Objetivo. Cuantificar diferencias en la técnica de inserción y seguimiento del dispositivo intrauterino (DIU) entre médicos de familia y ginecólogos.
Diseño. Estudio multicéntrico, descriptivo, longitudinal.
Ámbito. Dos centros de salud urbanos y un centro de orientación familiar.
Participantes. Población diana n=1.700 desde enero de 1993 hasta enero de 1996. Media estimada de complicaciones 25%. Tamaño muestral n=247 para alfa=0,05 y 1-alfa=0,95. Se amplió la muestra hasta 300 para prever posibles pérdidas de archivos, estimadas en un 20%.
Mediciones y resultados principales. Se analizan las variables edad, estado civil, nivel cultural, paridad, abortos, anticoncepción previa, tipo de profesional, tipo de DIU, complicaciones postinserción y seguimiento, valoración subjetiva, retirada y tiempo medio de seguimiento.
De los 288 DIU finalmente estudiados, 158 (54,9%) fueron insertados por médicos de familia y residentes de tercer año de medicina familiar y 130 (45,1%) por ginecólogos. Un 69,5% fue en forma de ancla y un 30,5% en forma de T. En un 85,5% no se detectó complicaciones inmediatas. El tiempo medio de seguimiento fue de 22,67 meses (IC del 95%, 21,3-24,0), detectándose durante el mismo un 36,6% de complicaciones, obligando a la retirada del dispositivo en un 22,3% de las mismas.
No encontramos diferencias estadísticamente significativas en ambas poblaciones respecto de edad, estado civil, valoración subjetiva, número de abortos, paridad y anticoncepción previa.
No existen así mismo diferencias detectadas entre médicos de familia y ginecólogos respecto de las complicaciones en la postinserción y seguimiento, porcentaje de DIU retirados, ni período de tiempo evaluado.
Hallamos diferencias respecto del tipo de DIU utilizado, con mayor proporción de dispositivos en ancla en atención primaria. No hay diferencias entre tipo de DIU y complicaciones que obliguen a su retirada.
Conclusiones. En la población estudiada no detectamos diferencias en las complicaciones inmediatas o tardías de los DIU colocados por médicos de familia y ginecólogos.
Objective. To quantify differences between general practitioners (GPs) and gynaecologists in the technique of insertion and follow-up of the intra-uterine device (IUD).
Design. Multicentred, descriptive, longitudinal study.
Setting. Two urban health centres and a family guidance clinic.
Participants. Target population (n=1700) between January 1993 and January 1996. Estimated mean of complications was 25%. Sample size was 247 for alpha=0.05 and 1-alpha=0.95. The sample was extended to 300 to allow for possible losses of files, estimated at 20%.
Measurements and main results. The variables age, sex, marital status, educational level, parity, abortions, previous contraception, type of job, type of IUD, post-insertion and follow-up complications, subjective evaluation, removal and average follow-up time, were analysed. 158 (54.9%) of the 288 IUDs finally studied were inserted by GPs, and 130 (45.1%) by gynaecologists. 69.5% were anchor-shaped, and 30.5% T-shaped. In 85.5% no immediate complications were found. Mean follow-up time was 22.67 months (CI 95%, 21.3-24.0), during which time 36.6% had complications detected, which led to removal of the device in 22.3% of complications. We found no statistically significant differences between the two populations for age, marital status, subjective evaluation, number of abortions, parity or previous contraception. Likewise, no differences between G.P.s and gynaecologists were detected for post-insertion or follow-up complications, percentage of IUDs removed, or period of time evaluated. There were differences found for the type of IUD used, with more anchor-shaped IUDs in primary care. There were no differences for the type of IUD or complications requiring its removal.
Conclusions. In the population studied we found no differences in immediate or later complications between IUDs inserted by GPs and by gynaecologists.
Introducción
La planificación familiar es un término que concierne a la fecundidad controlada, entendiéndose como adopción voluntaria de alguna forma de anticoncepción, favoreciendo con ello la elección de una maternidad y paternidad más responsables y el desarrollo de una sexualidad más plena, al no asociarse obligatoriamente el coito a la reproducción1.
Desde 1984, el programa Euro/OMS de sexualidad y planificación familiar tiene por misión incrementar la calidad de vida de individuos, parejas familias, adolescentes y otros grupos a través de la salud maternoinfantil, la planificación familiar y la sexualidad responsable. Una forma de garantizar la cobertura en sexualidad y planificación familiar es que ésta se vaya integrando en la atención primaria de salud desde donde los profesionales sanitarios puedan desarrollar estos programas de forma accesible, adecuándolos al estilo de vida de sus pacientes. En este sentido, y dada la creciente demanda de planificación familiar, las directrices de la OMS2,3 preconizan una atención coordinada por los equipos de atención primaria en colaboración con el segundo nivel asistencial, siendo esto una realidad en muchos países desde hace varios años, incluyendo técnicas para el uso de métodos de planificación familiar como el que ocupa nuestro estudio4-7.
El dispositivo intrauterino (DIU) es un método anticonceptivo que hoy día lo emplean unos 85 millones de mujeres en el mundo8, y que según la OMS constituye probablemente en la actualidad el método de regulación de la fecundidad más eficaz y seguro de que se dispone, con altas tasas de uso continuado y notables ventajas en cuanto a su comodidad9. Según la sociedad española de obstetricia y ginecología (SEGO), es un método excelente-aceptable con un índice de Pearl: 0,8-2,510.
En el área de salud de Ourense la inserción de DIU es ofertada por los equipos de atención primaria desde hace 5 años, dentro de las actividades del programa de atención a la mujer, tras un entrenamiento específico de los profesionales en la colocación del DIU. Tras el asesoramiento anticonceptivo, a las mujeres que eligen el dispositivo intrauterino se les practica una exploración, y si no existe ninguna contraindicación se procede a su colocación durante la menstruación. Se realiza control clínico y ecográfico al mes, y posteriormente cada año; recomendamos autopalpación manual de los hilos con una frecuencia mensual y el empleo de un método barrera adicional en el período periovulatorio para disminuir el riesgo de embarazo. Previamente a la inserción la paciente firma una hoja de consentimiento informado. Los tipos de DIU disponibles en atención primaria son el Multiload-375® (Organon) y el Nova-T® (Shering), que son usados de modo indistinto.
Globalmente las complicaciones del uso del DIU oscilan en un 20-30% según los estudios, y fundamentalmente se producen en el transcurso del primer año11-17. Como complicaciones severas se registran: perforación (0,5-3/1.000); enfermedad inflamatoria pélvica, cuyo riesgo es 1,5-10 veces superior a mujeres que utilizan otros métodos anticonceptivos y con más frecuencia en portadoras de DIU con riesgo de enfermedad de transmisión sexual; embarazo (1-2% años-mujer el primer año), con riesgo de ectopia que oscila en un 2,9-8,9% de los embarazos ocurridos. Como complicaciones menores puede presentarse hemorragia en forma de hipermenorrea o de sangrado intermenstrual (spotting) en un 5-8% de los casos; dolor, sobre todo después de la inserción, en un 11-30%; expulsión en un 5% de los casos, e infección en un 3-9%, aceptando que cualquier infección que se presente después de transcurrido un mes o 20 días tras la inserción no es imputable al DIU.
El objetivo de este trabajo es evaluar la competencia profesional, cuantificando diferencias en la técnica de inserción y seguimiento del DIU entre médicos de familia y ginecólogos.
Material y métodos
Ámbito
La población a la cual pertenece el estudio corresponde a la zona de salud de Mariñamansa-A Cuña, Valle Inclán y centro de orientación familiar (COF) de la ciudad de Ourense.
Tipo de estudio
Realizamos un estudio multicéntrico, descriptivo y longitudinal.
Pacientes, mediciones y materiales
Tamaño muestral. Para una población diana, n=1.700; en el período comprendido desde enero de 1993 fecha de inicio de colocación de los DIU en atención primaria hasta enero de 1996 para asegurarnos al menos un seguimiento de 2 años. Se calcula un tamaño muestral de n=247 para alfa=0,05 y 1-alfa=0,95, con una media estimada de complicaciones según la bibliografía del 25%. Se amplía la muestra hasta 300 para prever posibles pérdidas de los archivos, estimadas en un 20%. Se seleccionan todos los DIU de atención primaria en el período estudiado y por muestreo aleatorio sistemático del archivo del COF.
Exclusiones. Se excluyen:
Adolescentes: puesto que la inserción del DIU en este grupo se realiza en el COF.
Nulíparas: dado que hay un muy escaso porcentaje de esta población en atención primaria.
DIU tipo CICSA®: por no estar disponibles en atención primaria.
DIU insertados en el COF y controlados en atención primaria.
Las variables estudiadas son obtenidas de las historias clínicas y del libro de registro de DIU, siendo las siguientes: edad, estado civil, nivel cultural, paridad, número de abortos, anticoncepción previa, tipo de profesional, tipo de DIU, complicaciones inmediatas (postinserción), complicaciones durante el seguimiento, valoración subjetiva, motivo de retirada del DIU y tiempo medio de seguimiento.
Para valoración de la satisfacción de la usuaria, se utilizó la encuesta telefónica en los casos en los que no se especificaba en la historia clínica.
La revisión bibliográfica se realizó a través de la base de datos MEDLINE desde 1979-1997 bajo los términos indizados intrauterine device, primary care y general practitioners.
Análisis estadístico
El paquete estadístico utilizado fue SPSS/ PC+para Windows versión 6.1.3.
Se utilizaron porcentajes y frecuencias para la descripción de las variables cualitativas, medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Como técnicas bivariantes se empleó el test ji-cuadrado y la t de Student-Fisher.
Resultados
El número total de DIU estudiados fue de 288, de los cuales 158 (59,4%) fueron insertados por médicos de familia y residentes de tercer año y 130 (45,1%) por ginecólogos en el período comprendido entre enero de 1993 y enero de 1996. Un 69,5% (196) fue en forma de ancla y un 30,5% (85) en forma de T.
Los datos referentes a edad, paridad, abortos y anticoncepción previa de las 2 poblaciones se reflejan en la tabla 1, así como la comparación estadística entre ambas, donde no hallamos diferencias estadísticamente significativas.
Un 92% de las mujeres del COF y un 92,40% en atención primaria estaban casadas, no detectando diferencias estadísticamente significativas (p=0,99). Sí encontramos significación estadística en el nivel cultural (p=0,050), donde un 60,8% de la población del COF tenía estudios primarios frente al 46,6% de la de atención primaria, y estudios secundarios, 26,70 y 40,50%, respectivamente, por lo que comparamos esta variable con el tipo de DIU y las complicaciones tanto en la postinserción como en el seguimiento, sin detectar diferencias estadísticamente significativas.
Un 90,20% de las usuarias del COF y el 92,80% en atención primaria refirió buena satisfacción respecto del DIU, sin que encontráramos significación estadística (p=0,455).
El tiempo medio de seguimiento fue de 22,67 meses (IC del 95%, 21,3-24,0). En 241 casos (85,5%) no se encontró complicaciones en el primer mes postinserción, lo que sí ocurrió en un 14,5%. En el seguimiento hallamos un 36,6% de complicaciones, obligando a la retirada del dispositivo en el 22,3% de las mismas (62 casos). Las causas tanto de las complicaciones como de los motivos de retirada se muestran en la tabla 2.
Encontramos diferencias estadísticamente significativas respecto del tipo de DIU utilizado, con un mayor número de DIU en forma de ancla en atención primaria (75,6%) respecto del COF (61,9%). Esta diferencia podría estar sesgando el análisis de la competencia profesional, por lo que estudiamos diferencias entre tipo de DIU y complicaciones, no hallando significación ni en las complicaciones inmediatas ni tardías que obliguen a la retirada de ambos tipos de DIU, datos que refleja la tabla 3.
No hay diferencias detectadas entre médicos de familia y ginecólogos, en el período de tiempo evaluado, respecto de las complicaciones en la postinserción, en el seguimiento, ni en el porcentaje de DIU retirados (tabla 4).
Discusión
Al analizar los datos demográficos como edad media, estado civil, nivel cultural y paridad previa de las usuarias, éstos coinciden con los reflejados en otras publicaciones tanto de nuestro ámbito2,3,18-20 como de otros países5-7. No hemos encontrado datos en la bibliografía respecto al número de abortos. El DIU fue el método anticonceptivo más utilizado con anterioridad por las usuarias, seguido de los anticonceptivos orales, lo cual no coincide con los de otros estudios donde éstos ocupan el primer lugar2,20, no hallando explicación a esta diferencia, salvo que se trate de un problema de tamaño muestral. La hemorragia y el descenso fueron las complicaciones registradas con mayor frecuencia tanto en el mes postinserción como en el seguimiento, que coinciden con los diversos trabajos consultados3,6,18,20-22. Cabe resaltar nuestra baja tasa de expulsiones (2,7%); la OMS, en su informe publicado en 1990, señala una tasa del 8,2% a los 5 años, aunque la aceptada generalmente es del 10%20. Esta diferencia podría estar en relación a que estas series están realizadas con dispositivos de primera generación que presentan una tasa más elevada de expulsiones frente a los dispositivos más modernos como los analizados en nuestro trabajo.
Existe un alto grado de satisfacción manifestado por las usuarias del citado método, no encontramos datos en relación a la satisfacción de la usuaria en la bibliografía consultada. Respecto a la accesibilidad de las mujeres hacia este método anticonceptivo, resulta interesante el estudio australiano de Weisberg E et al4, donde la disminución en el número de médicos generales, sobre todo del medio rural, que insertaban DIU ha provocado una reducción en el uso del mismo privando a las mujeres australianas de utilizar este efectivo método anticonceptivo que tiene bajos coste y mantenimiento.
Para evaluar diferencias en la técnica de inserción y en el seguimiento, las poblaciones atendidas por médicos de familia y ginecólogos deben ser semejantes. Nuestros datos ofrecen similitud entre ambas, salvo por lo que atañe al nivel cultural; pensamos que puede ser debido al origen más rural de las usuarias del COF respecto a los centros de salud que tienen una cobertura fundamentalmente urbana.
También apreciamos diferencias en la elección del tipo de DIU, siendo el modelo ancla más usado en atención primaria, lo cual podría obedecer a la preferencia o hábito del profesional, dado que las indicaciones son las mismas para ambos y están disponibles en todas las consultas. De todos modos, como se observa en los resultados, no hay diferencias frente al tipo de DIU y las complicaciones.
En la bibliografía no hallamos ningún estudio diseñado específicamente para evaluar la competencia profesional, aunque sí existen series donde participan ginecólogos y médicos de familia. En el estudio de P. Fylling, realizado en Noruega, con un seguimiento de 36 meses, se evalúan los resultados clínicos de 3 tipos de DIU (T-200, ML 250, Nova-T), con un total de 692 inserciones realizadas por médicos generales y ginecólogos en menor medida. Los resultados de este trabajo indican que no hay diferencia en el desempeño clínico entre profesionales, salvo por lo que atañe a la tasa de expulsiones del DIU, que es ligeramente más baja en los profesionales de más experiencia, sin llegar a ser una diferencia estadísticamente significativa; las variables estudiadas, así como las usuarias, son de características similares a las nuestras, obteniendo una tasa de expulsiones (5%), embarazo (2,17%), sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica (2,6%) y extracción por hemorragia superior a la nuestra, siendo el sangrado y/o dolor la causa médica más frecuente de retirada. En el estudio aleatorizado realizado en Dinamarca, Finlandia y Noruega por T. Lunkkainen et al7 para comparar 2 tipos de DIU (Nova-T y Cooper-T-200) con un año de seguimiento y 1.843 dispositivos colocados por médicos de familia, ginecólogos y matronas, no refieren diferencias entre los profesionales. En un estudio neozelandés5 para monitorizar la seguridad del DIU, realizado a través de cuestionario autocumplimentado, no se detectan diferencias entre ocupación, entrenamiento y experiencia del profesional y la selección de las contraindicaciones absolutas del DIU, aunque los ginecólogos insertan menos DIU con contraindicaciones relativas que los generalistas.
El tiempo medio de seguimiento evaluado pensamos que es adecuado para detectar posibles complicaciones, siendo más amplio que la mayoría de las publicaciones2,6,7,18.
En futuros trabajos se podría continuar la línea propuesta en este estudio, tanto para el método aquí reflejado como para otros métodos anticonceptivos como podría ser la vasectomía.
Como conclusión, a la luz de los resultados de nuestro trabajo podríamos decir que con un entrenamiento previo, y tras detectar a las usuarias con contraindicaciones para el uso del DIU23-25, los médicos de familia no presentan diferencias en la colocación y seguimiento de los dispositivos intrauterinos respecto de los ginecólogos. La OMS especifica que para el entrenamiento de cada profesional de la salud en la inserción del DIU deberá al menos colocar 10 dispositivos de manera supervisada26. Incluso existe alguna publicación donde se demuestra que matronas debidamente entrenadas presentan una alta cualificación en la colocación del DIU7.
Pensamos, por tanto, que el uso del DIU puede ofertarse con garantías para el usuario en la cartera de servicios de los centros de salud que tengan infraestructura y profesionales debidamente entrenados.
