Sres. Directores: Hemos leído atentamente el trabajo de X. Pintó Sala sobre estatinas1, en el que se revisan factores que condicionan la efectividad e indicaciones de las mismas. Sin menoscabo de la valoración muy positiva que nos merece, por su claridad y rigor, nos parece conveniente aportar algunas consideraciones en relación con un factor que condiciona (o debería condicionar) la indicación de estatinas, y que no ha sido abordado: nos referimos a la opinión del paciente.
John-Arne Skolbekken, en su artículo «Communicating the risk reduction achieved by cholesterol reducing drugs», aborda la cuestión de cómo presentar a los pacientes el impacto del tratamiento, con el fin de que puedan participar en la decisión de iniciar o no el mismo, e ilustra la importancia de los conceptos de riesgo relativo, riesgo absoluto y NNT para ello2.
Los resultados en cuanto a la eficacia de estatinas generalmente han sido presentados en términos de reducción de riesgo relativo, que indica en qué medida un determinado tratamiento repercute en una población diana comparada con una población control. Por ejemplo, en el estudio de prevención secundaria 4S la simvastatina disminuyó en un 42% la mortalidad coronaria3. O en el estudio WOSCOPS de prevención primaria, la pravastatina produjo una reducción del riesgo coronario (muerte de causa coronaria o infarto de miocardio no fatal) del 31%4.
Sin embargo, la cuestión que se plantea el paciente individual es: ¿en qué medida voy a reducir mis posibilidades de presentar un episodio cardiovascular tomando estatinas? Así, el impacto del tratamiento sólo puede ser apreciado si se revisa en términos de reducción del riesgo absoluto, que tiene en cuenta la prevalencia del problema en la población a la que pertenece.
Por ejemplo, una forma de presentar los resultados del estudio 4S, en términos de reducción de riesgo absoluto, sería: los pacientes que han tenido angina o infarto de miocardio pueden mejorar su probabilidad de no fallecer por problemas coronarios de un 91,5% a un 95% tomando simvastatina. Y los del WOSCOPS: la gente con colesterol elevado, sin enfermedad coronaria previa, mejora su probabilidad de no fallecer por problemas coronarios de un 98,3% a un 98,8% tomando pravastatina.
Este enfoque, como puede verse, da una impresión mucho menos favorable, menos espectacular, que si se presentan los resultados en términos de reducción del riesgo relativo. Pero además hay que contar con una considerable incertidumbre a la hora de saber qué individuos concretos se benefician del tratamiento con estatinas. Esta incertidumbre se puede cuantificar mediante el concepto de número de pacientes necesarios a tratar (NNT).
El NNT para prevenir un episodio cardiovascular (muerte coronaria o infarto no fatal) tras 5 años de tratamiento es de 10 (con infarto previo) y 16 (con angina previa) en caso del estudio 4S5. Si tomamos los datos del WOSCOPS, habría que tener en cuenta que 42 varones sin cardiopatía previa tuvieron que tomar comprimidos durante 5 años para que uno de ellos se salvara de morir de enfermedad coronaria (NNT, 42). Y actualmente no se puede conocer cuál de esos 42 será el que se beneficia del tratamiento.
Por tanto, para informar al paciente sería necesario referirse a datos de estos estudios expresados en términos de riesgo absoluto, más acorde con su perspectiva. Por ejemplo: «Si 100 personas que ya han tenido un infarto como usted no reciben tratamiento para el colesterol durante 5 años, 92 vivirán y 8 morirán. Pero si 100 personas como usted toman cierto medicamento cada día durante 5 años, la situación cambiaría de la siguiente manera: 95 vivirán y 5 morirán.»
Por otro lado, la aplicación de los resultados del WOSCOPS en España debe realizarse con cautela, pues la prevalencia de mortalidad coronaria en Escocia, donde se ha realizado, es mayor: un 1,6% frente al 0,4% en España. Por tanto, la prevención primaria con estatinas requeriría un mayor número de pacientes a tratar para conseguir evitar que uno falleciera de infarto de miocardio: la estimación del NNT para prevención primaria de infarto en España sería de 161 pacientes tratados durante 5 años para prevenir una muerte cardiovascular1, sin poder definir cuál de esos 161 se beneficiaría del tratamiento6.
En España, la extrapolación de los resultados del estudio WOSCOPS, en términos de reducción del riesgo absoluto de muerte coronaria en pacientes con colesterol elevado, sin enfermedad coronaria previa, se plantearía de la siguiente manera: mejoran su probabilidad de no fallecer por problemas coronarios de un 99,60% a un 99,68% tomando pravastatina.
En conclusión: aun sabiendo que las estatinas funcionan bien, tanto para la prevención primaria como secundaria (la reducción de riesgos relativos así lo demuestra), la percepción del impacto en la salud de cada paciente que sigue el tratamiento mejora si se valoran los resultados en términos de reducción de riesgo absoluto.
El médico, cuyo interés lógico es salvar el mayor número de vidas a un coste asumible por la sociedad, debería contar con la opinión del paciente individual, que hace un considerable esfuerzo: tomar un medicamento costoso no exento de riesgos durante años, además de las medidas higienicodietéticas correspondientes, especialmente en los casos de prevención primaria, en los que la relación coste-beneficio para el paciente individual puede parecer poco relevante.
