Objetivo. Describir la población de pacientes crónicos domiciliarios atendidos, la frecuencia de visitas y analizar la supervivencia a los 2 años de seguimiento.
Diseño. Estudio longitudinal y descriptivo.
Emplazamiento. Área Básica de Salud «Raval Nord» de Barcelona.
Pacientes u otros participantes. Todos los 646 enfermos crónicos domiciliarios registrados durante los dos primeros años de un programa de atención domiciliaria (mayo 1994-1996).
Mediciones y resultados principales. En primer lugar se realizó un análisis descriptivo de las características principales de esta población, destacando un predominio de población femenina (66,6%) y una media de edad de 81 años (DE: 11 años). Un peor grado de autonomía condicionó una mayor frecuencia de visitas (p<0,0001) tanto por parte del médico como del personal de enfermería. Para este último colectivo, también destacaron las úlceras por decúbito y la diabetes mellitus. La soledad era el mayor condicionante de las visitas de la asistente social.
Conclusiones. Se caracteriza por ser una población muy envejecida, con una alta mortalidad, y que requiere atención domiciliaria continuada. Destaca que el grado de autonomía es un buen predictor tanto de la frecuencia de visitas como de la supervivencia de estos enfermos.
Objectives. To describe the group of chronic patients cared for at home and the frequency of visits, and to analyse their survival at two years.
Design. A longitudinal, descriptive study.
Setting. Raval Nord Health District, Barcelona.
Patients and other participants. All the 646 patients registered as chronically ill at home during the first two years of a programme of home care (May 1994 to 1996).
Measurements and main results. First, a descriptive analysis of the main characteristics of this population group was made, which showed that 66.6% were women and that its average age was 81 (SD, 11 years). Less autonomy meant a greater number of visits (p < 0.0001), both by the doctor and nursing staff. Nursing visits were mainly to attend bed-sores and Diabetes Mellitus. Loneliness was the greatest underlying reason for social workers´ visits.
Conclusions. This was a very aged population group, with high mortality and requiring on-going home care. Autonomy was a good predictor both of the frequency of visits and of these patients´ survival time.
Introducción
El aumento de la esperanza de vida experimentado en los últimos años, debido al desarrollo economicosocial y a una mejoría de las condiciones sanitarias, ha conducido a un progresivo envejecimiento de la población1,2. Gran parte de esta población presenta enfermedades crónicas e invalidantes que han determinado una creciente atención sociosanitaria a domicilio3-5. Esta realidad conlleva la necesidad de dar respuestas eficientes desde la atención primaria a los principales problemas de salud de la población. Así, la atención domiciliaria se encuentra entre las funciones básicas del equipo de atención primaria (EAP), con una importancia creciente6,7.
Diversos estudios han mostrado un aumento de población senil dependiente secundario al progresivo envejecimiento. Según datos de la Enquesta de Salut de Barcelona8, el 20% de los pacientes mayores de 65 años presentan algún tipo de limitación en las actividades de la vida diaria.
El programa de atención domiciliaria (programa ATDOM) es el instrumento necesario para que el EAP pueda realizar una atención a domicilio de forma correcta y organizada9,10. Para ello es necesario realizar una planificación previa teniendo en cuenta los recursos disponibles11-13, y realizar una evaluación periódica según los objetivos definidos previamente. A partir de la elaboración del Programa Marc de Atención Domiciliaria del Servei Català de la Salut14-16, se ha incrementado de forma importante el número de EAP que utilizan un programa ATDOM en su actividad habitual.
Una etapa fundamental en todo programa ATDOM es la evaluación periódica de los objetivos que han sido previamente definidos por el EAP17. Uno de los objetivos principales de nuestro programa18 era realizar una descripción integral y detallada tanto de las características de los enfermos crónicos domiciliarios como de la atención domiciliaria prestada por el equipo.
El presente estudio analiza los datos obtenidos durante los 2 primeros años de funcionamiento del programa ATDOM de «Raval Nord», especialmente la frecuencia de visitas y la supervivencia de los enfermos.
Material y método
El centro de asistencia primaria (CAP) «Dr. Lluís Sayé», ubicado en Ciutat Vella, inició su actividad el 14 de diciembre del año 1992. El EAP está integrado por 9 unidades básicas asistenciales (UBA) de medicina general y 2 de pediatría, repartidas en turnos de mañana y tarde. La población atendida es la que reside en el barrio de «Raval Nord». Cada UBA presta asistencia en el centro 4 días a la semana, dedicando el otro día a la atención domiciliaria, que desde mayo de 1994 se realiza mediante un programa ATDOM. Son incluidos en el programa todos los pacientes que requieren atención en el propio domicilio, al no poder desplazarse al CAP. Estos enfermos son registrados en la correspondiente «ficha de control y evaluación», que es archivada centralizadamente por el equipo y clasificada por cada UBA. La ficha presenta dos partes bien diferenciadas, una corresponde a la descripción sociosanitaria del individuo, siendo rellenada en la inclusión del enfermo en el programa, mientras que en la otra parte se anotan todas las visitas realizadas en el domicilio del paciente por cualquier profesional del EAP (médico, enfermería, asistente social). Cuando el paciente es dado de alta del programa, se codifica la causa y la ficha es guardada en una parte del fichero correspondiente a pasivos.
El área básica de salud (ABS) Raval Nord, con una población total censada de 16.948, según datos del padrón municipal de habitantes de 1991, tiene un 28,42% de población anciana. Esta zona se caracteriza por un déficit importante de ascensores en los edificios, hecho ya conocido antes de realizar el estudio.
Se han incluido en el estudio todos los pacientes crónicos domiciliarios registrados durante los 2 primeros años desde el inicio del programa ATDOM (mayo 1994-1996). Mediante las fichas ya descritas, se han analizado diversas variables referentes tanto a las características de los pacientes (edad, sexo, estado civil, demanda y criterio de inclusión, patología, grado de autonomía, estado mental, soledad, condiciones de vivienda y tiempo de inclusión en el programa) como a las visitas realizadas (motivo, tiempo y tipo de visita, profesional que acude al domicilio). Asimismo, también a partir de las fichas, se calculó la tasa anual de frecuencia de visitas domiciliarias según cada profesional y los factores que podían influenciar en ella. Cuando el paciente era alta del programa, se analizó la causa de la misma. La valoración de la capacidad física fue realizada mediante el índice de Katz19-21, escala que a partir de 6 actividades básicas de la vida diaria (baño, vestirse, uso WC, movilidad, continencia esfinteriana y alimentación) clasifica el grado de autonomía desde independiente para todas las funciones (A) hasta dependiente para todas ellas (G). La valoración de la capacidad mental fue realizada mediante el Short Portable Mental Status Questionnarie de Pfeiffer, test muy útil por su rapidez de aplicación junto a una aceptable sensibilidad y especificidad22-25. Las escalas de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG)26,27, utilizando el punto de corte 3/4 para la ansiedad y 2/3 para la depresión, sirvieron para evaluar el grado de estrés del cuidador principal. La serie completa consta de 9 preguntas para cada una de las escalas, ansiedad y depresión, pero las cinco últimas cuestiones sólo son formuladas si hay respuestas positivas en las cuatro primeras preguntas de cribado.
Los datos fueron introducidos en una base de datos (Dbase III Plus) y posteriormente tratados con el paquete estadístico SPSS/PC+ para la estadística descriptiva, y los paquetes estadísticos BMDP y EGRET para analizar la supervivencia. Mediante la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis se estudió la relación de diversas variables con la tasa anual de frecuencia de visitas. El método de los riegos proporcionales de Cox se utilizó para determinar el riesgo relativo estimado de mortalidad según las diferentes categorías del índice de Katz. Las curvas de probabilidad de supervivencia acumulada se calcularon según el método de Kaplan-Meier. En todo momento el nivel de significación utilizado fue *=0,05.
Resultados
En los 2 años de cumplimiento del programa ATDOM de Raval Nord se han detectado 646 pacientes crónicos domiciliarios, destacando que un 13% vivían en residencias de nuestra ABS. Existe un predominio del sexo femenino (66,6%) y un porcentaje importante de ancianos que viven solos (18%). El predominio de las mujeres se da a partir de los 75 años, como se muestra en la tabla 1. Asimismo también predomina el estado civil de viudedad (51%), seguido de casados (32%), solteros (15%) y otros (2%). La edad media era de 81 años (DE: 11), presentando diferencias según el sexo (mujeres, 84; varones, 76). Además, las mujeres mostraron un mejor grado de autonomía y una menor presencia de úlceras por decúbito (p<0,001). El 29% de los pacientes eran hipertensos, mientras que los diabéticos suponían el 15%. Las patologías más predominantes fueron los problemas osteoarticulares (23%), neurológicos (20%), cardiovasculares (16%), neoplásicos (9%) y respiratorios (7%). Un 25% de los pacientes tenían algún tipo de incontinencia esfinteriana, mientras que un 5% presentaron úlceras por decúbito. El 80% de los edificios donde viven estos enfermos no disponían de ascensor. El promedio de habitaciones y personas en los domicilios fueron 3 y 2,2, respectivamente. Cabe destacar que en un 34% de los domicilios había animales domésticos.
La demanda de ATDOM fue realizada en la mayoría de casos por la familia (61%) o el mismo EAP (26%), mientras que en un 6% de los casos fueron los servicios sociales los que avisaron. El criterio de inclusión en el programa fue mayoritariamente la patología crónica con dificultad de desplazamiento (88%). El motivo de visita más frecuente fue el seguimiento del paciente (60%), mientras que en un 75% de las visitas la duración de las mismas fue de 15-30 minutos. En cuanto a las altas del programa, destaca que 60 pacientes ingresaron en residencias y centros sociosanitarios fuera de nuestra zona, 36 recuperaron su anterior autonomía, mientras que 168 fallecieron.
La frecuencia osciló en 2-3 visitas/año por parte del personal médico y 4-6 visitas/año por parte del personal de enfermería, dependiendo de la ayuda que se necesitó del equipo de soporte de atención domiciliaria (PADES). En el análisis bivariado, un peor grado de autonomía condicionó una mayor frecuencia de visitas (p<0,0001) tanto por parte del personal médico como del de enfermería. Para este último colectivo también resultaron significativos la presencia de úlceras por decúbito (p<0,0001) y la diabetes mellitus (p=0,038). La soledad fue el factor más asociado a las visitas de la asistente social (p<0,0001). Las tasas de frecuencia para el personal médico y de enfermería, según el índice de Katz del paciente, se muestran en la tabla 2.
Un 56% de los pacientes no presentaron alteraciones en el test mental utilizado, mientras que mostraban deterioro leve un 14%, moderado un 12% y severo un 18% de los enfermos. Mediante las EADG se detectó malestar psíquico prácticamente en la mitad de los cuidadores encuestados (82 de 167), con alteraciones en ambas escalas (ansiedad y depresión) en un 27%, en la escala de ansiedad en un 18% y en la escala de depresión en un 4% de los cuidadores.
Los factores que mostraron una relación significativa (p<0,001) con una peor supervivencia fueron sexo masculino, presencia de patología neoplásica y existencia de un peor grado de autonomía. Respecto a este último, en la tabla 3 se muestra el análisis de los riesgos proporcionales de Cox para los diferentes valores del índice de Katz. En las figuras 1, 2 y 3 se muestran las curvas de probabilidad de supervivencia acumulada de Kaplan y Meier según los factores pronósticos mencionados. No se encontraron diferencias de supervivencia significativas según edad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y presencia de decúbitos. Los pacientes sin seguimiento completo (15%) no presentaron diferencias significativas en las variables estudiadas.
Discusión
La importancia creciente de la atención domiciliaria dentro de la atención primaria de salud es un fenómeno que en el futuro condicionará que se destinen cada vez más recursos tanto humanos como materiales. Este hecho es especialmente relevante en áreas como la nuestra, con un envejecimiento muy importante, y por tanto con una importante demanda de atención domiciliaria. El programa ATDOM ha demostrado ser una herramienta eficiente28-31 que facilita el seguimiento del paciente y que permite un adecuado registro tanto de la evolución del paciente como de las actividades que se realizan en el domicilio (visitas, curas, vacunación antigripal y antitetánica...).
El perfil básico de los pacientes incluidos en el programa ATDOM muestra un importante predominio de mujeres viudas, hecho concordante con la mayoría de estudios realizados32-35 debido a la mayor esperanza de vida de la mujer. El porcentaje de pacientes con buena autonomía es inferior a los trabajos que estudian el grado de autonomía en la población senil global21,34,36. En cambio, si comparamos este dato con algún estudio35 que lo analiza exclusivamente en la población de crónicos domiciliarios, es superior, dato atribuible a que en muchos casos la imposibilidad de desplazarse al CAP es debida a la falta de ascensores y a la pluripatología que presentan estos enfermos.
Nosotros utilizamos la medición del grado de autonomía según el índice de Katz, por haber sido demostrada su utilidad en diversos estudios21,23,37. La utilidad de este índice queda reafirmada en nuestro estudio, al ser un buen predictor tanto de la frecuencia de visitas como de la supervivencia de los enfermos. El porcentaje de pacientes crónicos domiciliarios con un severo deterioro mental es ligeramente inferior al hallado en otros artículos33,38, mientras que es significativo el porcentaje de malestar psíquico detectado en los cuidadores como ocurre en otros estudios39,40 de similares características. Es importante resaltar que aunque son pocos los estudios en el ámbito de la atención primaria que analizan la supervivencia de los enfermos, el programa ATDOM permite un adecuado registro para su estudio.
El seguimiento incompleto de un 15% de los pacientes, por cambios de domicilio o ingreso en residencias fuera del ámbito del ABS, no supone una limitación de los resultados, ya que el análisis de estos enfermos no difería en las variables predictoras de supervivencia. Por otra parte, es importante subrayar que la tasa de frecuencia se refiere siempre a visitas domiciliarias; así se evita el sesgo producido por la existencia de esporádicas visitas (no registradas en la ficha) realizadas en el mismo CAP cuando un paciente con buena autonomía puede ser acompañado. Por último, creemos importante resaltar que una valoración integral de la atención domiciliaria permite detectar problemas que precisan una redefinición de nuevos objetivos. En nuestro caso, el hallazgo tanto de pacientes con deterioro cognitivo importante como de cuidadores con alteraciones en el test de Goldberg, conllevará el estudio de los primeros y la introducción en los cursos de formación de cuidadores de los segundos.
Agradecimientos
Agradecemos el trabajo realizado por los estudiantes de segundo curso de la Escola Universitària de Treball Social de Barcelona, y a su coordinadora, Àngels Renom, por su ayuda en la recogida de gran parte de los datos expuestos. Asimismo agradecemos el trabajo realizado por todos los miembros del EAP Dr. Sayé en la implantación del programa ATDOM, así como la colaboración del PADES, que ha permitido la elaboración de este manuscrito. Por último, agradecer a los pacientes crónicos domiciliarios y a sus familias su buena predisposición a colaborar durante la fase de recogida de datos.
