Las bases de datos sistemáticas contienen una valiosa información para conocer la utilización de los servicios, la variabilidad de la práctica clínica y los procesos asistenciales, o para evaluar los impactos de las reformas sanitarias1. La progresiva generalización del uso de la tarjeta sanitaria en nuestro país ha supuesto un impulso considerable en la investigación sobre este campo. La creciente informatización de los servicios sanitarios también favorecerá que se popularicen este tipo de estudios. El artículo de Alberdi et al2 es un claro ejemplo de investigación centrada en bases de datos sistemáticas. Vincula información proveniente de diferentes fuentes. Utiliza el censo de la tarjeta sanitaria, pero únicamente con este registro no consigue información suficiente para relacionar las características sociodemográficas y de salud de cada paciente con la utilización de servicios que realiza. Sorprende que las propias instituciones sanitarias tengan tantas dificultades para integrar datos de sus propios registros, en especial cuando hace tanto tiempo que en el ámbito autonómico hay un identificador único para cada ciudadano. El número de la tarjeta sanitaria se utiliza en cada uno de los actos que se producen en el proceso asistencial: concertar una cita en el centro de atención primaria, registrar los datos clínicos en la historia clínica informatizada, retirar cada uno de los medicamentos de la farmacia, realizar pruebas diagnósticas, ingresar en el hospital y salir con un informe de alta. No debe ser tan difícil disponer de esta información agregada en el ciudadano para utilizarla en la evaluación de servicios y la planificación sanitaria, además de la atención clínica individual.
Es interesante que los autores hallen un patrón territorial en la utilización de servicios2. Como señalan, algunas características demográficas, socioeconómicas y de salud de la población explican parcialmente esta asociación. Sin embargo, es posible que otros factores no analizados en el trabajo también tengan una influencia decisiva. En un país como el nuestro, donde los pacientes están cautivos dentro de un sistema sanitario sectorizado, me temo que gran parte de este factor geográfico también se encuentre determinado por la propia oferta de servicios. Aspectos como la accesibilidad geográfica, horaria y cultural a los centros especializados, la propia variabilidad de la práctica clínica, o los diferentes protocolos de derivación acordados con los médicos de familia podrían ayudar a explicar esta observación. Los autores no pueden afirmar con contundencia que en su territorio la oferta de servicios no explique la utilización cuando no han considerado muchas de las variables que la caracterizan.
También es importante que comprendamos las limitaciones de los análisis de la derivación a la atención especializada basados en una perspectiva exclusivamente cuantitativa. Tendemos a considerar que una mayor derivación se asocia con una escasa capacidad de contención de atención primaria y, en consecuencia, con una peor calidad clínica del médico de familia. Pero esta interpretación simplista es muchas veces equivocada.
Un análisis comparativo de las derivaciones en el ámbito especializado del Reino Unido frente a los de cinco planes de salud de Estados Unidos muestra que, ante igual carga de enfermedades, los médicos de familia británicos derivan al 13,9% de los pacientes, frente al 30-36,8% de los americanos3. Es fácil pensar que las diferencias en los modelos sanitarios, legales y culturales de ambos países explican la variación. Pero no podemos concluir que los médicos británicos sean más resolutivos y, en consecuencia, más eficientes que los de los planes de salud norteamericanos. Un análisis más minucioso mostró que el modelo del plan de salud de la organización sin ánimo de lucro californiana Kaiser Permanente era mucho más eficiente que el del servicio nacional de salud británico. Efectivamente, había una mayor participación de la atención especializada, pero los procesos asistenciales eran más resolutivos. El secreto del éxito de los californianos consistía en que contaban con un sistema más integrado, unos hospitales mejor gestionados, trabajaban en un entorno de competencia y habían invertido más en tecnología de la información4.
El análisis de las bases de datos sistemáticas es una fuente interesante de investigación que nos permitirá conocer mejor las necesidades de nuestros pacientes y la forma de abordarlos. La información que nos facilita puede tener una utilidad práctica inmediata en la mejora de nuestros procesos asistenciales.
