Avedis Donabedian describió la calidad asistencial como «aquella clase de atención que se espera que pueda proporcionar al paciente el máximo y más completo bienestar, después de valorar el balance de pérdidas y ganancias de los resultados obtenidos»1.
Tomando como base esta definición podríamos operativizar el concepto de calidad en el contexto de la atención primaria de salud respondiendo a la siguiente pregunta: ¿Qué requisitos deben reunir los servicios proporcionados en los centros de atención primaria de salud para producir bienestar al usuario? Pero es también inevitable que nos planteemos: ¿quién debería responder a esta cuestión?
Durante los últimos años hemos presenciado un cambio en el abordaje de este tema. Tradicionalmente hemos sido los profesionales sanitarios los que hemos decidido, sobre la base de nuestra experiencia y conocimientos, qué es lo mejor para el paciente. Incluso todavía hoy día un gran número de profesionales considera que sólo con actuar de acuerdo con las normas y estándares cientificotécnicos de nuestra profesión se puede ofrecer un servicio de calidad en el sentido más amplio. No obstante, cada vez está más extendida la idea de que ésta sólo es una de las dimensiones de la calidad, evidentemente necesaria, pero no siempre suficiente, para satisfacer las necesidades sentidas y las expectativas de los pacientes.
Desde esta nueva perspectiva parece obvio que el usuario es el protagonista esencial para proporcionar información sobre los aspectos de la atención sanitaria que influyen en la maximización del beneficio que se debe obtener de la asistencia sanitaria y donde se incluye, desde luego, la satisfacción con la atención recibida. De hecho, diversos trabajos han puesto de manifiesto que los estudios basados en las opiniones de los profesionales tienen muchas limitaciones para averiguar qué aspectos de la atención sanitaria son más apreciados por los pacientes. Por ejemplo, en el estudio de Hernán et al los profesionales sanitarios hacen una descripción amplia, pero parcial, de los componentes de la calidad percibida por el usuario. La información proporcionada por el médico, un componente habitual y especialmente relevante de la calidad percibida por el usuario2, no se identifica como tal por los propios profesionales. Es más, en otro trabajo realizado en la misma línea se encontró que los profesionales de atención primaria identifican con mayor claridad que sus colegas hospitalarios las expectativas de sus pacientes, sobre todo aquellas que son más relevantes (continuidad en la asistencia con el mismo médico y resolución eficaz del motivo de consulta). Sin embargo, estos profesionales sanitarios perdían gran parte de su intuición en la identificación de otros aspectos sobre el trato y la atención individualizada, menos relevantes para el usuario pero que también influyen sobre su satisfacción3.
En consecuencia, parece que es esencial que el profesional sanitario conozca, entienda y asuma el punto de vista del usuario para poder incrementar la calidad de la asistencia sanitaria3. No es de extrañar, por ello, que hayan sido cada vez más frecuentes las experiencias destinadas a incorporar la perspectiva del usuario a la hora de definir y evaluar la calidad de la asistencia sanitaria2.
Con esta finalidad, algunos estudios se han limitado a la administración de un cuestionario de satisfacción en el marco de una investigación cuantitativa. No obstante, esta forma de proceder puede ser muy adecuada para determinar la importancia relativa de un conjunto predeterminado de posibles expectativas y necesidades, pero por sí sola resulta insuficiente para identificar el rango más amplio de dimensiones, componentes y factores que componen la realidad estudiada. Son, en este sentido, especialmente útiles los métodos de la investigación cualitativa, tal como se desprende del trabajo de Hernán et al. De esta forma se puede conocer el qué y el por qué de los fenómenos investigados4. Por otro lado, este tipo de estudios, aunque hoy día está siendo fomentado4 y ha demostrado ser de gran utilidad en el diseño de las encuestas de satisfacción en el ámbito de la atención primaria5, todavía han sido escasamente empleado en nuestro medio.
Son también destacables, en el ámbito de la atención primaria, dos experiencias con las que se ha intentado acercar la perspectiva del médico de familia al punto de vista del usuario. La primera, de carácter teórico, es un manual publicado por la Comisión de Calidad de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria en 1998 con el título Al otro lado... de la mesa. En él se desarrollan, tomando como base una serie de narraciones comentadas sobre diversas experiencias de los pacientes, las dimensiones de la calidad percibida del modelo SERVQUAL (capacidad de respuesta, fiabilidad, elementos tangibles, empatía y profesionalidad)6. La segunda, de carácter más práctico, se llevó a cabo en el contexto de un programa de doctorado. En esta ocasión los propios médicos acudían como pacientes a la consulta de su médico de cabecera. Posteriormente cumplimentaban una encuesta semiestructurada sobre la calidad de la atención y elaboraban un informe sobre los aspectos que podrían ser mejorados7.
En definitiva, y a modo de resumen, tal como señala Vázquez «un médico excelente es aquel que además de tener un gran «ojo clínico» tiene un gran «oído humano» con el que escucha las necesidades sentidas de sus pacientes para identificar en ellas sus necesidades reales de atención»8.
