Introducción
La evaluación de la calidad del servicio y la identificación de los factores críticos determinantes de la satisfacción del usuario son retos de las políticas de orientación hacia el cliente de los servicios de atención primaria de salud (APS)1,2. Los problemas inherentes a la identificación de los atributos de la calidad y la valoración de los servicios desde la perspectiva del usuario se han convertido en un tema de interés para los profesionales, los gestores, los políticos y también para los investigadores3. En la actualidad en el sector sanitario se están experimentando diversos enfoques metodológicos y modelos que explican la calidad del servicio desde la perspectiva del usuario4-6.
Varios autores7,8 han descubierto que para el usuario la calidad del servicio no son las acciones y las conductas por sí mismas, sino la manera subjetiva en que éste las percibe e interpreta. La complejidad de medir la calidad del servicio es evidente si tenemos en cuenta su intangibilidad, heterogeneidad y la imposibilidad de separar el momento de la producción y del consumo7-9.
Durante los últimos años han aparecido múltiples instrumentos a través de los cuales se intenta medir la satisfacción del paciente como factor fundamental que debe formar parte de los resultados de la asistencia sanitaria10,11. Ésta es una tarea que no está exenta de problemas, como por ejemplo la dificultad para diferenciar entre el proceso de cuidados (el servicio) y sus resultados12.
Tradicionalmente los estudios para medir la calidad percibida de un servicio se han llevado a cabo a partir del análisis del grado de satisfacción de los usuarios, evolucionando desde los cuestionarios más simples hasta estudios factoriales con una importante base estadística12-14. La metodología cualitativa busca una mayor profundización en el fenómeno y en la interpretación de la opinión sobre la calidad.
Entre los instrumentos utilizados en la última década para medir la calidad se encuentra el modelo SERVQUAL15, que se basa en una definición de la calidad como la diferencia que existe entre las expectativas y la percepción del usuario.
Una de las adaptaciones de este modelo al ámbito de la salud es SERCAL4,6, resultado de distintas investigaciones centradas en evaluar la opinión de los usuarios sobre la calidad de los servicios sanitarios y construido a partir de una metodología combinada cualitativa y cuantitativa. Los factores que se valoran de la calidad según SERCAL son el acceso, el confort, la personalización y la garantía que se ofrece al paciente, así como la fidelidad con el centro sanitario.
Es imprescindible partir de esta visión del paciente para conocer su opinión sobre el servicio, pero no parece posible mejorar la calidad de la atención sin la participación de los profesionales. Algunos autores8,16 consideran que la satisfacción del paciente se apoya en la satisfacción del profesional y en su concepción sobre la calidad del servicio como proveedor del mismo. Una organización no sólo ha de tener en cuenta el grado en el que los intereses de los usuarios han sido atendidos. Si desea mejorar debe también servir a los intereses de los profesionales17. Bajo esa perspectiva se podría definir la calidad en términos de las decisiones y conductas de los profesionales que se espera que rindan los mayores beneficios para los pacientes.
Por tanto, es de gran interés ver cómo los profesionales perciben los beneficios de la atención y qué acciones consideran que contribuyen a que los pacientes perciban mejor los servicios de APS. De esta manera, relacionar la visión de los usuarios y la perspectiva de los profesionales sobre la calidad puede ser crucial para diseñar los procesos de atención y mejorar sus resultados.
El objetivo del presente trabajo es conocer la opinión de los profesionales sobre la calidad de los servicios de APS. También se pretende confirmar en qué medida las dimensiones definidas en el modelo SERCAL aparecen en la información obtenida.
Métodos
Estudio transversal en el que se utiliza una metodología cualitativa que busca profundizar en la opinión de los profesionales de los centros de salud (CS).
El ámbito de estudio es el de los CS de la Bahía de Cádiz y La Janda.
La información se obtuvo por medio de la técnica de grupos focales (GF), que se fundamenta en la llamada teoría de la profundización18. Se desarrollaron reuniones con segmentos profesionales, seleccionados de forma intencional, según perfiles homogéneos. La selección de los participantes se realizó atendiendo a las funciones que éstos desempeñan en relación con el usuario en su CS, captando la opinión de todos los perfiles profesionales y la diversidad de perspectivas y visiones sobre la calidad percibida por los usuarios. Se realizaron cuatro grupos focales:
Grupo 1: médicos de familia y pediatras de todos los CS.
Grupo 2: personal del servicio de atención al usuario (SAU), formado por auxiliares de enfermería, celadores y auxiliares administrativos.
Grupo 3: trabajadores sociales.
Grupo 4: enfermeras.
Durante la reunión se desarrolló un guión fijado previamente según las dimensiones del modelo (tabla 1) dotado de la flexibilidad interna suficiente para explorar nuevos aspectos y dimensiones del asunto y respetando las opciones y los términos utilizados por los participantes.
Se buscó la relación entre el modelo y tres tipos de preguntas:
¿Cuál es la visión que tienen los profesionales sobre lo que el paciente percibe como calidad?; ¿cuál es la opinión de los profesionales sobre la calidad del servicio en cada uno de sus CS?, y ¿cuáles son los factores que los profesionales consideran más importantes para definir un servicio de calidad pensando en el usuario?
La información se analizó utilizando el programa N-Vivo19, asistente para el análisis de datos cualitativos. Este programa reúne las características y las aplicaciones necesarias para facilitar y sistematizar el análisis de textos, porque se puede aplicar inicialmente para identificar las categorías discursivas en los datos y, posteriormente, para explorar las combinaciones existentes entre ellas, por medio de nodos se facilita la identificación de los elementos textuales redundantes.
La verificación de la redundancia y la obtención de saturación se garantizó por medio del análisis cruzado de la información por más de un investigador. También se contrastó la información por medio de la selección de elementos redundantes intra e intergrupos.
Resultados
Sobre la accesibilidad del servicio (tabla 2)
El acceso al servicio es una de las dimensiones que los profesionales consultados consideran más importantes para ofrecer un servicio de calidad y sobre las que el acuerdo acerca de su influencia en la percepción del usuario es más notable.
Según los profesionales, los usuarios valoran positivamente la rapidez para acceder al sistema, que se identifica como una característica de la calidad del servicio y que conforma una buena imagen del centro.
Además, los profesionales consideran que existe una percepción diferente de los tiempos de espera según: a) que el CS esté ubicado en una zona rural o en una zona urbana; b) el motivo por el que se acude al CS, y c) el ámbito asistencial implicado en el acto sanitario. Entienden que
la valoración de la accesibilidad está relacionada con la concepción que tiene el usuario sobre las funciones que realizan ciertos profesionales (personal de atención al usuario) y las consideran una traba y un freno a su interés principal como paciente, que es ver a su médico.
Los profesionales también identifican que el acceso telefónico genera quejas y valoraciones negativas por parte de los usuarios, que son identificadas por los profesionales del SAU como una fuente de tensión y problemas que llegan a afectar a sus condiciones de trabajo, además de ser motivo de enfrentamientos con los usuarios.
Respecto a los asuntos de trámites, los profesionales consultados se refieren a la desorientación y falta de coordinación: «ir de un sitio a otro» o que «le hagan dar vueltas».
La agilidad y la rapidez de los trámites y papeleos es uno de los aspectos en los que los profesionales identifican que se debe mejorar; relacionan el exceso de burocracia con la falta de coordinación entre los profesionales y los servicios. También opinan que la falta de formación de los profesionales, sobre todo en el uso de nuevas tecnologías, repercute en el incremento de los trámites y, en muchas ocasiones, «taponan» el sistema.
La espera para ser atendido, tanto para conseguir cita previa, como las colas en el CS, el tiempo en la sala de espera o las demoras en atender el teléfono proporcionan percepciones negativas respecto a la calidad del servicio ofrecido.
Por otro lado, cuando el usuario se encuentra con cualidades como la iniciativa, la responsabilidad y el interés del profesional con respecto al problema que le afecta, la percepción de calidad se incrementa.
Sobre el confort del servicio (tabla 3)
Esta dimensión se encuentra estrechamente relacionada con la accesibilidad del centro. En opinión de los profesionales, el aspecto exterior e interior de los centros y la accesibilidad conforman la primera imagen que el usuario tiene del CS y son esenciales para crear satisfacción y la imagen de calidad del CS.
Éstos opinan que las condiciones físicas y el confort son relevantes para los usuarios, ya que valoran tanto positiva como negativamente, según el caso, el entorno físico que rodea a la atención. Los cambios que se producen en este sentido son manifiestamente agradecidos por los pacientes.
La comodidad de las instalaciones que afecta a las condiciones de trabajo y a la atención al usuario.
Sobre la personalización del servicio (tabla 4)
Con relación a la amabilidad, encontramos las mayores discrepancias entre los grupos. Es identificado en todos los grupos como integrante de la opinión del usuario sobre la calidad, pero interpretamos que la relevancia que se le adjudica difiere en función de la categoría profesional.
Los profesionales coinciden en que los avances conseguidos en este campo en los últimos tiempos son esenciales a la hora de ofrecer un servicio de calidad. Pero los médicos consultados mantienen que lo fundamental para el usuario es la solución a su problema. Según estos profesionales la calidad técnica es lo primordial en el servicio.
En los grupos de enfermeras y trabajadores sociales se destaca que la personalización es un componente central para la calidad. En este último grupo se pone énfasis en la importancia que otorga el usuario al trato que recibe del médico: «realmente lo que más se valora es la atención médica». La figura del médico ejerce el papel de agente principal de la calidad y tanto la calidad técnica como el trato son relevantes para los usuarios, y consideran que los aspectos relacionados con el trato al usuario mejorarían con estrategias de formación y la adaptación de las nuevas tecnologías.
Los profesionales identifican como «clientes» no sólo a los usuarios que llegan con un problema de salud, sino también a los acompañantes y a aquellos que son usuarios habituales, cuya principal razón de uso del centro es «pasar el rato». Opinan que lo más relevante para estos pacientes será encontrar un ambiente amable y educado por su parte.
Sobre la garantía de los servicios (tabla 5)
En cuanto a la coordinación entre profesionales y servicios, los profesionales expresan que se trata de una dimensión vinculada a otras. La falta de coordinación es en parte responsable de las esperas y el exceso de papeleo, e influye de forma negativa en el trato.
La competencia profesional es un factor secundario a la hora de evaluar la calidad del servicio por el usuario. La capacidad cientificotécnica se da por supuesta en el caso de los médicos: la competencia del médico está garantizada; el objetivo del usuario es que le resuelvan el problema. Por otro lado, los grupos de enfermeras y SAU consideran que su competencia está infravalorada por los usuarios, e incluso por otras categorías profesionales.
También la confianza que deposita el usuario en el profesional es considerada como un factor relevante de la calidad. Para los médicos es el aspecto más determinante de la percepción de la calidad y lo comparan con el resto de las categorías.
Los trabajadores sociales opinan que la calidad que ofrece el centro y los esfuerzos por alcanzarla son percibidos por el usuario, y esto provoca, por un lado, un sentimiento de confianza y seguridad que no encuentra en otros ámbitos sanitarios y, por otro, el aumento de su grado de exigencia, por lo que eleva las expectativas respecto al servicio.
Las opiniones acerca del uso de la tecnología se relacionan con la influencia negativa que ésta ejerce en otros aspectos que intervienen en la calidad del servicio. En muchas ocasiones suponen más trastornos para el usuario debido a la falta de formación para su utilización por parte de los profesionales o a la escasa complementariedad con métodos anteriores. Nos encontramos con opiniones (trabajadores sociales) que ponen el acento en la escasa formación de los profesionales para su uso, sobre todo en el caso de la informática.
En el grupo de médicos detectan el origen de estas deficiencias en la necesidad de formación de los profesionales del SAU y consideran que el paciente no pone en duda la competencia del médico.
En el caso de los profesionales del SAU destacan los problemas de coordinación entre su servicio y el médico. Se refieren a la función de filtro que realizan entre el paciente y la consulta. Manifiestan que, a pesar de considerar que son los que tienen un mayor conocimiento sobre la atención al usuario, sus opiniones no son tenidas en cuenta.
Las expresiones recogidas en el grupo de enfermeras sostienen que la competencia técnica de los profesionales que trabajan en los CS es, en su opinión, menos apreciada por los profesionales de otros servicios, como los hospitalarios. Éstas manifiestan que existe una visión general acerca de su competencia profesional definida por la escasa cualificación y una indeterminación de sus funciones. Expresan que esta concepción es debida a que «hacen de todo» y no se saben «vender» como profesionales. Creen que debe haber algún modo de identificarse como enfermeras, de forma que se las distinga del resto de los profesionales, crear un espacio profesional hasta ahora difuso.
Sobre la fidelidad con el servicio recibido (tabla 6)
Con relación a este componente los consultados expresan que sí recomendarían los servicios que ofrece su CS a un familiar o a un amigo. Pero en el caso de que pudieran elegir al profesional que les atendiese, por su amabilidad, su capacidad técnica o su capacidad de escucha, lo que da lugar a que el usuario deposite su confianza en él. Esto pone de manifiesto que lo determinante en la percepción del usuario respecto al servicio que recibe es la actitud y las características del profesional.
Discusión
El GF ayuda a recoger la información de forma extensa y en profundidad. Las limitaciones de esta técnica se corresponden con las de cualquier técnica cualitativa: se utilizan preguntas abiertas aplicables a interpretación o profundización en el cómo y el por qué de los fenómenos. El interés no es la medición20.
En nuestro caso la segmentación empleada genera suficiente redundancia en los datos y permite alcanzar el grado de saturación necesario para emitir los resultados que se ofrecen como opinión del colectivo de profesionales de APS del ámbito. La información obtenida de cada perfil de participantes no es suficiente para generar resultados por estamentos, ya que se dispone de un grupo por cada segmento profesional, lo que sugiere que otros estudios podrían generar esos resultados a partir del incremento de los grupos según el estamento.
La utilización de un programa asistente como N-Vivo para el análisis de datos cualitativos permitió reducir y hacer más accesible la información disponible, relacionando y agrupando categorías. No obstante, como apuntan otros autores19,21, el uso de estos programas ayuda en las tareas más laboriosas del análisis y tienen muchos beneficios potenciales, aunque es aconsejable alguna cautela en su utilización, ya que en muchos casos se produce un aumento del «poder» de la representatividad, confiriéndoles cierto carácter cuantitativo y de esta manera se alejan de los fundamentos mismos que sustentan una metodología cualitativa21.
Como demuestran diferentes estudios, existen diversos métodos para conocer la opinión de los usuarios, y desde cada uno de ellos se puede recoger información susceptible de ser comparada y contrastada22,23. Posteriores estudios similares a éste podrían verificar cuáles son los factores que más contribuyen a la calidad de los servicios ofertados en APS, desde la perspectiva de profesionales y usuarios, utilizando métodos capaces de comparararlas24 para reforzar la información obtenida a través de los grupos focales.
Cabe destacar que, según los profesionales consultados (especialmente los médicos), la competencia técnica de los profesionales es considerada por parte del usuario como supuesta o sobreentendida y, por tanto, está garantizada; por ello, aparece en el discurso de forma implícita y adquieren mayor importancia, al menos de forma explícita, otros factores como el acceso a los servicios, el trato que recibe el usuario, el entorno y la confianza depositada en los profesionales.
Asimismo, se considera que la espera y las dificultades en el acceso por parte de los usuarios son justificadas por un exceso de demanda asistencial, que a su vez influye negativamente en el trato al paciente. Uno de los aspectos que no aparece en la información recogida es el tamaño de la institución y la demanda que soporta, que puede ser determinante en la satisfacción de los usuarios23. Sin duda, es un elemento influyente en la valoración de la calidad, pero el propio diseño de la investigación no nos permite obtener información más extensa sobre ello.
Señalamos la opinión que el grupo del SAU mantiene acerca de que muchos de los problemas que afectan a los usuarios y a su propio trabajo son causados por la falta de medios y escasa capacidad de decisión que tienen en primera línea de atención para intervenir en temas que repercuten en su trabajo. A pesar de ser los más expuestos, desde su punto de vista, para tomar medidas que reviertan en la satisfacción del usuario, no intervienen en la toma de decisiones, que se produce en escalas superiores del organigrama. Esto pone de manifiesto cómo el clima y la satisfacción laboral de los profesionales ejercen un efecto sobre la valoración de la calidad que hacen del servicio que ofrecen a los usuarios25-27.
Parece existir cierta relación entre las dimensiones que constituyen la visión del usuario respecto al servicio ofrecido por el CS. Por ejemplo, dimensiones como confianza, competencia y amabilidad son apreciadas con relaciones entre sí por las enfermeras consultadas.
También entre los trabajadores sociales se hace especial hincapié en las diferencias jerárquicas que percibe el usuario entre ámbitos asistenciales y entre profesionales, lo que sugiere que el CS es concebido como un sistema cerrado, alejado del resto de ámbitos. Se trata de un sistema más cercano al usuario, el primer nivel en una escala jerárquica en la que el usuario mantiene relaciones de igual a igual. Según estas opiniones, esta jerarquía también es percibida por el usuario entre los profesionales del centro, y el médico se sitúa en lo más alto de la pirámide28.
Como ya se ha observado en otros trabajos, la consecuencia de una mala experiencia con el servicio provoca en el usuario la eliminación de cualquier percepción positiva que haya tenido anteriormente. Una experiencia negativa, en opinión de los profesionales, afectará a la percepción global del servicio1,3.
La información obtenida confirma que la percepción de la calidad está compuesta por múltiples factores, y hemos encontrado que todas las dimensiones del modelo SERCAL han sido identificadas por los profesionales, lo que pone de manifiesto la utilidad de manejar modelos de calidad validados desde la opinión del usuario y contrastarla con la del profesional29-31.
Conviene considerar que en el discurso no han aparecido, al menos explícitamente, temas como el uso de la tecnología sanitaria y la información que ofrece el médico, que forman parte del modelo teórico, para lo que será necesario realizar investigaciones explicativas posteriores.
Para ulteriores estudios con la aplicación de esta metodología nos parece interesante recomendar que se tenga en cuenta las características concretas de los CS, a diferencia de otros servicios, como por ejemplo los hospitales32; la diversidad de usuarios, y las distintas expectativas creadas por cada uno de ellos, dependiendo de la zona en la que se encuentre el CS y de las variables sociodemográficas21. Todos ellos son elementos que, en opinión de los profesionales, tienen una incidencia importante en la calidad percibida por el usuario.
Por último, conviene destacar que, según los profesionales (especialmente los médicos), lo verdaderamente esencial para el usuario es que le resuelvan el problema que le ha hecho acudir al centro (según ellos, problemas de salud física): el objetivo del usuario es que le resuelvan el problema en el menor tiempo posible. De esta forma, la satisfacción del usuario estará definida exclusivamente por la solución del problema. Si bien otros elementos, como el trato, la espera o el confort ayudará a conservar una buena percepción de los servicios que ofrece el centro. Por tanto, la solución del problema debe incorporarse como componente de la calidad; así, la predisposición o la implicación del profesional para resolver el problema lo más rápidamente posible influyen en que el usuario eleve su grado de satisfacción. No obstante, cabría destacar que los resultados obtenidos nos sugieren que es necesario seguir investigando para analizar si lo que los profesionales perciben como el problema real del usuario y su resolución concuerdan con el problema, tal y como lo percibe el paciente, y la solución que éste recibe del CS, ya que los mismos profesionales coinciden en afirmar que existe una excesiva rigidez e inadecuación de la organización a las preferencias del usuario.
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro agradecimiento al personal de los centros de salud de la Bahía de Cádiz y La Janda por su colaboración y participación en este estudio. También agradecemos la aportación, a lo largo de las distintas fases de esta investigación, de Juan Manuel Jiménez Martín, técnico de proyectos de la Escuela Andaluza de Salud Pública.
Esta investigación forma parte del estudio financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria n.º 210559900.
Correspondencia: Mariano Hernán García. Escuela Andaluza de Salud Pública. Campus Universitario de la Cartuja. Apdo. de Correos 2070. 18080 Granada. España. Correo electrónico: mhernan@easp.es
Manuscrito aceptado para su publicación el 27-II-2002.
