Hace tan sólo unos años que los médicos de atención primaria hemos empezado a monitorizar la excreción urinaria de albúmina (EUA) o más comúnmente denominada microalbuminuria, por sus conocidas implicaciones pronósticas en el paciente que la presenta.
En condiciones normales el paso de proteínas a través del glómerulo renal es despreciable (<30 mg en 24 horas) mientras que su presencia en la orina nos indicará, en la mayoría de los casos, una lesión renal. Parece lógico pensar que la cantidad de proteína que detectemos estará en relación directa con el grado de deterioro glomerular. En las fases iniciales de la nefropatía la primera proteína que traspasa la membrana glomerular y que se detecta en la orina es la albúmina y por esta razón hablamos de «fase de albuminuria» o, incorrectamente, «microalbuminuria» (entre 30 y 300 mg en 24 horas), mientras que en fases más avanzadas además de la albúmina (>300 mg en 24 horas) se detectan en la orina otras proteínas distintas. Hablamos entonces de la «fase de proteinuria».
En la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 la EUA representa un estadio precoz del deterioro renal propio de la enfermedad y se relaciona con una mayor morbimortalidad por enfermedad cardiovascular1. La causa de ello, según los últimos estudios, parece residir en toda una serie de alteraciones que se han detectado en los diabéticos con microalbuminuria (elevación de la tensión arterial, alteración del perfil lipídico y disminución de la sensibilidad a la insulina).
La prevalencia oscila entre el 10 y el 30% según las series.
En la hipertensión arterial la presencia de albúmina en la orina (alrededor del 5-10% de los pacientes) se correlaciona, también, con cifras más elevadas de tensión arterial y con la presencia de una hipertrofia ventricular izquierda2.
En la población general de edad avanzada también se ha correlacionado la EUA con un mayor riesgo de mortalidad3.
Los primeros análisis de laboratorio encaminados a la determinación de la EUA empezaron a realizarse mediante la técnica de radioinmunoanálisis en la década de los años sesenta pero tenían el inconveniente del manejo de material radiactivo y la corta vida del agente marcador, por lo que únicamente podía realizarse en un medio hospitalario. Hasta que no se encontró un método de detección de bajo coste y fácil realización, como son los métodos de inmunoanálisis no isotópicos a finales de la década de los ochenta, la determinación de la EUA no empezó a generalizarse entre los laboratorios de atención primaria.
Causas de error de los métodos de detección
La determinación de la EUA en muestras recogidas en el tiempo (24 horas o durante la noche) son los patrones estándar para el diagnóstico, pero al resultar incómodas para el paciente y, por consiguiente, sujetas a una mayor probabilidad de recogida incorrecta no las hacen adecuadas como método de «cribado». Un estudio4 que analizó el grado de error en la recogida de la muestra de orina de 24 horas lo cifró en un 40%.
Si queremos evitar este problema será más fácil para el paciente la recogida de la muestra de orina al azar (en el momento de acudir a la consulta), sin embargo este método presenta el inconveniente de que la EUA durante el día es superior, hasta un 25%, a la de la noche5 y puede verse alterada por el ejercicio físico previo a la recogida de la muestra6.
Por todo ello, el método de elección consensuado para el cribado de la EUA es la determinación de la concentración de albúmina en la orina de la primera micción matinal. Es más cómoda para el paciente y no está influida por el ejercicio físico (tabla 1). La sensibilidad se sitúa alrededor del 80% y la especificidad entre el 80 y el 90%.
Algunos autores7 preconizan, por la facilidad en su determinación, el cociente entre la concentración de albúmina y de creatinina en orina, situando el límite entre la normalidad y la nefropatía en 30 mg/g.
El cribado de la EUA debería realizarse anualmente a todos los pacientes diabéticos y bianualmente a los hipertensos.
Como consecuencia de la elevada variabilidad de la EUA intraindividual e interdiaria (hasta el 40%), se recomienda para el diagnóstico, en el caso de encontrarnos con una determinación positiva de microalbuminuria en el cribado, la determinación de la EUA en orina de 24 horas en tres muestras de orina en el plazo de 3-6 meses. La confirmación de una EUA elevada en dos de las tres muestras de orina nos asegura el diagnóstico de lesión renal en fase inicial o como decíamos en «fase de microalbuminuria».
Causas de error por el manejo de la muestra
Existen pocos indicios de que el transporte y la preparación de la muestra, así como la conversación en nevera previamente a la determinación de la EUA en el laboratorio, alteren los niveles de ésta8 y por consiguiente no constituyen un motivo de error en la determinación de la EUA.
Causas de error por otras enfermedades
Aunque la presencia de microalbuminuria en el paciente afectado de diabetes mellitus o hipertensión arterial nos sugiere la existencia de una lesión renal por una o ambas enfermedades, debemos tener en cuenta otras enfermedades que conllevan una EUA sin que sea debido a una lesión renal causada por la diabetes o la hipertensión arterial propiamente (tabla 2). Esto reviste especial relevancia en el caso de la diabetes mellitus tipo 2, pues se ha cifrado en un 30% aproximadamente los pacientes que presentan una EUA por alguna otra causa distinta a la diabetes (5% en el caso de la de tipo 1).
La constatación de alteraciones en el sedimento de orina que nos sugieran la presencia de una enfermedad genitourinaria nos debe alertar de una EUA falsamente elevada y deberemos repetir la determinación de microalbuminuria cuando dicha enfermedad haya sido resuelta.
En segundo lugar, la presencia de fiebre o la realización de un ejercicio físico intenso previo a la recogida de la muestra, como ya hemos mencionado, se asocian a una elevación de la EUA. Para evitarlo es preferible realizar la recogida de la muestra con la primera micción de la mañana y en ausencia de cualquier enfermedad aguda, sobre todo si se asocia a un estado febril.
Por otro lado, cualquier situación de descompensación de la propia diabetes mellitus o de la hipertensión arterial, así como la presencia de una insuficiencia cardíaca congestiva descompensada puede ocasionar una elevación de la EUA.
Finalmente, debemos recordar que el paciente puede presentar, además de la diabetes mellitus, otra nefropatía distinta a la diabética que también se manifiesta con una EUA. La presencia de otras alteraciones en el sedimento (hematuria, leucocituria, cilindros, etc.), la ausencia de retinopatía simultánea o una evolución rápidamente progresiva de la microalbuminuria debe hacernos pensar en otra causa de EUA distinta a la diabetes mellitus y en consecuencia referir al paciente al nefrólogo de referencia para su estudio.
Vemos pues que, si bien la determinación de la microalbuminuria en la actualidad es de fácil acceso para los profesionales de atención primaria y de gran utilidad como marcador de riesgo en población diabética e hipertensa, debemos ser cautos ante su detección y tener presente toda una serie de factores que pueden ocasionar una determinación falsamente positiva con las consecuencias que ello pudiera acarrear a nuestros pacientes.
