Objetivo. Comprobar fiabilidad y analizar validez de un cuestionario de clima organizacional (CO).
Diseño. Transversal, observacional.
Emplazamiento. Equipos de atención primaria (EAP).
Participantes. Se ofrecieron 2 cuestionarios (CO y valoración subjetiva de la satisfacción con estructura y funcionamiento del propio equipo) a todos los médicos, enfermeros y trabajadores sociales (548 profesionales) de los 29 EAP en funcionamiento de una comunidad autónoma.
Mediciones y resultados principales. Depurados los resultados (análisis factorial inicial), se adaptó el cuestionario de CO, eliminando 3 ítems que discriminaban escasamente. Se calculó validez de construcción (análisis factorial con método Varimax), fiabilidad del cuestionario (coeficiente alfa de Cronbach y Spearman-Brown) y de criterio (correlación entre CO y variables del cuestionario de valoración subjetiva).
La tasa de respuesta global fue del 77,5% (402 profesionales). Se identificaron tres dimensiones (trabajo en equipo, cohesión y compromiso) que explicaban un 57% de la variabilidad total y que confirmaron una adecuada validez de construcción. «Trabajo en equipo» lo componen 9 ítems y explica un 27,18% de la variabilidad total. «Cohesión» quedó formada por 7 ítems, explicando el 16,55% de variabilidad. Por último, «Compromiso» explica un 13,47% de variabilidad, quedando formado por 5 ítems. La validez de criterio fue adecuada (altas correlaciones CO/valoración subjetiva de estructura y funcionamiento). La fiabilidad fue elevada (alfa, 0,89, y Spearman-Brown, 0,92, para el cuestionario global y >0,7 para las dimensiones).
Conclusiones. La fiabilidad y validez del cuestionario adaptado son adecuadas y permiten sugerir su utilización rutinaria en la atención primaria de nuestro sistema de salud.
Objective. To check the reliability and to analyse the validity of a questionnaire on organisational atmosphere (OA).
Design. Crossover and observational.
Setting. Primary care teams (PCTs).
Participants. Two questionnaires were offered to all the doctors, nurses and social workers (548 professionals) from the 29 PCTs in an autonomous community. One questionnaire was on the OA and the other was a subjective assessment of satisfaction with the structure and functioning of their own team.
Measurements and main results. When the results were analysed (initial factorial analysis), 3 items with only slight discrimination were eliminated from the OA questionnaire. Construction validity (factorial analysis with varimax method), reliability of the questionnaire (Cronbach´s alpha and Spearman-Brown coefficient) and of criterion (correlation between OA and variables in the subjective assessment questionnaire) were calculated. The overall response rate was 77.5% (402 professionals). Three dimensions which explained 57% of total variability and which confirmed adequate construction validity were identified: team-work, cohesion and commitment. «Team-work» comprised 9 items and explained 27.18% of total variability. «Cohesion» had 7 items, which explained 16.55% of variability. Lastly, «Commitment» explained 13.47% of variability, with 5 items. The validity of criterion was adequate (close correlation between OA and subjective assessment of structure and operation). Reliability was high (0.89 alpha and 0.92 Spearman-Brown for the entire questionnaire and >0.7 for the dimensions).
Conclusions. The reliability and validity of the adapted questionnaire are sufficient and permit its routine primary care use in our health system to be recommended.
Introducción
El modelo actual de atención primaria de salud se organiza y dinamiza sobre el concepto de actividad grupal. El paso del trabajo aislado e individual del médico general al trabajo en equipo multiprofesional ha supuesto uno de los cambios más importantes en la organización de la atención primaria en España1.
Definimos el clima organizacional (CO) como el grupo de características que definen una organización y que: a) la distinguen de otras organizaciones; b) son de permanencia relativa en el tiempo, y c) influyen en la conducta de las personas de la organización2 .
La medición del CO puede ser realizada por medio de la percepción que cada uno de los miembros de un grupo tiene del ambiente interno del mismo, valorando el clima como la suma de todas las percepciones individuales3. Aunque estudiemos el CO en función de esas percepciones, no significa que esté sólo constituido por ellas4. En la valoración influyen también el ambiente externo y los contextos situacionales en que se producen las percepciones5.
No hay un listado cerrado de las características que definen el ambiente de trabajo (CO), aunque hay gran consenso en que tiene un carácter multidimensional6,7. Las dimensiones relevantes difieren según la organización de que se trate. En lo que se refiere a los equipos de atención primaria (EAP), es importante definir las características del clima (dimensiones) que se corresponden de forma más adecuada con sus objetivos, de tal manera que podamos comprender y medir correctamente el ambiente de trabajo8. En nuestro medio, López Fernández et al elaboraron una propuesta que podría ser apropiada para valorar el CO en EAP9. De ella hemos partido en este estudio, cuyo objetivo fue comprobar la fiabilidad y analizar la validez de construcción y criterio, examinadas en la propuesta original del cuestionario de López Fernández et al, explorando las dimensiones que lo constituyen, para conseguir, con las modificaciones oportunas, un cuestionario que pudiera ser aplicable en atención primaria.
Material y método
Se realizó un estudio observacional y descriptivo, ofreciendo a todos los médicos, enfermeros y administrativos de los 29 EAP en funcionamiento al realizar el estudio en la Comunidad Autónoma de Murcia, la posibilidad de contestar a 2 cuestionarios autoadministrados; uno sobre clima organizacional y otro de valoración subjetiva de diversos aspectos estructurales del EAP. El número total de profesionales era de 219 médicos, 215 enfermeros y 114 administrativos, entre los que contestaron un total de 425 profesionales. Se eliminaron para el análisis los cuestionarios incompletos, quedando un total de 402 cuestionarios para analizar. Esta base de datos se utilizó para analizar la validez de criterio del cuestionario.
Para comprobar la validez de construcción y la fiabilidad del cuestionario de CO, se amplió la base de datos con los cuestionarios sobre CO obtenidos en un estudio realizado posteriormente en equipos de nuestra comunidad autónoma cuyo inicio de funcionamiento ha sido más tardío10. Posteriormente se depuraron los casos que no tenían todos los ítems perfectamente recogidos. El número total de casos analizados fue de 461.
Cuestionarios
1. El cuestionario de CO utilizado inicialmente fue el de López Fernández et al9. Incluye 8 ítems por dimensión que se contestan mediante una escala tipo Likert con cinco posibles respuestas, que valoran desde el total acuerdo a total desacuerdo con «afirmaciones» sobre atributos correspondientes a cada dimensión y funcionamiento de los centros.
El cuestionario original estaba constituido por cinco dimensiones. Para nuestro estudio se utilizaron sólo tres, tomando la decisión de excluir dos de ellas (autonomía y vida social) en función de dos aspectos. Por una parte, por la propia conceptualización del CO, nos parecieron más consistentes las tres utilizadas. Por otra, las puntuaciones obtenidas por el cuestionario de López Fernández et al en otros estudios, al analizar la fiabilidad medida como consistencia interna de las dimensiones excluidas eran más bajas que los de las dimensiones utilizadas9,11.
Las dimensiones del cuestionario original empleadas fueron:
Cooperación: grado en que los miembros del equipo tienden a apoyarse o a enfrentarse en los aspectos personales en el trabajo.
Cohesión: grado en que se percibe un sentimiento de unidad y orgullo de pertenencia al grupo.
Trabajo en equipo: grado de comunicación y colaboración que se produce para la realización de las tareas.
Los ítems se valoraron de forma cuantitativa, dándole un valor de 1 a 5. Se puntuaban entre 5, «totalmente de acuerdo», y 1, «totalmente en desacuerdo», en los de significado positivo, puntuando al revés en los de negativo. 2. El cuestionario de valoración de aspectos estructurales consta de 32 ítems sobre diferentes aspectos relacionados con el propio EAP. A propósito de este estudio se utilizaron exclusivamente 5 ítems, que valoraban la opinión del profesional sobre grado de agobio que le producía la demanda existente y grado de satisfacción con diferentes aspectos: estructura física del centro, equipamiento material, dotación de personal y organización del trabajo. Se valoraban de forma cuantitativa puntuando entre 1 y 10 cada uno de ellos (tabla 1). Estos ítems se relacionan teóricamente con el CO y fueron utilizados para comprobar la validez de criterio del cuestionario de clima.
Recogida de datos
El equipo investigador contactó con una persona por EAP. Se remitió un número suficiente de cuestionarios junto a una carta de presentación en la que se explicaban los objetivos del estudio, solicitando la colaboración de los profesionales.
El responsable de cada equipo presentaba el estudio a sus compañeros, solicitando la contestación, encargándose de recoger los cuestionarios y realizando recordatorios verbales en caso de demora. Tras un período de tiempo de un mes, se contactaba con el encargado del equipo para la recogida de los cuestionarios.
Análisis
La comprobación de la validez de construcción se realizó mediante un análisis factorial exploratorio (análisis de componentes principales), considerando los valores de los 24 ítems como variables a agrupar en factores. Para adaptar el cuestionario y obtener otro para su posterior aplicación, los ítems que no discriminaban en ninguno de los factores obtenidos se excluyeron del cuestionario definitivo. Un posterior análisis factorial de componentes principales, utilizando el método de rotación Varimax, permitió depurar los resultados.
El análisis empírico de la validez de criterio se realizó a través de una correlación lineal. Se cruzaron los resultados de los 5 ítems del cuestionario de apreciación subjetiva con los del cuestionario de CO, tanto de forma global como por dimensiones. Cuando la valoración de los aspectos definidos por las tres dimensiones tenían una puntuación elevada, variables que teóricamente medirían aspectos similares como la satisfacción con los compañeros y organización del EAP debían tener también una puntuación alta, estableciéndose correlaciones directas significativas.
El cálculo de la fiabilidad se valoró mediante la consistencia interna del cuestionario de CO y sus dimensiones. Se utilizó el método de las dos mitades, estimándose la autocorrelación de la escala (Spearman-Brown) y el coeficiente alfa de Cronbach (variancia ítem-ítem total). Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS/PC+.
Resultados
Tasa de respuesta
Remitieron el cuestionario 425 profesionales de los 548 en activo en esta fecha en los 29 EAP en funcionamiento en nuestra comunidad autónoma (tasa de respuesta global del 77,5%). Tras eliminar los cuestionarios con algún error o incompletos, se analizaron un total de 402. El porcentaje de respuesta de los diferentes EAP tuvo un rango del 19,3-100%, si bien en la gran mayoría de centros (22 de 29) la tasa de respuesta fue superior al 60% y superior al 70% en más de la mitad de ellos.
Validez de construcción
En un primer análisis factorial se eliminaron del cuestionario 3 ítems que tenían escasa capacidad de discriminación. El nuevo análisis de los 21 ítems restantes permitió identificar tres dimensiones, que explicaban un 57% de la variabilidad total. La dimensión 1 se denominó trabajo en equipo, estaba compuesta por 9 ítems y explicaba el 27,18% de la variabilidad. La dimensión 2 estaba formada por 7 ítems, explicaba un 16,55% de la variabilidad y se definió como cohesión. Por último, la dimensión 3, que hemos denominado compromiso, estaba constituida por 5 ítems, con una explicación de la variancia total del 13,47%. En la tabla 2 se describen los ítems pertenecientes a cada dimensión y su definición. Los valores correspondientes a los coeficientes factoriales de cada ítem figuran en la tabla 3.
Validez de criterio
Los coeficientes de correlación obtenidos al relacionar las variables de apreciación subjetiva analizadas y los valores del cuestionario, tanto de forma global como por dimensiones, pueden observarse en la tabla 4. Se detectaron correlaciones altamente significativas entre las variables que valoraban mayor satisfacción con los compañeros y organización del trabajo con las valoraciones del cuestionario de CO definitivo, tanto de forma global como por dimensiones.
Fiabilidad
Se calcularon los coeficientes de Spearman-Brown y el alfa de Cronbach para el cuestionario, obteniéndose valores de 0,92 y 0,89, respectivamente. De modo similar se identificaron los valores correspondientes a cada una de las tres dimensiones, estando en todos los casos por encima de 0,7 (tabla 5).
Se realizó una matriz de correlaciones con las dimensiones obtenidas y el cuestionario global (tabla 6), encontrando una elevada correlación entre el clima global y las tres dimensiones. Los resultados obtenidos al correlacionar entre sí las dimensiones fueron más bajos.
Discusión
Nuestra tasa de respuesta (73,3%) está por encima de la de otros estudios que han utilizado el cuestionario que nos sirvió de punto de partida. El estudio de López Fernández et al obtuvo una tasa del 57%9 y el de Martínez Vizcaíno et al del 53,4%11. Para la selección del encargado que presentaba, hacía los recordatorios y recogía los cuestionarios en cada EAP, se valoró que fueran personas de reconocido prestigio y capacidad de liderazgo (formal o informal) entre sus compañeros. Se recomendaba realizar los cuestionarios tras su presentación en una sesión de equipo. Estas circunstancias podrían estar en el origen del elevado porcentaje de respuesta. Teniendo en cuenta el número de profesionales que contestaron, resulta poco probable que en los resultados influya el sesgo de no respuesta12.
En lo que respecta a la validez de un cuestionario, la validez de contenido (lógica) define el grado en que la medición abarca todas o la mayoría de dimensiones del concepto que se quiere estudiar. Su valoración es subjetiva, aunque hay diversas formas indirectas de medirla. La validez de construcción determina el grado en que la medición se corresponde con los conceptos que quiere medir. Se puede utilizar el análisis factorial para comprobar si la escala confirma o niega la hipótesis procedente de la teoría que se basa en la construcción del cuestionario. La validez de criterio se determina correlacionando la escala con otra medida directa de la característica en investigación. Si no se dispone de un criterio de referencia adecuado, se establece correlación con otras variables que se cree que están relacionadas con esa característica y con otras más que no lo están13.
Empleamos inicialmente para nuestro estudio las tres dimensiones que, tras ser elaboradas y analizadas por López Fernández et al, obtuvieron mejores resultados en cuanto a consistencia interna9. Los resultados obtenidos por el estudio de Martínez Vizcaíno et al avalaban esta decisión11. Por otra parte, y a efectos de nuestra investigación, valoramos que estas tres dimensiones eran las más coherentes con el concepto de clima que queríamos utilizar, además de tener mayor conexión teórica con el funcionamiento y la calidad de la atención en los EAP, una de las relaciones que queremos comprobar en futuros estudios.
La validez de construcción estuvo apoyada por los resultados del análisis factorial de componentes principales realizado13. Tras la depuración de los ítems menos discriminativos (se eliminaron 3 del cuestionario original), el cuestionario definitivo quedó formado por 21 ítems que ofrecían una medida global del clima organizacional. Cuando se realizó el análisis factorial mediante el método de la rotación Varimax, se obtuvieron tres dimensiones que explicaban un 57% de la variancia total, observándose una distribución excluyente de los ítems en cada una de las dimensiones (tabla 3).
En cuanto a la validez de criterio, no realizada anteriormente para el cuestionario original, ha sido comprobada en función de las elevadas correlaciones obtenidas entre la valoración del nuevo cuestionario de CO (global y por dimensiones) con las variables de satisfacción de los profesionales con el personal y organización del centro13. Los elevados niveles de significación obtenidos son coherentes con que los contenidos del cuestionario de CO miden lo que realmente queríamos mensurar. Otros aspectos como el agobio que perciben los profesionales o la satisfacción con equipamiento o infraestructura del centro, teóricamente menos relacionados con la percepción del ambiente de trabajo, no han mostrado una correlación tan significativa14.
En nuestro estudio, los datos derivados de los coeficientes alfa de Cronbach y de Spearman-Brown señalan una alta consistencia interna, confiriendo una buena fiabilidad al cuestionario definitivo, tanto para la medida del clima total como para las tres dimensiones definidas15. Estos resultados de fiabilidad concuerdan con los obtenidos en otros estudios al aplicar el método del test-retest al cuestionario inicialmente diseñado por López et al16.
El hecho de que las correlaciones entre las dimensiones sean elevadas puede deberse a la propia naturaleza del constructo clima organizacional, que se define como una variable de carácter pluridimensional, resultante de las interacciones entre las diferentes dimensiones que lo conforman. Es de destacar, en cualquier caso, que las correlaciones de las dimensiones fueron sensiblemente superiores al compararse con el clima global, respaldando la idea de Silva de que el CO puede medirse tanto en conjunto como por dimensiones5.
Como conclusiones de este estudio podemos decir que:
Se comprobó una validez de construcción adecuada del cuestionario de CO, identificándose tres dimensiones: trabajo en equipo, cohesión y compromiso.
La fiabilidad del cuestionario fue elevada.
La validez de criterio de la adaptación del cuestionario de CO de López Fernández et al puede considerarse demostrada.
