Actualmente, uno de los aspectos más controvertidos de la prescripción farmacéutica de cada médico de atención primaria es la cuantificación del gasto económico que ésta representa. Sin embargo, el recuento exacto del gasto farmacéutico del que es responsable cada médico, y por el cual en muchas ocasiones es sometido a diversas valoraciones, se encuentra con un problema difícil de solventar. Este escollo, prácticamente insalvable, es la prescripción inducida. Para comprender este concepto, se debe desglosar en dos aspectos fundamentales. El primero hace referencia al origen de la prescripción1, ajeno al médico de atención primaria (servicios de urgencias, especialistas ambulatorios u hospitalarios, médicos privados, residencias geriátricas, centros de drogodependencias) o, incluso, por el propio paciente aunque hay autores, como Pérez Fuentes2, que están en desacuerdo con su inclusión dentro de la prescripción inducida. El segundo aspecto, no menos importante, es la aceptación por parte del médico de atención primaria a transcribir en forma de receta la recomendación realizada por otro médico, incluso sin llegar a compartir lo que en ella se contempla. Este extremo puede ser debido, en parte, a la idea estereotipada que tiene la población sobre el papel del médico de atención primaria, es decir, un médico sin una especialidad concreta y con un menor conocimiento del manejo de determinadas patologías3, y en parte por no causar desazón en el paciente en caso de mostrar su disconformidad con el tratamiento elegido.
Evidentemente, se comprende que este concepto entre en conflicto con la mayor parte de estudios realizados por los especialistas del medicamento que trabajan en atención primaria, ya que se atribuye la prescripción de unos medicamentos a profesionales que no los han escogido. Por otra parte, la valoración de la magnitud de la prescripción inducida es posiblemente uno de los temas que suscita más discusiones y polémicas entre los profesionales sanitarios que trabajan en este ámbito. Por tanto, el grado de responsabilidad por parte del médico de atención primaria de un porcentaje significativo de su prescripción es relativo, ya que existen diversos factores que condicionan sus decisiones4, como son la prescripción inducida, la presión del usuario, la presión de la industria farmacéutica y de la propia administración sanitaria.
¿Excusa o realidad?
Sin embargo, la indefinición de este aspecto de la prescripción puede ser utilizado como coartada o excusa, por parte de algunos profesionales sanitarios, para justificar determinadas elecciones terapéuticas o perfiles de prescripción. Precisamente, con la finalidad de intentar esclarecer algunos aspectos de este fenómeno como la cuantificación del problema, la identificación del origen y la descripción de los principales grupos terapéuticos involucrados, se ha realizado una revisión de los trabajos relacionados con el mismo.
Un primer aspecto a estudiar es el volumen del problema. El porcentaje de prescripciones inducidas1,5,6, respecto el total de las realizadas por el médico de atención primaria, se cifra en el 24,5-46,4%. En relación con las prescripciones inducidas de nueva indicación7,8, los porcentajes oscilan en un 35,1-38,6%. Si se analiza de forma más pormenorizada, se encuentran diferencias significativas en estos porcentajes, en aspectos tales como el carácter de cronicidad de la prescripción o el tipo de centro de atención primaria. La prescripción inducida llega a su máxima expresión en los pacientes con patologías crónicas. Según Pereiró et al9, el 48,9% de las recetas de patologías crónicas son inducidas. Alonso López et al10 afirman que un 77,4% de los fármacos prescritos de forma crónica son inducidos. Mata et al11 observan que el 38,3% de las prescripciones de fármacos por patologías crónicas tenían origen en el especialista, con mayor frecuencia en varones (44,6%) y en menores de 65 años (40,7%). Un segundo aspecto a considerar es el tipo de centro de atención primaria y su capacidad de resolución de determinados problemas. En el estudio de Pereiró et al9, se observó que los equipos reformados tienen menor porcentaje de prescripción inducida (un 31% de las recetas son inducidas por otros especialistas) en relación con los médicos que ejercen en equipos a los que no ha llegado la reforma (55% de las recetas).
Como se ha insinuado anteriormente, es innegable que uno de los principales motivos de preocupación de la prescripción inducida es la vertiente económica. Por ello, se ha cuantificado y comparado el gasto generado por receta de las prescripciones inducidas y de las propias del médico de atención primaria. Se observa en algunos estudios1,6 que el gasto generado por las primeras es superior, debido a la utilización de fármacos más novedosos y, habitualmente, más caros. En el estudio de Lomeña Villalobos et al1, un 46,4% de la prescripción inducida representa el 51,4% del gasto total, frente al 53,6% de la prescripción propia que ocasionó un gasto del 48,6%. Sin embargo, si se valora la calidad de la prescripción mediante el porcentaje de fármacos con valor intrínseco elevado se observó que ésta fue similar entre la inducida y la propia7.
Si se analiza de forma más sutil el origen de la prescripción inducida, se observa que algunas patologías acaparan buena parte del total de las prescripciones ajenas. La patología respiratoria aguda o crónica, los reumatismos no articulares, la patología de origen traumático, la patología genitourinaria, cardiovascular, psiquiátrica fundamentalmente la relacionada con la ansiedad y la depresión, digestiva y neoplásica representan más de la mitad de las prescripciones inducidas5,7.
Por grupos farmacológicos, en diversos estudios2,7 se destaca la importancia en la inducción de fármacos de los grupos N (sistema nervioso), A (digestivo y metabolismo), M (locomotor), R (respiratorio), C (cardiovascular) y J (antiinfecciosos sistémicos). En el grupo A destacan los antiulcerosos (omeprazol, ranitidina y almagato). Dentro del grupo N constan en lugares destacados paracetamol y benzodiacepinas de semivida de eliminación larga. En el grupo C adquieren un peso específico importante un subgrupo de fármacos de eficacia dudosa, caso de los vasodilatadores cerebrales y periféricos. En el grupo de los antiinfecciosos debe subrayarse la importancia de las quinolonas de amplio espectro, las cefalosporinas anti-Pseudomonas y la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico. Los fármacos inducidos más importantes del grupo M son el subgrupo de los antiinflamatorios no esteroides administrados por vía sistémica (especialmente diclofenaco y aceclofenaco).
Hasta este momento se han expuesto una serie de datos concretos, que decantan la balanza a la hora de contestar la disyuntiva planteada inicialmente, hacia el planteamiento de un problema real de prescripción más que un intento de justificación por parte del médico de atención primaria. Sin embargo, sería incorrecto no reconocer que los estudios de prescripción inducida presentan, en general, importantes limitaciones y que las conclusiones a las que se llega no pueden adquirir la categoría de definitivas o irrebatibles. Una de las grandes limitaciones existentes es la enorme variabilidad de resultados entre centros y estudios, diversidad que es debida a características poblacionales como la edad de la población, el nivel socioeconómico, el grado de frecuentación al centro de atención primaria, la accesibilidad al hospital de referencia2, la capacidad de resolución de problemas por parte del centro de atención primaria9 o el prestigio e importancia de los especialistas de referencia. Otra limitación observada en algunos de los estudios analizados es la subestimación del porcentaje de inducción2, debido a que únicamente se valora la incidencia tratamientos iniciados durante el período de estudio y no la prevalencia total de tratamientos inducidos, en la cual también se engloban los tratamientos crónicos.
Conclusiones y recomendaciones
En respuesta a los objetivos planteados al inicio del artículo, la primera conclusión que se puede extraer de los diferentes estudios es la importante cuantía económica que representa la prescripción inducida1,5,6. En segundo lugar, en relación con el origen de la misma, debe destacarse como principal fuente de inducción a los especialistas hospitalarios1,8 con especial relevancia para los servicios de urgencias, pero sin olvidar los especialistas del ámbito de atención primaria y los propios usuarios. En tercer lugar, recordar la focalización de dicho fenómeno en pacientes con patologías crónicas9,10.
Tras el análisis de los grupos farmacológicos y diagnósticos responsables de la prescripción inducida, una de las recomendaciones que se puede hacer a las autoridades sanitarias es centrar los esfuerzos en determinados servicios hospitalarios respiratorio, cardiovascular, osteoarticular, neuropsiquiátrico, gastrointestinal y genitourinario, de cara a asumir una responsabilidad compartida del gasto farmacéutico2,5-7, sin olvidar nunca el concepto de utilización racional de los medicamentos, tanto en el ámbito de la atención primaria como del contexto hospitalario12. El aspecto de responsabilidad compartida es una cuestión de capital importancia si se tiene en cuenta que la prescripción inducida puede ser una de las principales causas de la falta de cumplimiento de los presupuestos sanitarios establecidos en lo que atañe a los equipos de atención primaria13. Por tanto, sería deseable un aumento de la coordinación entre la asistencia primaria y la hospitalaria, con la finalidad de proporcionar una asistencia integral, especialmente por lo que hace referencia a los tratamientos de patologías crónicas, en las que el médico de atención primaria es el encargado de monitorizar al paciente14. Finalmente, podemos concluir diciendo que si bien la prescripción inducida es un problema real, con cifras reales y fármacos concretos, no debe ser utilizado como excusa para intentar justificar determinados perfiles de prescripción, sino para concienciar a las autoridades sanitarias sobre la importancia de una responsabilidad compartida a la hora de tratar un paciente.
