Objetivo. Describir, cuantificar y analizar el fenómeno de cambio de médico.
Diseño. Estudio observacional descriptivo con carácter retrospectivo.
Emplazamiento. Centro de Salud «Torrero-Este» del área urbana periférica de Zaragoza, que atiende a una población de 20.433 personas.
Pacientes. 268 personas de ambos sexos, de 16-87 años, usuarias del centro de salud, que solicitaron cambio de médico entre 1990 y 1995.
Mediciones y resultados principales. De las historias clínicas de los pacientes se obtuvieron las variables a estudio, entrevistando a cada paciente para analizar la situación previa y posterior al cambio. Quedaron 218 pacientes tras excluir a 50 por diversos motivos. El perfil del paciente es: mujeres (61,7%), personas activas (57,8%) y menores de 60 años (78%). Los más consultantes que cambian más de profesional aducen problemas con su médico, aunque continúan siendo los más consultantes después del cambio. Existen diferencias (p<0,05) en el trato y asistencia de los médicos «dadores» respecto a los «receptores» de pacientes, así como también con el motivo del cambio y el número de consultas efectuadas.
Conclusiones. En el contexto de la calidad de los servicios prestados, consideramos que los cambios de médico están expresando algún tipo de malestar. Este trabajo presenta el doble interés de ser un indicador de la calidad asistencial y de permitir a los profesionales sanitarios del centro conocer el flujo de pacientes entre las distintas consultas, lo que puede estimular la mejora de la relación médico-paciente como elemento esencial de la satisfacción.
Objective. To describe, quantify and analyse the phenomenon of a change of doctor.
Design. An observational, descriptive and retrospective study.
Setting. The Torrero-Este Health Centre in the urban periphery of Zaragoza, attending a population of 20,433 people.
Patients. 268 people of both sexes, between 16 and 87 years old and users of the Health Centre, who requested a change of doctor between 1990 and 1995.
Measurements and main results. The study´s variables were taken from the patients´ clinical records; and each patient was interviewed to analyse the situation before and after the change. After excluding 50 for various reasons, there were 218 patients left. The patient profile was: women 61.7%, active population 57.8%, and under 60 years old 78%. Those who attended most often and put forward problems with their doctor as the reason for changing their doctor, nevertheless continued being the most frequent attenders after the change. There were differences (p< 0.05) in personal treatment and attendance between doctors who «donated» patients and doctors who «received» them, and also in the reason for the change and the number of consultations.
Conclusions. In the context of the quality of services provided, we thought that changes in doctor expressed some kind of unease. This study had the double benefit of being an indicator of quality of care and of enabling the centre´s health professionals to know what the flow of patients between the different clinics was, which may help to improve the model of clinical interview.
Introducción
La satisfacción del usuario es importante para valorar la calidad de los servicios sanitarios, especialmente la atención médica. No obstante, creemos es necesario se complemente con otras informaciones, tales como reclamaciones, solicitud de cambio de médico, cumplimiento de las citas, utilización de servicios ajenos a la Seguridad Social, etc.1-3
Un servicio de alta calidad tiene como objetivo satisfacer con eficiencia las necesidades de los pacientes. Por tanto, todos los aspectos del conocimiento científico que colaboren a que los servicios de atención a la salud sean más efectivos y eficientes, y más satisfactorios para los pacientes, deben formar parte de la práctica cotidiana. La calidad, entendida como la satisfacción eficiente de las necesidades de los pacientes, es la base del éxito de los servicios, incluidos los de atención a la salud. La satisfacción del usuario es de importancia capital para valorar la calidad de los servicios sanitarios, porque proporciona información sobre el éxito del proveedor en alcanzar los valores y expectativas del usuario2,4-6.
Los métodos para la detección de problemas de calidad por parte del paciente pueden ser: indirectos (utilización de servicios, cambio de profesional, cumplimiento de visitas programadas, adhesión a programas y tratamientos) y directos (cuestionarios, entrevistas, escucha activa, reclamaciones y sugerencias). Los métodos cualitativos que se basan en la opinión de los usuarios y profesionales son muy útiles como instrumentos para recoger la información necesaria en el proceso de mejora de la calidad asistencial7.
Los cambios de médico que se producen en nuestros centros de salud representan un fenómeno complejo, por ser el resultado de la interrelación del usuario con su médico, lo que implica numerosos factores socioculturales, psicológicos y personales y su inserción en la estructura asistencial propia de cada centro de salud. El análisis de los cambios de médico resulta todavía más complicado en un momento en el que se prima el estudio de otras variables quizás más fácilmente abordables en el contexto de la relación médico-paciente, encontrando pocos estudios que valoren las características de dicho fenómeno en nuestro país.
Pensamos que los cambios de médico están expresando algún tipo de insatisfacción del usuario y, probablemente, diversas maneras de enfocar la consulta por parte de los profesionales dentro del equipo.
Nos planteamos estudiar los cambios de médico en nuestro centro de salud, durante el período 1990-1995, con los siguientes objetivos:
Cuantificar los cambios. Procedencia y destino de los usuarios que se cambian.
Descripción de estos cambios, atendiendo a variables sociodemográficas, patológicas, asistenciales y de motivación del cambio por parte del usuario.
Análisis de estos cambios.
Material y métodos
El Centro de Salud «Torrero-Este» es un centro urbano situado en el barrio de Torrero de Zaragoza y que atiende a una población de 20.433 personas.
El barrio de Torrero está situado al sur-este de Zaragoza y comprende los barrios de la Paz, San Antonio y Venecia. El total de habitantes del barrio es de 36.308. Se trata de un barrio periférico y una de las zonas de nivel socioeconómico más bajo de Zaragoza. En los últimos años, la zona este del barrio se encuentra en expansión, porque se están construyendo nuevos edificios que son ocupados por personas jóvenes y de clase media. Una parte de la población de Torrero está formada por minorías étnicas (gitanos, personas del norte de África y temporalmente polacos) y, sobre todo, emigrantes de zonas rurales de Aragón y del resto de provincias de España, fundamentalmente de Andalucía y Extremadura, que vinieron a Zaragoza en la posguerra y en la década posterior a la posguerra. La población total del barrio es atendida en 2 centros de salud, correspondiendo, a cada uno, una zona básica determinada8.
Durante la mayor parte del período de estudio, el centro se encontraba ubicado en los bajos de un edificio y constaba de 4 consultas para medicina general que eran compartidas, cada una de ellas, por 2 profesionales de medicina general. El equipo de atención primaria estaba formado por 8 médicos de medicina general, 3 pediatras, 11 enfermeras, 5 residentes, un trabajador social, equipo de salud mental (pasaba consulta por la tarde), matrona, fisioterapeuta (fuera del centro), auxiliar de enfermería, administrativos y celadores.
Durante este período, uno de los cupos ha sufrido 3 cambios de profesional por carecer de plaza fija. En los 6 meses finales del período de estudio se creó un nuevo cupo, coincidiendo con la apertura del nuevo centro de salud.
Hemos realizado un estudio retrospectivo de todos los cambios de médico general ocurridos en el período 1990-1995 de los que ha quedado constancia, ya sea en la historia clínica o en el impreso de solicitud de cambio que los usuarios deben rellenar. Este impreso es el F4 para elección de médico y/o cambio de domicilio que el INSALUD tiene editado para tal fin, y del que siempre queda una copia en el centro de salud. Consta de un apartado de datos demográficos del paciente, un apartado de datos para el cambio de domicilio (que obviamente no ha sido utilizado en el presente estudio), un apartado de facultativo elegido y 2 apartados finales de elección concedida o denegada. Este impreso es rellenado por el administrativo que atiende al paciente que solicita un cambio de médico.
El grupo investigador elaboró una ficha de recogida de datos (anexo 1), que no había sido utilizada previamente al desarrollo de este trabajo, y que incluye diversos tipos de variables:
Sociodemográficas.
Patológicas.
Asistenciales (año previo al cambio y 3 meses posteriores al mismo).
Situación previa y posterior al cambio.
Motivo del cambio.
Los datos sociodemográficos, asistenciales y de patología se recogieron mediante revisión de la historia clínica. El análisis de las historias clínicas fue llevado a cabo por dos de los autores del trabajo, con el acuerdo de registrar como enfermedades crónicas y problemas de salud aquellos que figuran en la hoja del listado de problemas de salud del paciente. Los fármacos de prescripción continuada se extrajeron de la historia clínica, considerando sólo aquellos que habían sido prescritos durante 3 o más meses y figuraban en el momento del cambio de médico.
El apartado de situación previa y posterior al cambio y el motivo principal del mismo se recogieron mediante entrevista telefónica con cada usuario que realizó el cambio, excluyendo al resto de pacientes que formen parte de la historia (en este centro se trabaja con historias familiares). Las entrevistas telefónicas fueron realizadas en su totalidad por el mismo investigador. Los pacientes que no disponían de teléfono (11 personas) fueron entrevistados directamente por el mismo investigador en su domicilio.
Las preguntas relativas a la satisfacción con el trato, con la asistencia y con el motivo principal del cambio fueron elaboradas por el equipo investigador, eran directas y cerradas y no fueron validadas previamente a su empleo.
Del total de la muestra inicial (268 personas), 14 fueron cambiadas sin haberlo solicitado, 10 niegan haber cambiado de médico, 8 no quisieron contestar, 16 no pudieron ser localizadas tras 5 llamadas de teléfono y 2 habían fallecido.
Estos 5 grupos han sido excluidos del estudio, quedando una muestra de 218 personas.
Se ordenaron y analizaron los datos utilizando el paquete estadístico SPSS y usando los siguientes estadísticos: media, desviación estándar, análisis de variancia, ji-cuadrado, prueba de McNemar y regresión múltiple.
Resultados
En el período analizado se encuentran 268 personas que cambiaron de cupo; su destino fue: al cupo 1, 26 personas; al cupo 2, 29; al cupo 3, 45; al cupo 4, 54; al cupo 5, 20; al cupo 6, 48; al cupo 7, 28; al cupo 8, 15, y al cupo 9, 4.
De la descripción de la muestra se obtienen los siguientes datos:
La media de edad del cambio es de 44,5 años (desviación estándar, 18,1). La distribución de la muestra por variables sociodemográficas se refleja en la tabla 1.
La distribución de variables de patología somática, psíquica y de problemas sociales se muestra en las figuras 1-3.
La distribución de las variables asistenciales previas y posteriores al cambio (reflejadas en la tabla 2) comprenden el período que abarca desde un año antes del cambio hasta los 3 meses posteriores al mismo, respectivamente.
La distribución de los cambios según el cupo de procedencia y el cupo de destino se muestra en la figura 4.
La distribución de las variables de satisfacción queda reflejada en la figura 5 y en la tabla 3.
El análisis de los datos muestra que no existen diferencias significativas cuando se considera la edad y el sexo respecto a los cupos de procedencia y destino.
Existen diferencias significativas para una p<0,05 cuando se compara el número de visitas en el año previo al cambio con el motivo principal del mismo; se observa que el grupo de pacientes que se cambió de médico por insatisfacción con la asistencia es el que había realizado más visitas en el año previo, seguido del grupo que se cambió por desavenencias con el médico, el grupo que cambió por otros motivos (estar toda la familia junta, motivos familiares, por el sexo del médico, etc.) y, finalmente, por el grupo que realizó el cambio por el horario de la consulta, que es el que menos visitas realizó durante el año previo. Al analizar los datos observamos que el porcentaje de pacientes que se cambió por desavenencias con el médico es del 14,7%, con una media de consultas de 6,97; el porcentaje de pacientes que lo hizo por un horario inadecuado es del 11%, con una media de consultas de 4,59; el porcentaje de pacientes que se cambió por insatisfacción con la asistencia es del 36,7%, con una media de consultas de 7,95, y el porcentaje de pacientes que lo hizo por otros motivos es del 34,4%, con una media de consultas de 5,16.
También existen diferencias significativas, para una p<0,05 y 5 grados de libertad, cuando se compara el trato recibido por el paciente con el cupo de procedencia, de tal manera que los cupos que han cedido mayor número de pacientes tienen también más pacientes que aducen insatisfacción con el trato como situación predominante previa al cambio. Si miramos las diferencias existentes cupo a cupo, se observa que el cupo que más pacientes cedió se diferencia significativamente con los 3 cupos que han perdido menos pacientes, así como con el cupo 8, que corresponde al más inestable, por haber tenido 3 profesionales diferentes durante el período de estudio. También existen diferencias significativas entre el cupo 5 y el 8. Los cupos que menos pacientes cedieron4,5,9 presentan diferencias significativas respecto a todos los demás, excepto con los cupos 7 y 8 cuando se estudia esta misma variable.
Existen también diferencias significativas, para una p<0,05 y 7 grados de libertad, al comparar la asistencia profesional recibida por el paciente con el cupo de procedencia, siendo mayor el número de pacientes que se cambian de médico por insatisfacción con la asistencia en los cupos que ceden más pacientes respecto a los que ceden pocos. Si observamos las diferencias existentes cupo a cupo, el que más pacientes cedió (cupo 1) presenta diferencias con los cupos 2, 3, 4, 6 y 8, y los que menos pacientes han cedido no presentan diferencias significativas con el resto de cupos, salvo con el 1.
Utilizando la prueba de McNemar, se observan diferencias significativas entre la satisfacción con el trato recibido previamente y después del cambio, así como en la satisfacción con la asistencia profesional recibida previa y posteriormente al cambio.
Se observa una correlación lineal entre el número de visitas al médico general antes y después del cambio y en el número de fármacos de prescripción continuada previo y posterior al cambio, de tal modo que los pacientes que consultan mucho lo siguen haciendo después de cambiarse de médico, así como los que consumían más fármacos lo continúan llevando a cabo después del cambio.
Discusión
Una de las formas de valorar la calidad de la asistencia sanitaria es a través del conocimiento del grado de satisfacción de la población con los servicios sanitarios prestados9,10, pudiéndose obtener dicha información mediante distintos sistemas y registros11,12, pero sobre todo a partir de la opinión subjetiva del usuario, que es el determinante básico de la calidad de atención2,3,13,14. La identificación de las demandas y necesidades de los pacientes es el punto de partida de una provisión de la atención centrada en el paciente15.
Hay que tener en cuenta que el análisis se ha realizado a partir de la opinión subjetiva de los usuarios, sin tener en cuenta la opinión de los profesionales.
Destacamos que el perfil de los pacientes que cambian de médico es el siguiente: predominio del sexo femenino (61,70%), de personas en edad productiva (57,8%), de personas casadas (62,4%) y con un nivel de instrucción primario (46,3%).
La mayor parte de las personas que se cambian son menores de 60 años (78%) y el 50% de los pacientes han realizado 4 o menos consultas en el año previo al estudio. La mayoría de los pacientes que cambian de médico acuden a consulta de demanda, y solamente cinco de ellos (2,3%) lo hace a consulta programada.
Khayat et al (1994) describen, entre los rasgos asociados a los pacientes con mayor insatisfacción respecto a los servicios prestados por su médico general, sexo femenino, edad más joven (adultos jóvenes), pacientes de clases medias o acomodadas y aquellos con una escolarización al menos hasta los 17 años. Sin embargo, Baker (1996) encuentra que las características de los pacientes asociadas a un descenso de la satisfacción son edad avanzada y sexo masculino.
La mitad de los cupos tienden a perder pacientes y la otra mitad a ganarlos, existiendo diferencias significativas en el trato y en la asistencia entre los cupos predominantemente donadores y los predominantemente receptores de pacientes. Sin embargo, no existen diferencias en cuanto a edad, sexo, otras variables sociodemográficas, tipo de patología ni problemas sociales, cuando se comparan el cupo de procedencia y el de destino.
También es de destacar que los usuarios más consultantes tienden a cambiarse por problemas con su médico, bien porque no están de acuerdo con la asistencia recibida o por desavenencias en la relación, mientras que el grupo que utiliza muy poco los servicios sanitarios refiere otro tipo de motivos para el cambio: horario de las consultas, problemas familiares o mantenimiento de todo el grupo familiar con el mismo profesional. Existen diferencias significativas cuando se analizan las variables motivo del cambio con el número de consultas. En otros trabajos13,15, también los pacientes con más deseos no satisfechos por su médico, especialmente de servicios relacionados con la información13,15 y con la ayuda en los problemas emocionales y familiares15,16, muestran significativamente menos satisfacción con su médico que otros grupos de pacientes.
Estos datos apuntan a la relevancia que, para el trabajo en atención primaria, tiene la sensibilización de los profesionales sobre los diversos componentes de la relación médico-paciente2,10,16-19. Las dificultades en la comunicación se producen por muy diversas causas, como carencia de tiempo, falta de claridad sobre los motivos de consulta, planes de seguimiento confusos, diferencias de criterios y valores entre el profesional y el paciente, etc. Una comunicación «pobre» o «tormentosa» puede conducir a la ruptura de la continuidad del cuidado, retrasos diagnósticos, uso innecesario de pruebas diagnósticas e iatrogenia en su más amplia acepción17.
En nuestro trabajo, la calidad asistencial, medida por el grado de satisfacción del trato y la asistencia, mejora después del cambio, con diferencias muy significativas entre el trato y la asistencia recibidas antes y después de aquél.
Algunos trabajos se centran en la satisfacción de los usuarios respecto a los aspectos organizativos del sistema20, otros en aspectos asistenciales y de relación médico-paciente13,16,21 y otros más sobre ambos2,10,22. Parece ser que los pacientes están más satisfechos cuando la lista de los mismos es más corta y personal22, en las visitas médicas en las que se comentan las intervenciones terapéuticas específicas que les atañen, y cuando reciben educación sanitaria21, información y actuaciones preventivas23 y un trato personalizado19,22,24. También es muy relevante el interés demostrado hacia el problema y el nivel de información que se proporciona al paciente2,13,19.
Al parecer, los pacientes tienden a visitar siempre al mismo médico, debido fundamentalmente a la familiaridad con él, al conocimiento que el médico tiene del paciente, a la satisfacción del paciente con el cuidado recibido y a la confianza que tiene en su médico25.
Según diversos autores, la realización por parte del médico de actividades relacionadas con el intercambio de información13, la empatía16, la continuidad de los cuidados y la relación que permite tanto la educación del paciente como su participación en las decisiones19, resultan buenos predictores de la satisfacción de los pacientes.
Sin embargo, los profesionales tendemos a olvidar que la satisfacción es uno de los componentes esenciales de la calidad26, y que los usuarios son los jueces más importantes de la calidad ofertada en una empresa de provisión de servicios2. En especial, los «pacientes difíciles» acumulan como grupo una serie de rasgos, como son la coexistencia de problemas sociales, porcentajes elevados de problemas de salud mental, numerosos síntomas médicamente inexplicables, mayor número de alteraciones funcionales, superior uso de servicios sanitarios, y son los que refieren mayores niveles de insatisfacción con la asistencia recibida y con su médico27,28. La mayor parte de los autores consultados2,10,13,15-17,19,21,24,29 apuntan a la mejora de la formación en habilidades de comunicación y en el acercamiento biopsicosocial a los problemas de salud del paciente como herramienta básica para mejorar la calidad de la relación médico-paciente y de incrementar la satisfacción por ambas partes.
Finalmente resulta relevante la correlación existente, tanto entre el número de consultas realizadas antes y después del cambio de médico como entre el consumo de fármacos de prescripción continuada en el año previo al cambio y en los 3 meses posteriores al mismo. Los pacientes muy consultantes siguen generando mucha demanda después de cambiarse de médico y, del mismo modo, los consumidores de un elevado número de fármacos continúan haciéndolo después del cambio.
El análisis de los problemas que se derivan de la relación profesional sanitario-paciente en el marco de nuestros equipos es difícil de llevar a cabo y hace que el papel de algunos procedimientos de detección de problemas de calidad, como las sugerencias, sea limitado7. Otros métodos cualitativos, caso de las solicitudes de cambio de médico, o cuantitativos, como las encuestas de satisfacción, pueden resultar más útiles. Los hallazgos de este estudio dan soporte a la importancia de la determinación de la satisfacción del paciente en atención primaria22. Los médicos generales necesitan revisar la organización y la calidad de su práctica para asegurar un adecuado balance entre los requerimientos del cuidado clínico y los deseos de los pacientes.
Con todos estos resultados llegamos a las siguientes conclusiones:
1. La mayor parte de los pacientes que cambian de médico son menores de 60 años.
2. Los pacientes incluidos en consulta programada apenas se cambian de médico, lo que podría ser debido a una relación médico-enfermo más satisfactoria.
3. Los pacientes que generan más consulta y se cambian de médico aducen con gran frecuencia problemas de relación con el profesional.
4. Aumenta el grado de satisfacción de la asistencia y del trato recibido por el profesional después del cambio.
5. Los pacientes que generan más gasto farmacéutico y superior demanda lo siguen haciendo independientemente del cambio de profesional.
