Objectives. To find the opinion of internal and external customers of the Women´s Health Promotion Services; to obtain information about the perceptions and suggestions of both midwives and users of the service.
Design. An observational study of the qualitative evaluation of a service provided in Primary Health Care, through an open questionnaire to midwives and focus groups with users.
Setting. Health Area 4 in the Community of Valencia.
Participants. 15 midwives from Health Area 4, 3 groups of women using the Pregnancy Follow-up Programme and 3 groups from the Programme of Integrated Care for climacteric women, comming from two Health Districts, one urban and one rural.
Main results. For midwives, coordination with general practitioners was better in the urban setting, and with Family Planning Centres in the rural one. Absence of team work with gynaecologists, and gynaecologists´ failure to value midwives´ work, were identified as problems.
Conclusions. Different patterns for the organisation and use of women´s health promotion services were identified between the urban and rural setting. The problems of coordination identified by the midwives are not perceived as such by the service´s users, who evaluated as satisfactory the Primary Care services received.
Introducción
En la Comunidad Valenciana se reguló en 1986 el Programa de Promoción de la Salud de la Madre y el Niño1, y desde 1992 se inició la implantación del Programa de Atención Integral a la mujer Climatérica2, que constituyen los servicios ofertados por el Área de Promoción-Prevención de la Mujer, definida en la Cartera de Servicios de Atención Primaria de la Comunidad Valenciana en 19953.
Estos programas de salud, diseñados por la Conselleria de Sanitat y Consum, se plantearon en función de la intervención de los dos niveles asistenciales de los equipos de atención primaria, nivel asistencial al que se encuentran adscritas las matronas y los facultativos especialistas en ginecología y obstetricia de asistencia especializada.
En anteriores estudios4 se había identificado el programa de la mujer como uno de los servicios con dificultades de coordinación entre niveles; desde la Unidad de Programas del Área 04 se plantea mejorar el conocimiento de este programa a nivel de atención primaria, tanto desde la perspectiva del proveedor del servicio (matronas) como del cliente del mismo (mujeres).
El uso de cuestionarios o sondeos de opinión entre los profesionales no es frecuente, pero adquiere especial importancia cuando se correlaciona con la opinión de los usuarios en la detección de problemas5, aunque ambos tipos de estudio suelen utilizar metodologías distintas.
El objetivo de este estudio ha sido, mediante la aplicación de distinta metodología, conocer la opinión de las matronas sobre las características del servicio que prestan, en cuanto a organización, problemas existentes y sugerencias. Respecto a las usuarias, conocer el patrón de utilización y el grado de satisfacción con el servicio.
Material y método
El Área de Salud 04 está formada por 16 zonas básicas, de las cuales 8 son urbanas y ubicadas en la ciudad de Valencia, con un total de 204.057 habitantes, y 8 corresponden a 17 municipios de L Horta Nord, y atienden a 78.629 habitantes6.
En cuanto a las características de los recursos en la ciudad de Valencia, existen 4 centros de salud y 5 consultorios de modelo tradicional, y prestan servicios 9 matronas adscritas a atención primaria desde 1994. En los demás municipios, existen 3 centros de salud y 8 consultorios de modelo tradicional, con 9 matronas adscritas con anterioridad a 1990.
El Programa de Seguimiento de Embarazo y Preparación al Parto (PSE) es desarrollado por todas las matronas, y el Programa de Atención lntegral a la Mujer Climatérica (PAIMC) se desarrolla en 2 centros de salud como zonas piloto, y ha empezado en 1995 a implantarse en 3 zonas más.
El presente trabajo se realiza en función de un estudio de observación transversal, en el que se correlacionan por un lado la opinión de las matronas, obtenida mediante un cuestionario autocumplimentado en la línea de lo que se ha denominado informe sobre problemas5, y por otro lado en la percepción de las usuarias, mediante la organización de 6 grupos foco, como técnica cualitativa de escuchar a los clientes8, organizados en los Centros de Salud Salvador Pau (urbano) y Museros (rural), en los que se desarrollaban ambos programas.
Los criterios de inclusión han sido: para las matronas, que prestaran servicios en el Área 04 por un período superior a 6 meses, y para las usuarias que se encontraran incluidas en los programas analizados.
La encuesta realizada a las matronas incluidas en el estudio contenía unas preguntas abiertas, en las que se solicitaba que identificaran los principales problemas que observaban en la prestación del servicio y las sugerencias que aportaban a los mismos, y una pregunta cerrada en la que debían puntuar de menor a mayor (0-5) el nivel de coordinación con otros profesionales y niveles asistenciales. Para el análisis de las encuestas se analizan y agrupan los distintos problemas y sugerencias y se obtienen pesos para la coordinación con los distintos profesionales mediante la técnica de clasificación por orden de importancia.
Los grupos foco, utilizados para el conocimiento de las percepciones y nivel de satisfacción y utilización del servicio por las mujeres, es una técnica cualitativa, que se puede definir como una discusión entre un número reducido de clientes/usuarios de un programa o servicio, que ha sido planificada por un investigador con el objeto de obtener las distintas percepciones y puntos de vista sobre una cuestión o conjunto de cuestiones que preocupan a la organización, y es una herramienta evaluativa que, como tal, se concentra en el contenido del discurso y en la observación de los participantes7,8.
La calidad de la información obtenida con los grupos foco depende de un grupo de factores, como la definición previa del propósito de la investigación, la utilización de una serie de cuestiones predeterminadas de forma flexible y que utiliza el moderador para focalizar la discusión, la constitución de grupos reducidos de 7-10 personas, la mínima diversidad entre los participantes en cada grupo en cuanto al nivel de contacto con el servicio, edad, nivel de estudios, situación profesional y la importancia de que el moderador no debe identificarse con la organización prestadora del servicio7.
Estos aspectos se tuvieron en cuenta en la organización de los grupos, que incluyeron 2 en el Centro de Salud de Museros, uno de usuarias del PSE con 13 mujeres y otro de PAIMC con 10 usuarias, y 4 grupos en el Centro de Salud Salvador Pau, 2 del PSE con 7 y 6 mujeres, respectivamente, y 2 del PAIMC formados uno por 8 y otro por 7 mujeres, controlándose previamente en ellos la edad, el nivel de estudios y la situación laboral.
Actuaron como moderadoras de los grupos, estudiantes de tercer curso de la Escuela Universitaria de Trabajo Social, como personal ajeno al sistema sanitario.
Las cuestiones predeterminadas para la focalización de las discusiones de los grupos se definieron mediante la técnica de tormenta de ideas entre los miembros del equipo investigador. Para la validación de estas cuestiones y el adiestramiento de las monitoras, se realizó una prueba piloto consistente en la organización de un grupo de mujeres embarazadas y otro de mujeres climatéricas en el Centro de Salud Trinitat de Valencia, durante los días 14 y 15 de diciembre de 1995, respectivamente.
Los 6 grupos foco se organizaron en la segunda quincena de enero de 1996, y las mujeres a incluir se obtuvieron a través de los listados de usuarias de estos servicios proporcionados por las matronas y profesionales de enfermería de los centros de salud incluidos.
El análisis de las discusiones de los grupos, tras su grabación sonora, junto al diseño y trabajo de campo, constituyeron e1 Proyecto de Prácticas Nivel III para las estudiantes de Trabajo Social.
El período total del estudio fue de noviembre de 1995 a marzo de 1996.
Resultados
En la realización de la encuesta de las 18 matronas del área, fueron excluidas 4 que prestaban servicios en el Área 04 desde un período inferior a 6 meses
La opinión de las matronas
La encuesta realizada obtuvo una tasa de respuestas del 100%.
En cuanto a la actividad realizada, todas las matronas seguían el PSE y 5 matronas realizaban PAIMC.
En lo referente a la cumplimentación del curso de formación del PAIMC, ninguna de las matronas de la ciudad de Valencia habían realizado el curso, y de las 9 que prestan servicios en otros municipios, 3 no habían seguido el curso, 4 lo habían hecho en el período 1991-1993 y 2 durante 1994.
Coordinación del programa de la mujer entre niveles asistenciales
Para el análisis de la coordinación de la matrona con otros profesionales o niveles asistenciales, se aplicó la clasificación por orden de importancia, y se obtuvieron los siguientes pesos: en el medio rural, el mayor peso fue para los centros de planificación familiar (CPF) (3,4), seguido de los médicos generales (MG) (3,1), ginecología del hospital de referencia (2,4); en la ciudad de Valencia el mayor fue para los MG (3,8), seguido con igual peso (2,6) por los CPF y ginecología de centro de especialidades y hospital de referencia.
En cuanto a la existencia de problemas o dificultades en la coordinación con asistencia especializada para la realización del Programa de la Mujer, 5 de las 6 matronas de Valencia declaraban la existencia de problemas o dificultades, mientras que de las 8 del medio rural, 4 son las que opinaban que existen.
En las 14 encuestas, se identificaron un total de 31 problemas y 8 sugerencias, y tras la codificación se clasificaron los problemas más importantes (tablas 1 y 2).
La opinión de las mujeres
Características de los grupos. En la distribución por edad de los grupos de mujeres, no se observan diferencias importantes entre el Centro de Salud Salvador Pau (urbano) y el centro de Museros (rural), ni para las mujeres incluidas en el PAIMC ni para las incluidas en el PSE.
Las mujeres incluidas en PAIMC declaran mayoritariamente en ambos centros estudios primarios; en el centro rural se observa un 20% de mujeres sin estudios, mientras que en el centro urbano este grupo no aparece.
En las mujeres incluidas en Seguimiento de Embarazo, mientras el 38,4% en el Centro de Salud Salvador Pau declaraba estudios superiores, este grupo suponía el 15,3% de las mujeres del Centro de Salud de Museros; en éste, el 53,8% tenía formación a nivel de EGB frente a un 38,4% en el Centro de Salud Salvador Pau, y en ninguno de los centros se observó el grupo sin estudios.
La situación laboral de las mujeres incluidas en PAIMC era mayoritariamente amas de casa; esto no sucedía en las mujeres embarazadas. En lo referente a las diferencias entre centros se observa que en Museros aparecen mujeres mayores de 45 años como trabajadoras por cuenta propia, y en mujeres embarazadas la figura de «trabajadora temporal», que no se observan en el Centro de Salud Salvador Pau, teniendo este centro mayor porcentaje de trabajadoras por cuenta ajena (tablas 3 y 4).
1. Acceso al programa. En el PAIMC se observaba en ambos centros que la información sobre la existencia del programa ha sido a través del MG; de la misma forma, esta ha sido la puerta de entrada para el PSE en el Centro de Salud Salvador Pau, mientras que en el de Museros las embarazadas manifestaban haber conocido el programa por distintas fuentes: ginecólogo, matronas, carteles informativos, etc.
Todas las embarazadas acceden al seguimiento de embarazo en el primer trimestre, excepto una, que se incorpora después del tercer mes, y corresponde a la única adolescente de estos grupos.
2. Utilización de servicios. Las mujeres incluidas en el PAIMC manifiestan mayoritariamente que realizaban una revisión ginecológica anual, fundamentalmente en el sistema público. En el centro urbano se observaba mayor variabilidad, y había mujeres que manifestaban utilizar servicios privados y otras que no realizaban revisión ginecológica de forma sistemática.
Las embarazadas del centro rural declaraban que el seguimiento de embarazo era realizado por la matrona, mientras que en el centro urbano las mujeres contestaban a esta pregunta que el seguimiento era realizado por el ginecólogo, en algunos casos en consulta privada, de la que valoraban fundamentalmente el mejor trato personal. Y en ambos centros, mayoritariamente, las mujeres tenían previsto el parto en el hospital público, aunque algunas de la ciudad de Valencia pensaban acudir a clínicas privadas.
Ante la existencia de algún problema con el ginecólogo, las mujeres de Museros consultaban con la matrona; esto no ocurría entre las usuarias del centro urbano.
En cuanto a la coordinación ginecólogo-matrona, las embarazadas de Museros percibían una buena coordinación, mientras las del Centro de Salud Salvador Pau afirmaban que esta coordinación no existía, pero opinaban mayoritariamente que esta situación no les había generado problemas.
3. Sesiones de educación para la salud. En ambos centros las mujeres climatéricas habían considerado interesantes las charlas realizadas, difiriendo las áreas temáticas de interés, ya que mientras en Museros se mostraban muy interesadas con la información recibida sobre alimentación, para las mujeres residentes en Valencia fueron los temas relacionados con la autoestima los que les resultaron más interesantes.
Las mujeres embarazadas de los 2 centros valoraban como enriquecedoras las sesiones de educación para la salud, fundamentalmente la información que les aportaba en relación al cuidado del recién nacido y lactante.
4. Nivel de satisfacción de las usuarias. Todas las del PAIMC se encontraban muy satisfechas con el funcionamiento del programa, y la mayoría manifestaba una mejora subjetiva de su nivel de salud, que expresaban como una disminución de sintomatología, tanto física como psíquica, y una reducción en el consumo habitual de medicamentos, y sugerían mayor duración del programa en el centro.
Las mujeres embarazadas se sentían satisfechas con la oferta del programa en atención primaria, y sugerían mayor oferta horaria y participación de los padres.
Todos los grupos de mujeres se encontraban muy satisfechas con las instalaciones del centro.
Discusión
Casi todos los expertos en calidad en las empresas de servicios insisten en que el objetivo de los servicios, incluidos los sanitarios, es servir a los clientes. Un concepto importante a incorporar es el cliente interno, que es todo aquel que trabaja en una organización. Por lo tanto, una organización de calidad no sólo satisface las necesidades de sus clientes externos, sino también las de sus clientes internos8. Desde esta perspectiva, se plantea conocer la opinión de las matronas sobre el funcionamiento y coordinación en el Programa de la Mujer, lo que proporciona la visión desde atención primaria, siendo conscientes de que un análisis global debería incluir de igual modo la opinión de los facultativos especialistas implicados en este programa.
La encuesta realizada a las matronas ha aportado información sobre necesidades formativas específicas sobre el PAIMC que han justificado la realización de un curso formativo en el Área 04 durante 1996, con el objetivo de homogeneizar criterios que permitan una adecuada implantación del programa en el área.
Por otro lado, se han identificado problemas de coordinación con asistencia especializada, los cuales afectan de forma más generalizada a las matronas de la ciudad de Valencia, que derivan al Centro de Especialidades del Grao, al que se encontraban afectas con anterioridad a su adscripción funcional a atención primaria. Los problemas de coordinación hacían referencia a la ausencia de protocolos conjuntos y a la falta de reconocimiento al trabajo que realizan las matronas. Los problemas de estructura física también se localizan mayoritariamente en la ciudad.
Estos problemas de coordinación se habían identificado en otros estudios en la Comunidad Valenciana4 y también han sido observados por otros profesionales de atención primaria en el Estado9,10. En un informe realizado por Andersen Consulting en 1995 sobre tendencias en atención primaria12, basado en un estudio de carácter prospectivo que tenía por objetivo prever las grandes tendencias que afectarán a la atención primaria, según la opinión de directivos de gestión de la atención primaria y de médicos asistenciales, se observó que el colectivo asistencial concede un papel más importante a la coordinación entre niveles asistenciales, frente a los gestores, en los que existía mayor diversidad de opiniones. Es evidente que estos problemas de coordinación necesitan, sin ninguna duda, el concurso de este nivel de gestión para su posible mejora o resolución, y han supuesto el principal aspecto de insatisfacción en el Área 04 entre las matronas como proveedoras del servicio en atención primaria.
Tradicionalmente, cuando se pretende conocer la perspectiva del cliente, se tiende a la aplicación de un cuestionario de satisfacción, y aunque este instrumento conlleva dificultades metodológicas, se ha demostrado útil en la monitorización de la información. Los métodos cualitativos, basados en la obtención y análisis de la información narrativa, aunque poco utilizados en nuestro medio, aportan mayor información sobre la perspectiva del cliente y facilitan la identificación de los aspectos no satisfactorios del servicio8.
Dentro de las técnicas cualitativas, los grupos de discusión de clientes, como los grupos foco, presentan además importantes ventajas, como la valoración de su eficiencia como método de evaluación y el aspecto facilitador que supone la discusión entre un grupo homogéneo, pero también presentan dificultades, como la necesidad de un moderador adecuadamente formado, lo que se garantizó en este estudio, y el posible sesgo atribuible al liderazgo de algún miembro del grupo de discusión.
Para conocer la opinión de las usuarias (clientes externos), se utilizaron los grupos foco, lo que ha permitido obtener información sobre las percepciones de las usuarias del servicio, así como aproximarse a los patrones de utilización. Los resultados obtenidos, obviamente, no pretenden generalizarse a la población diana del programa, ni permiten detectar qué aspectos no han satisfecho a las no usuarias del servicio13, pero sí aportan información relevante acerca de la perspectiva del cliente y han permitido conocer qué aspectos de la atención son importantes para las usuarias8.
En el PSE se identifican distintos patrones de utilización entre el medio rural y urbano. Las diferencias observadas podrían explicarse por la mayor tradición en la prestación de este servicio en el medio rural, frente a la reciente oferta del mismo en la ciudad de Valencia, pero fundamentalmente parece indicar que, mientras en el medio rural el seguimiento del embarazo normal realizado por la matrona ha supuesto una mejora en la accesibilidad, evitando a las embarazadas traslados a la ciudad para control por el tocólogo, en Valencia el patrón de utilización es muy distinto, y las mujeres siguen su embarazo con e1 tocólogo público o privado y utilizan los servicios de atención primaria para la preparación al parto y la educación maternal. La existencia de 2 modelos de atención distintos para el seguimiento de embarazo, según se trate de zona rural o urbana, y atribuible a similares motivos, ha sido identificado en un estudio reciente realizado en Cataluña14. Sin embargo, el nivel de satisfacción expresado por las mujeres embarazadas de ambos centros en nuestro estudio pone de manifiesto que, para el cliente, la calidad percibida guarda una estrecha relación con sus expectativas previas del servicio8; las sugerencias expresadas por los distintos grupos como la mayor participación de los padres y accesibilidad horaria mejoraron nuestra información sobre estas expectativas.
Las mujeres incluidas en el PAIMC mayoritariamente declaraban la realización de una revisión ginecológica anual, aunque era más homogénea en el Centro de Salud de Museros, al cual se desplaza un ginecólogo del centro de planificación familiar para la realización de la revisión ginecológica de las mujeres incluidas en el programa; esta oferta de servicios no existe en Valencia, donde se observó mayor variabilidad.
Las mujeres climatéricas se encontraban muy satisfechas con el programa y manifestaban una mejora subjetiva de su nivel de salud, así como una reducción del consumo habitual de fármacos tras su participación en el mismo, y sugerían una mayor duración del programa en el centro de salud, que tiene previsto el alta a los 6 meses para su continuidad en la comunidad con tutorización desde aquél.
Las sesiones de educación para la salud eran valoradas positivamente por ambos grupos de mujeres.
Se puede concluir que existen distintos patrones de utilización y organización de los servicios en el PSE entre el medio urbano y rural en esta área de salud, y que los problemas de coordinación identificados por las matronas no son percibidos como tales por las embarazadas, que valoran satisfactoriamente estos servicios ofertados en atención primaria; esto, junto el importante nivel de satisfacción de las mujeres climatéricas con los servicios ofertados, pone de manifiesto uno de los principios claves para entender la perspectiva del cliente, y es que los aspectos no esperados de la atención, si están ausentes, no producen insatisfacción, pero si están presentes entusiasman a los clientesl5.
La evaluación de estos servicios ofertados por atención primaria ha pretendido asumir la perspectiva de que los estudios de calidad necesitan mayor neutralidad y objetividad, y que conviene preguntarse «¿qué sucede aquí?», en lugar de «¿hay algo que anda mal?», o «¿cómo se puede mejorar?» Con criterios de eficiencia, sólo la utilización de esta información para la toma de decisiones supondrá la adecuada optimización de la mismal6.
