Objetivos. Comparar la entrevista telefónica y el correo como métodos de encuesta respecto al índice de respuesta, coste económico y perfil de los participantes. Determinar los conocimientos que tienen los diabéticos de nuestra zona básica sobre su enfermedad.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Centro de Salud de San Gregorio. Telde.
Sujetos. Los pacientes diabéticos tipo 1 y 2 (n=566) de nuestro centro, de 18-70 años. Para aplicar el mismo cuestionario sobre conocimientos de diabetes a través de dos vías diferentes, se dividió aleatoriamente la muestra en 2 grupos: correo (n=283) y teléfono (n=283).
Resultados. El índice de respuesta global fue de 51,6% (292 pacientes), 48% en las encuestas por correo (136 respuestas) y 55% en las de teléfono (156 respuestas). El coste global del estudio por correo fue de 41.000 pts. (104 por envio), mientras que en el estudio telefónico el coste se redujo a 5.100 pts. (25,5 pts. por llamada efectiva). En la muestra total, las mujeres predominan en el grupo que responden (56% de 292) frente al que no responden (44% de 274) (IC del 95%, 8,1-12,8). La edad media es superior entre los que responden (58,8±9,8 años) que entre los que no lo hacen (55,8±12,5 años) (IC del 95%, 1,14-4,8). Estas diferencias se mantienen en el grupo de teléfono, pero no en el de correo. El 64% (167 pacientes) del total contestó bien a más de la mitad del cuestionario. Este porcentaje de «aptos» es superior entre los entrevistados telefónicamente (70,6% de 153) que entre los encuestados por correo (55,7% de 106) (IC del 95%, 3,2-26,6).
Conclusiones. A través de ambas vías obtenemos un índice de respuesta aceptable, aunque con un coste inferior al utilizar el teléfono. Mediante el correo, contestan de forma similar ambos sexos y todos los grupos de edad. El conocimiento de nuestros diabéticos sobre su enfermedad es similar al encontrado en la literatura.
Objective. To find the differences between telephone and mail interview respect on answer rate, economic cost and characteristics of participants. To determine the knowlegde of our diabetics about their disease.
Design. A descriptive transversal study.
Setting. Primary Care Centre de San Gregorio. Telde. Las Palmas.
Patients. The diabetics type 1 and 2 (n=566) of our centre, whose ages were 18-70 years. In order to apply the same health questionnaire through two different ways, we divided the sample into two randon groups: mail group (n=283) and telephone group (n=283).
Results. The global answer rate was 51.6% (292 patients), 48% in the mail group (136 patients) and 55% in the telephone group (156 patients). The total cost of the mail survey was 41.000 pts. (104 pts. per mail), and the cost of telephone survey was 5.100 pts. (25.5 pts. per useful call). In the whole sample, we observed women more frequently in the answer group (56% of 292) than in the no answer group (44% of 274) (CI 95% 8.1-12.8). Also, in the answer group, the age was greater than in the no answer group (58.8±9.8 yr vs. 55.8±12.5 yr) (CI 95% 1.14-4.8). When we analyzed gender and age in each group, we observed the same differences in the telephone group but not in the mail group. More than the half questionnaire were correctly answer by 64% (167 patients). In the telephone group the «fit» rate was greater (70.6% of 153) than in the mail group (55.7% of 106) (CI 95% 3.2-26.6).
Conclusions. A suitable answer rate was reached through both methods of interview, but telephone survey's was smaller. In the mail group, both genders and all ages groups answered in the same way. The knowlegde of our diabetics abour their disease was like as the found in another studies.
Introducción
La forma más habitual de obtener información de nuestros pacientes es a través de encuestas de salud aplicadas tradicionalmente mediante una entrevista personal. Los inconvenientes de la entrevista personal (larga duración, dificultad para la captación de pacientes y elevado coste económico) han dado lugar a que en los últimos años se empleen otras vías alternativas como son el correo, el teléfono o la combinación de ambos1-16. Existen muchos estudios que aportan evidencia suficiente para confiar en la veracidad de los datos recogidos a través de las encuestas telefónicas y/o de correo. Cada uno de estos métodos tiene sus peculiaridades, y en ocasiones hay que delimitar muy bien el tipo de estudio que se quiere realizar para elegir el más idóneo. Por ejemplo, la entrevista de teléfono se suele utilizar en estudios que abarcan poblaciones muy amplias, de gran dispersión geográfica, y poco motivadas para acudir a una cita o cumplimentar una encuesta1-17. Por otro lado, la entrevista por correo, a pesar de registrar menor número de respuestas, puede ser útil para colectivos concretos motivados por el tema sobre el que se les encuesta3,4,8,9. En un intento de sumar las ventajas y minimizar los inconvenientes de ambos métodos, cada vez es más frecuente encontrar en la literatura estudios que empleen técnicas mixtas3,4,6,13,18.
En este estudio hemos querido comparar en nuestro propio centro de salud 2 métodos de aplicación de encuestas en relación a las variables de coste económico, porcentaje de respuestas y perfil de los participantes. Para ello hemos elegido la población de diabéticos tipo 1 y 2, y le hemos aplicado una encuesta que recoge diferentes aspectos de su enfermedad. Debido al contenido de la encuesta, nos hemos planteado como objetivo secundario determinar el grado de conocimientos de estos pacientes sobre su diabetes.
Pacientes y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal llevado a cabo en el Centro de Salud de San Gregorio perteneciente a una zona urbana de la isla de Gran Canaria, al cual se encuentra adscrito una población de aproximadamente 25.000 habitantes.
La población a estudiar fueron todos los pacientes diabéticos (tipo 1 y 2) registrados y codificados como tales en nuestro centro de 18-70 años, lo cual representó un total de 566 individuos. De forma aleatoria se asignaron a 2 grupos, cada uno formado por 283 pacientes. A cada grupo se le aplicó el mismo cuestionario pero de dos formas distintas; a uno a través de una entrevista telefónica, y a otro mediante una entrevista por correo. La realización de las encuestas tuvo lugar entre abril y julio de 1997.
El cuestionario elegido fue el elaborado y validado por un grupo multidisciplinario de investigación psicológica del Departamento de Medicina de la Universidad de Sidney19. Consta de 15 preguntas cerradas de elección múltiple con cuatro posibles respuestas y una sola contestación correcta, e incluye la opción «no sé». Las preguntas versan sobre conocimientos generales, actitud y dietética. Se modificaron las preguntas referidas a dietética para adaptarlas a los patrones de alimentación de nuestra área. Además, se recogieron datos sociodemográficos como edad, sexo, situación laboral, nivel de estudios, tratamiento antidiabético actual y años de evolución de la enfermedad.
A continuación pasamos a describir la técnica que aplicamos para cada una de las vías de encuestación.
En la entrevista telefónica los encuestadores realizaron un entrenamiento y adiestramiento previos. Se realizó en un primer momento una prueba piloto con 10 encuestas, tras lo cual se modificaron algunos aspectos en cuanto a la verbalización de los ítems. Los pacientes eran invitados a responder al cuestionario tras una introducción en la que el entrevistador se identificaba y explicaba el objeto de la encuesta. Además de recoger los resultados de las preguntas, los datos que registramos fueron: número de intentos, horario, coste y duración de la llamada. Se estableció un máximo de 3 intentos por paciente en diferentes franjas horarias (mañana y tarde) con la finalidad de minimizar las pérdidas debidas a la dificultad para localizar al individuo en su domicilio.
En la entrevista por correo los cuestionarios iban acompañados de una carta informativa solicitando la colaboración del paciente, así como del sobre y sello correspondiente para la devolución. Se realizó un primer envío, y aproximadamente 20 días después un segundo a las personas de las cuales no se obtuvo una primera respuesta. Los pacientes podían enviar su cuestionario por correo o bien depositarlo en un buzón que pusimos a su disposición en el centro. También en este caso se recogieron las respuestas al cuestionario y el coste económico del mismo.
Procedimiento estadístico: los datos se introdujeron en la base de datos del programa SPSS/PC v 5.0 para su procesamiento y análisis estadístico. Utilizamos el estadístico ji-cuadrado para el contraste de hipótesis entre variables cualitativas. La comparación de medias entre 2 grupos de variables continuas de distribución no gaussiana se realizó mediante el test no paramétrico de U de Mann-Whitney. Cuando la comparación de una variable de estas característica era entre más de 2 grupos se empleó el test no paramétrico de Kruskal-Wallis.
Resultados
En el grupo de correo 147 pacientes no respondieron, siendo las causas de ausencia de respuesta las siguientes: 116 no colaboran (78%), 13 cartas devueltas por correo (8%) y 18 por otras causas (mal codificados y fallecidos) (14%).
De los 136 pacientes que respondieron a la encuesta por correo, un 81% (110 sujetos) lo hizo en el primer envío. Al resto del grupo (173 pacientes) se les volvió a enviar la encuesta por segunda vez, y esta vez respondieron 26 pacientes. El coste de cada uno de los envíos fue de 104 pts., en el que incluimos el precio de los franqueos de ida y vuelta, un sobre grande, un sobre pequeño y el gasto del papel. El gasto total de la encuesta por correo fue de 47.424 pts. Lo obtuvimos al considerar el coste del primer envío a todos los pacientes (283 *104 pts.) y añadirle el del segundo envío (173*104 pts.).
En el grupo de teléfono no respondieron a la encuesta 127 individuos y las causas de ausencia de respuesta fueron las siguientes: 42 no contestan tras los 3 intentos de llamada (33%); 31 casos de datos administrativos erróneos (24%), 24 pacientes con incapacidades físicas para contestar (disfasia, retraso mental y sordera) (19%), 19 personas no tenían teléfono (15%), 6 no colaboran (5%) y 5 pacientes cambiaron de domicilio (4%).
En la primera llamada telefónica se obtuvo un 60% de las 156 respuestas telefónicas totales (94 encuestas); en el segundo intento conseguimos un 27% más (42 encuestas), y en el tercer y último intento el 13% (20 encuestas). Las llamadas efectivas se distribuyeron de forma equitativa tanto en la franja horaria de mañana como en la de tarde.
El tiempo medio de llamada efectiva fue de 7,25 (±2,5) minutos, y su coste de 25,5 (±8,5) pts., mientras que en las llamadas no efectivas la duración media fue de 1,9 (±1,5) minutos, con un coste de 17 (±8,7) pts. Si multiplicamos el total de llamadas efectivas (156) por el precio medio de cada una de ellas (25,5 pts.) obtenemos un gasto por este concepto de 3.978 pts. Si a esto le sumamos el gasto originado por las llamadas no efectivas (66*17 pts.) 1.122 pts., obtenemos que el gasto total de la encuesta telefónica fue de 5.100 pts.
El índice de respuesta obtenido en nuestro estudio en la muestra total fue del 51,6%, pues de los 566 pacientes encuestados respondieron 292, tal y como se refleja en la tabla 1. Este porcentaje de respuesta es similar cuando medimos por separado el grupo de teléfono y el grupo de correo. Por otro lado, podemos advertir que los 2 grupos fueron homogéneos en cuanto a las variables de edad, sexo y tratamiento antidiabético.
Cuando comparamos en la muestra total al grupo de respondedores con el de no respondedores, en función de las variables de edad, sexo y tratamiento antidiabético (tabla 2), observamos diferencias significativas en la edad y el sexo: entre los respondedores predominan las mujeres y presenta una edad superior que los no respondedores. Como podemos observar en la tabla 3, estas diferencias, y en el mismo sentido, se mantienen entre los entrevistados telefónicamente, pero no en los pacientes del grupo de correo.
El grado de conocimientos que sobre su enfermedad tienen nuestros pacientes fue valorado a través de la puntuación obtenida en la encuesta (en función del número de respuestas contestadas correctamente), medida en una escala de 0 a 100. La puntuación media de la muestra total fue de 57,7±19 puntos.
En el análisis de este aspecto del estudio, rechazamos 33 encuestas porque no estaban contestadas todas las preguntas. De estas 33, 30 procedían del grupo de correo y 3 del de teléfono. Por tanto, el total de encuestas cumplimentadas en su totalidad fue de 259.
Pudimos objetivar diferencias entre esta variable de conocimiento y el tratamiento antidiabético de los pacientes (dieta, ADO, insulina); de tal forma que el grupo de dieta (n=81) alcanzó una puntuación de 52,9±19,4; el grupo de ADO (n=118) obtuvo 56,11±19,1 puntos, y el grupo de insulina (n=59) 65,1±18,1 puntos. Estas diferencias fueron significativas entre el grupo de insulina y el de dieta (IC del 95%, 6,3-18) y entre el grupo de insulina y el ADO (IC del 95%, 3,3-14,6). Entre los grupos dieta y ADO no se encontraron diferencias significativas (IC del 95%, 2,2-8,6).
Al valorar la relación entre conocimientos de la enfermedad y nivel de estudios, también pudimos demostrar diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos (ningún estudio, leer-escribir y estudios medios-superiores). En el grupo sin ningún estudio (n=46), observamos una puntuación de 47,2±19,6; en el correspondiente a leer-escribir (n=177) los puntos alcanzados fueron 57,9±18,5, y en el grupo de estudios medios-superiores (n=36), 65,8±19 puntos. Las diferencias más notables se manifestaron entre los grupos leer-escribir frente a ningún estudio (IC del 95%, 4,7-16,7), y entre este último y estudios medios-superiores (IC del 95%, 10,6-26,6). Entre los grupos leer-escribir y estudios medios-superiores la diferencia fue menor (IC del 95%, 1,2-14,6), aunque significativa
Para el siguiente análisis de este aspecto del estudio, procedimos a dicotomizar la variable conocimientos en las dos categorías: «aprobado» o «apto» cuando el número de preguntas correctas fue igual o superior al 50% del total de la encuesta, y «suspenso» o «no apto» cuando no se alcanzaba esta cifra. Con la finalidad de tener una idea más exacta del conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad, desglosamos el conjunto del cuestionario en 3 grupos de preguntas: las concernientes a conocimientos generales (preguntas n.º 3, 4, 5, 8 y 9), las que hacían referencia al manejo en situaciones concretas de la enfermedad (preguntas n.º 10, 11, 12 y 14) y las referentes a dietética (preguntas n.º 6, 7, 13 y 15). Medimos el porcentaje de aciertos en cada uno de los grupos de preguntas y se clasificaron siguiendo los mismos criterios que en la encuesta general.
Como podemos observar en la tabla 4, el porcentaje de pacientes «aprobados» en la muestra total cuando evaluamos la encuesta en su conjunto fue del 64,5% (167 pacientes). Cuando este parámetro se analiza por separado en cada uno de los grupos de entrevista (correo y teléfono), observamos diferencias estadísticamente significativas, de manera que existe un mayor porcentaje de «aptos» entre los encuestados telefónicamente (70,6% de 153) que entre los encuestados por correo (55,7% de 106). Esta diferencia, y en el mismo sentido, se mantiene en la evaluación del grupo de preguntas sobre conocimientos generales: un 79% de 153 en el grupo de teléfono, frente al 65% de 106 del grupo de correo. Estas diferencias no se mantienen en el resto de los grupos de preguntas.
Discusión
Existen pocos estudios en la literatura que establezcan una comparación entre el correo y el teléfono como métodos de encuesta de salud, ya que tradicionalmente dicha comparación se ha establecido con la encuesta personal, por ser el tipo de encuesta patrón y el que más alto índice de respuesta obtiene1,3,6,10,13,17,19,20. A nuestro juicio, nos parecía importante conocer no sólo el comportamiento de nuestra población frente a los distintos tipos de encuestas, sino también cuantificar el coste económico y personal que supone la aplicación de ambos métodos de encuestación (correo y teléfono) más extendidos en el estudio de grandes poblaciones.
Hay varios aspectos de nuestro estudio que creemos importante discutir en este apartado. Comenzaremos con el índice de respuesta obtenido en nuestras encuestas, el coste económico de cada uno de los métodos, el perfil de los encuestados y el nivel de conocimientos de los mismos sobre su enfermedad diabética. Comentaremos, a su vez, los sesgos y limitaciones más importantes de este estudio.
En el grupo por correo el índice de respuesta ha sido superior al detectado en otros estudios4,18,21,22. La explicación a este hecho creemos que se encuentra en las características de la muestra estudiada, así como en la forma de recoger las encuestas. Se trata de un grupo de pacientes homogéneos con una enfermedad común que les motiva a participar en el estudio, y por otro lado pusimos a su disposición un buzón para que pudieran depositar las encuestas ya cumplimentadas al acudir por cualquier motivo al centro. Hay autores que recomiendan, para aumentar el porcentaje de respuestas, realizar más envíos y/o estimular la contestación con una llamada telefónica4,5.
En el grupo de teléfono, el índice de respuesta ha sido similar al encontrado en la literatura2,3,5,6,16,18,20,23. Para aumentar este índice, podríamos haber aumentado el número de intentos, pues hay autores que recomiendan hasta siete2,5. Pero creemos que el incremento no hubiera sido demasiado sustancial a la vista de nuestros resultados, pues conforme progresábamos en el número de intentos el incremento en el porcentaje de respuesta era menor.
En cuanto al coste económico de uno y otro método detectamos una diferencia a primera vista sustancial entre el precio de una encuesta efectiva telefónica (25,5±8,5 pts.) y el envío de un cuestionario por correo (104 pts.). Esta diferencia se hace más patente si tenemos en cuenta el coste total de ambos métodos, 47.424 pts. en la encuesta por correo frente a 5.100 en la telefónica. Estas diferencias serían presumiblemente más acusadas en algunos países anglosajones, en los cuales las tarifas telefónicas son más bajas, y explicaría la gran difusión de la entrevista telefónica como vía de aplicación de encuestas de salud. A estos costes habría que añadir el derivado de los honorarios de los encuestadores, no determinado en este estudio, y que constituye una de sus principales limitaciones. No obstante, consideramos necesario como mínimo un encuestador para poder llevar a cabo cada uno de los grupos de entrevista: teléfono y correo.
Uno de los datos más llamativos fue las diferencias halladas en el perfil de pacientes que respondieron a la encuesta según el método4,10,13,19. Así como en la encuesta por correo respondían por igual varones y mujeres, en la telefónica era mayor la proporción de mujeres. La edad media de los pacientes que respondían por teléfono era mayor que la correspondiente a los de correo. Con esto obtenemos un perfil de personas que responden a la vía telefónica: mujeres con edad media cercana a los 60 años. La explicación más plausible a este hecho es porque se trata de la población que se encuentra en casa durante más tiempo, pues aunque en las llamadas intentamos abarcar la mayor franja horaria posible (mañana y tarde), encontramos dificultades para localizar en su domicilio a los varones.
En ambas vías es difícil omitir los sesgos de selección: en la entrevista telefónica al excluir de los resultados finales a los individuos sin teléfono, y en la entrevista por correo al excluir a las personas analfabetas. El porcentaje de personas sin teléfono es superior al encontrado en otros estudios, si bien éstos están realizados fuera de nuestro país, donde la cobertura telefónica es posiblemente mayor y más económica. No siempre la entrevista telefónica lleva consigo este sesgo de selección, sino que dependerá de la relación con el nivel socioeconómico que tenga el objetivo final del estudio5,20. Otra de las limitaciones de este estudio es el desconocimiento de la variable nivel de alfabetización (no investigamos este dato en los no respondedores), aunque creemos que puede ser alto por nuestra experiencia diaria con los pacientes.
El grado de conocimiento de nuestros pacientes diabéticos sobre su enfermedad lo consideramos aceptable, pues el 64,5% de los mismos contestan bien a más de la mitad del cuestionario. Este dato es similar al hallado en otros estudios de la literatura, en los cuales emplean incluso nuestro mismo cuestionario19-21.
Consideramos digno de mención el hecho de encontrar mayor grado de conocimiento de la enfermedad en el grupo de pacientes entrevistado por teléfono en comparación con el de correo22-25. Lo atribuimos a la influencia del encuestador, que no sólo puede matizar aspectos concretos de los distintos ítems, sino que además facilita la cumplimentación del cuestionario completo.
Queremos destacar el mayor nivel de conocimientos apreciado en los pacientes insulinizados comparado con el de los grupos de tratamiento con dieta y con ADO. Esto es explicable porque casi todos los programas de educación diabetológica van dirigidos preferentemente a los pacientes en fase de insulinización. No todos los estudios encontrados en la literatura han podido poner de manifiesto estas diferencias20,21.
La relación entre mayor grado de conocimientos y nivel cultural más elevado detectado en nuestro estudio es el esperado, y por tanto no lo creemos digno de mención. Tampoco hemos observado datos reseñables en la comparación de los resultados de los grupos temáticos entre los 2 grupos de encuesta.
A modo de conclusión, podemos decir que a través de ambos métodos de encuesta obtenemos índices de respuesta aceptables, aunque con un menor coste económico cuando entrevistamos a los pacientes a través del teléfono. Por las características de nuestra población, la entrevista telefónica, una vez ajustado el sesgo de selección, puede ser una buena alternativa para realizar estudios en grupos de pacientes mujeres con edad media-avanzada. Por otro lado, el nivel de conocimientos de nuestros pacientes es aceptable, si bien habría que incidir en la educación diabetológica de aquellos que siguen tratamiento con dieta y con antidiabéticos.
