Objetivo. Determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de 2 métodos de laboratorio utilizados en el diagnóstico de la vaginosis bacteriana; la tinción de Gram y cultivo de Gardnerella vaginalis, comparándolos con los signos clínicos de la descarga vaginal: secreción homogénea, pH>4,7, prueba de aminas positiva y presencia de células clave.
Diseño. Estudio prospectivo, comparativo y transversal.
Emplazamiento. Este trabajo se realizó en el Centro de Salud «Dr. José Castro Villagrana» SSA, en Tlalpan, México DF, de enero de 1992 a julio de 1996.
Pacientes. Se estudiaron 3.142 mujeres de 16-55 años con diagnóstico de cervicovaginitis, sin tratamientos previos y con historia de vida sexual activa.
Resultados. Se obtuvieron 1.041 mujeres con vaginosis bacteriana diagnosticada por criterios clínicos (33,1%). No se encontraron diferencias estadísticas entre el cultivo y la tinción de Gram ante la presencia o no de vaginosis bacteriana diagnosticada por criterios clínicos (p=0,33). El mejor predictor de la vaginosis bacteriana resultó ser las células clave.
Conclusiones. Las diferencias entre ambos métodos analizados son mínimas y sin valor estadístico, por lo que se propone a la tinción de Gram como método diagnóstico de la vaginosis bacteriana basándose en factores como rapidez, reproducibilidad y bajo coste.
Introducción
Al síndrome de la vaginosis bacteriana (VB) se le reconoce como la causa principal del flujo vaginal que se presenta en mujeres que acuden a consulta ginecológica, en las unidades de atención primaria de salud1. El diagnóstico de la VB se basa en 3 o más de los siguientes signos clínicos de la descarga vaginal: una secreción homogénea y delgada; pH>4,7; olor a amina (marisco descompuesto) a la adición de KOH al 10%, y presencia de células clave (células del epitelio vaginal recubiertas por bacterias)2-4. Alternativamente, algunos laboratorios incluyen el uso de la tinción de Gram5, la cromatografía de gas líquido6 y/o el cultivo en Agar HBT7 para el aislamiento de Gardnerella vaginalis.
La VB es una condición polimicrobiana en la cual hay una alteración del pH vaginal y en la concentración de lactobacilos catalasa positivos, asociada a un incremento en la concentración de otros microorganismos dentro de los que sobresalen: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp., especies de bacteroides y lactobacilos catalasa negativa8,9. El factor que desencadena el cambio en la flora vaginal se desconoce, pero pueden incluirse factores hormonales, así como factores exógenos relacionados con la actividad sexual10.
La importancia de contar con un método de laboratorio sencillo, barato y reproducible que diagnostique la VB se ha incrementado, no sólo por la elevada frecuencia señalada en diversos estudios, sino también porque se ha asociado a los microorganismos causantes de VB con infección amniótica11, corioamnionitis histológica12, endometritis poscesárea13, infección de vías urinarias14 y prematurez15.
En el presente estudio, determinamos la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de 2 métodos de laboratorio utilizados de rutina para la identificación de la VB: la tinción de Gram y el cultivo de Gardnerella vaginalis, comparándolos con los signos clínicos asociados al diagnóstico de VB
Material y métodos
Población. El trabajo se realizó en el Centro de Salud «Dr. José Castro Villagrana» (Tlalpan, México DF). Durante el plazo comprendido entre enero de 1992 y julio de 1996, 3.142 mujeres de 16-55 años de edad que acudieron a consulta ginecológica fueron incluidas en el estudio. Ninguna de ellas había recibido tratamiento con algún antimicrobiano previo a la investigación, ninguna se encontraba menstruando y todas refirieron historia de vida sexual activa, además de haber presentado un cuadro clínico de vaginitis previamente diagnosticado por el médico familiar. Se excluyeron aquellas mujeres a las que se les aisló Candida albicans o Trichomonas vaginalis.
Obtención de la muestra. La secreción se tomó con 3 hisopos de algodón estériles, en cérvix y fondo de saco anterior y posterior de vagina. Con el primero de los hisopos se hizo un frotis para tinción de Gram cuya lectura fue realizada durante todo el estudio por un químico experimentado, el cual desconocía los signos clínicos de cada paciente. El diagnóstico de VB por tinción de Gram se basó en el criterio de Nugent5, el cual contempla 3 morfotipos para crear una puntuación de 0 a 10. Morfotipos: a) bacilos largos grampositivos (Lactobacillus, marcados de 4 a 0); b) bacilos gramnegativos o gramvariables (Bacteroides o Gardnerella, marcados de 0 a 4), y c) bacilos curvos gramnegativos a gramvariables (Mobiluncus spp., marcados de 0 a 2). El sistema de anotación (de 0 a 10) se basó en la suma de las puntuaciones de los 3 morfotipos, a + b + c.
El criterio para considerar la presencia de VB fue una suma igual o mayor a 7, y una suma de 0-6 se definió como negativa a VB.
El segundo hisopo se colocó en solución salina estéril al 0,85% para la observación en fresco de Trichomonas, levaduras, leucocitos y células clave, y el tercer hisopo se colocó en un tubo con medio de transporte de Stuart (Merck), el cual sirvió para inocular el medio de HBT7.
El pH se tomó directamente de la secreción en el espejo vaginal con tiras reactivas acilit pH 0-6 (Merck). La presencia de aminas se puso de manifiesto con KOH al 10%, al agregarlo directamente a la secreción en el espejo; esta prueba fue positiva al apreciarse un olor a marisco descompuesto.
Estudio microbiológico. Las muestras para el aislamiento de Gardnerella vaginalis fueron inoculadas en Agar HBT7 e incubadas a 37 ºC en atmósfera de CO2 al 5%, observándose a las 24, 48 y 72 horas. Las colonias fueron pequeñas y presentaron una clara zona de betahemólisis en medios de cultivo con sangre humana. La identificación bioquímica se hizo utilizando las pruebas de oxidasa, catalasa, fermentación de glucosa, maltosa, rafinosa e inositol, así como la hidrólisis del almidón16.
Análisis estadístico. Para identificar si se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre el cultivo y la tinción de Gram ante la presencia o no de VB se utilizó la prueba de ji-cuadrado. Para analizar cuál de los 4 criterios utilizados para el diagnóstico de VB resulta el mejor predictor que se asocia mayormente a la VB, se determinó el coeficiente de contingencia para cada uno, además de los valores de probabilidad de ji-cuadrado.
Resultados
La VB se diagnosticó al observar al menos 3 de los 4 criterios clínicos antes mencionados en 1.041 (33,1%) de las 3.142 mujeres incluidas en el estudio. Se diagnosticó por tinción de Gram el 35% de los casos y por cultivo de Gardnerella vaginalis el 33,8%. La frecuencia de cada signo clínico individual fue comparada con los 2 métodos de laboratorio utilizados (tabla 1). Cada uno de los 4 signos clínicos estuvo presente en el 72-84% de pacientes con VB y en el 6-39% de pacientes sin diagnóstico de VB por tinción de Gram (p<0,001 para cada determinación). Cuando se utilizó el cultivo como método diagnóstico, cada uno de los signos clínicos estuvo presente en el 80-87% de pacientes con VB y en el 3-37% de pacientes sin diagnóstico de VB (p<0,001 para cada determinación). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el cultivo y la tinción de Gram ante la presencia o no de VB (p=0,33). Basados en la presencia de 3-4 signos clínicos, la VB estuvo presente en un 75% de las mujeres diagnosticadas por tinción de Gram y en el 81% de las diagnosticadas por cultivo de Gardnerella vaginalis. Para determinar cuál de los 4 criterios clínicos usados para el diagnóstico de la VB resultó el mejor predictor de la misma, se realizó un análisis estratificado utilizando tanto la tinción de Gram como el cultivo de Gardnerella vaginalis como pruebas diagnósticas, identificando en ambos casos las células clave, sólo que en el primer caso la asociación resultó en el límite superior bajo y un coeficiente de contingencia de 0,235, mientras que en el segundo la asociación fue moderada y el coeficiente de contingencia fue de 0,259 (tabla 2). Los resultados de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de los 2 métodos de laboratorio analizados en comparación con el método estándar establecido (3-4 criterios clínicos) se presentan en la tabla 3. Las diferencias entre ambos métodos fueron mínimas, y sólo existen ligeras diferencias en favor del cultivo.
Discusión
Unos 41 años después del artículo clásico publicado por Gardner y Dukes4, todavía existen controversias en torno a la VB, tales como su mecanismo de transmisión17,18 o su asociación a ciertos padecimientos perinatales19, pero lo que está claro es que la VB se ha convertido en la causa número uno del flujo vaginal anormal, y por lo tanto de consulta ginecológica en las clínicas de atención primaria de la salud, como lo muestran estudios como el de Ortiz et al1. Debido a lo anterior, se hace necesario contar con técnicas de laboratorio que faciliten la identificación tanto de la VB como de los principales microorganismos asociados a éste síndrome. En este trabajo analizamos 2 métodos de laboratorio utilizados de rutina para el diagnóstico de la VB: la tinción de Gram y el cultivo de Gardnerella vaginalis.
Un punto importante a considerar en este trabajo es el elevado número de mujeres incluidas. En comparación con otros trabajos que también analizan los diferentes métodos usados para diagnosticar la VB, podemos citar los de Spiegel, con 60 pacientes; Hay, 114; Joesoef, 225, y Krohn, 59320,21,9,6; en esta investigación, realizada durante más de 4 años, se estudiaron 3.142 mujeres con diagnóstico de vaginitis, lo que le proporciona una validez externa de gran valor.
Al utilizar la tinción de Gram como un predictor de la VB definida por signos clínicos, se encontró que presenta una mayor especificidad que sensibilidad, lo que concuerda con autores como Krohn6 y Cavallo8, quienes obtuvieron resultados similares pero con sensibilidades más bajas: 62% en Krohn, 71% en Cavallo y 85% en este trabajo. También concuerda con la alta especificidad encontrada por Hay21 y Amsel2, 100% en ambos casos, por 90% en nuestro estudio. Los valores predictivos positivos y negativos resultaron similares a los señalados por Krohn6, quien refiere 76 y 92%, respectivamente, por 81 y 92% obtenidos por nosotros.
Respecto al cultivo de Gardnerella vaginalis, también se obtuvo una mayor especificidad que sensibilidad (92 y 86%, respectivamente), pero aquí hay diferencias con Krohn6, quien reporta 92% de sensibilidad y 69% de especificidad. También en los valores predictivos positivo y negativo se detectaron diferencias con la misma autora, ya que señala valores del 41% para el primero y del 97% para el segundo, frente al 84 y 93%, respectivamente, en nuestro estudio.
Creemos que las diferencias detectadas pudieran estar en relación al número de muestras estudiadas.
Al analizar cuál de los 4 criterios clínicos usados para el diagnóstico resulta el mejor predictor de la VB tanto en la tinción de Gram como en el cultivo de Gardnerella vaginalis, resultaron ser las células clave; lo anterior es aceptable si se reconoce que el pH tiene buena sensibilidad, pero menor especificidad, y la prueba de aminas presenta falsos positivos, sobre todo cuando la muestra está contaminada con semen3.
Las diferencias de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo entre ambos métodos analizados son mínimas y sin valor estadístico, por lo que en este trabajo se propone utilizar la tinción de Gram como único método diagnóstico de la VB, sobre todo si se toman en cuenta factores como rapidez, reproducibilidad y bajo coste, este último factor ineludible a considerar, principalmente en los laboratorios de primer nivel de atención.
Agradecimientos
Expresamos nuestra gratitud a la Sra. Alicia García García, a la licenciada Adriana Cruz Molina, al biólogo Andrés Hernández Gómez y al Dr. Francisco Javier Gómez Clavelina.
