Introducción
La realización del cribado del cáncer de próstata ha generado una gran controversia en los últimos años. Con los conocimientos científicos actuales no es posible afirmar que el diagnóstico precoz del cáncer de próstata mediante la determinación del antígeno prostático específico (PSA) tenga un impacto positivo en la supervivencia de los pacientes afectados por esta enfermedad1-3.
Actualmente, ante esta falta de evidencia, las sociedades científicas proponen que sea el propio paciente el que tome la decisión de someterse o no al cribado, tras ser informado de manera adecuada de las implicaciones que comporta un cribado con resultado positivo4-6.
Sin embargo, en la práctica clínica habitual la determinación del PSA es una actividad bastante extendida. Esto se debe a que los profesionales sanitarios lo incluyen, incluso sin informar al propio paciente, en analíticas solicitadas por cualquier otro motivo y también ante la demanda activa de los usuarios que reciben una información (medios de comunicación, publicidad, etc.), frecuentemente sesgada, sobre los supuestos beneficios de este cribado sin informar de los riesgos que conlleva. Por otro lado, para que el usuario pueda tomar la decisión de realizar o no el cribado de acuerdo con sus valores, es necesario que conozca los posibles riesgos y beneficios de éste. Este hecho nos lleva a plantearnos una serie de preguntas: ¿cuál es la información básica sobre el cribado del cáncer de próstata que debe conocer un paciente para poder tomar una decisión informada?, ¿qué información tienen en realidad los usuarios sobre el cribado del cáncer de próstata?7,8.
El objetivo de este trabajo es conocer cuál es el nivel de conocimientos sobre el cribado del cáncer de próstata que posee la población que acude a nuestras consultas. Este estudio se engloba dentro de la investigación DECIDIU-PSA, en la que se ha diseñado una herramienta para la ayuda a la toma de decisión sobre el cribado del cáncer de próstata9,10. Esta herramienta validada está disponible para su utilización en las consultas de atención primaria en la referencia bibliográfica11.
Métodos
Estudio descriptivo realizado en el ámbito de la atención primaria, en 12 equipos de la provincia de Barcelona. La población de estudio son varones de edades comprendidas entre 50 y 70 años. La selección de la muestra se realiza de forma sistemática, escogiendo a los primeros 3 pacientes varones de edades comprendidas entre 50 y 70 años atendidos en las consultas diarias de los 38 médicos participantes, durante el período de estudio (de abril a septiembre de 2005). Se ha calculado el tamaño de la muestra de 307 sujetos para estimar una proporción con un riesgo alfa de 0,05 y una precisión de ± 0,05 unidades porcentuales, con una proporción estimada del 0,8 y una estimación de reposiciones del 0,2.
Se incluyen en el estudio todos aquellos varones de edades comprendidas entre 50 y 70 años que consienten en participar. Se excluyen los sujetos que presentan analfabetismo funcional, desconocimiento del idioma, pacientes con enfermedades psiquiátricas o capacidades mentales limitadas que dificulten la comprensión del documento, los que tienen una esperanza de vida inferior a 10 años (por no estar indicado el uso del PSA en estos pacientes), los que tienen antecedentes personales de enfermedad prostática (hiperplasia benigna de próstata o prostatitis), los que presentan un PSA superior a 4 ng/ml en alguna determinación anterior, los que tienen síntomas indicativos de hiperplasia benigna de próstata registrada anteriormente en la historia clínica, o aquellos que presentan algún problema que imposibilite el seguimiento (ya que, como se ha descrito, en la «Introducción», este estudio se enmarca en un proyecto más amplio, el DECIDIU-PSA)10.
Para la descripción de los participantes, se recogen las siguientes variables: edad, estado civil, nivel de estudios y estado de salud autopercibido.
A cada participante se le suministra en la visita un test que consta de 14 afirmaciones. Este test se ha desarrollado a partir de las ideas clave que necesita el paciente para tomar la decisión sobre el cribado del cáncer de próstata, identificadas y priorizadas por profesionales de atención primaria y atención especializada mediante una técnica de grupo nominal realizada dentro del proyecto DECIDIUPSA10. Cada afirmación describe una de estas ideas clave y consta de 3 posibles respuestas (cierto, falso y no lo sé). Se autocumplimenta delante del profesional y en ese mismo momento. En el instante de la realización del test, el participante no ha tenido la oportunidad de preguntar ni informarse en la consulta sobre el cribado del cáncer de próstata. El punto de corte del porcentaje de aciertos a partir del cual se considera que el paciente sabe lo suficiente como para tomar una decisión informada sobre el cribado del cáncer de próstata es del 70,0% de preguntas del test correctamente respondidas (10 o más del total de 14 preguntas del test). Este punto de corte fue decidido por el equipo investigador, para conseguir un punto a partir del cual al paciente se le supone con los conocimientos suficientes como para tomar una decisión informada.
El análisis de los datos es descriptivo y bivariado, y se analiza con las pruebas estadísticas correspondientes al tipo de variables y condiciones de aplicación, utilizando el programa estadístico SPSS 13.
Resultados
Aceptaron participar 221 pacientes de un total de 394 muestreados (53,8%). Las características de la muestra estudiada se exponen en la tabla 1.
De los 173 sujetos que no participaron, los motivos de exclusión fueron los siguientes (algunos presentaron más de uno): 84 (48,6%) no dieron su consentimiento, 83 (48,0%) tenían antecedentes de hiperplasia benigna de próstata, 25 (14,5%) tenían una esperanza de vida inferior a 10 años, 16 (9,2%) eran analfabetos, 16 (9,2%) tenían dificultades para comprender el consentimiento, 15 (8,7%) habían presentado un PSA elevado en algún momento, 14 (8,1%) no hablaban el idioma lo suficientemente bien, 6 (3,5%) tenían antecedentes de alguna enfermedad prostática diferente de la hiperplasia benigna de próstata, 2 (1,2%) no tenían entre 50 y 70 años, y 15 (8,7%) presentaban otros criterios de exclusión. En la tabla 2 se recogen los resultados de la encuesta de conocimientos sobre el cribado del cáncer de próstata.
De 221 pacientes que realizaron el test, 24 (10,9%; intervalo de confianza del 95%, 7,4-15,6) obtuvieron 10 o más puntos, con lo que se asume que poseían la información suficiente para poder decidir sobre el cribado (tabla 3). La media de edad de los que tienen conocimientos suficientes y de los que no los tienen es similar. Tampoco se encontraron diferencias en el nivel de conocimientos según el estado civil. Parece observarse una leve tendencia creciente, aunque no significativa, entre los conocimientos y el nivel de estudios: a medida que aumenta el nivel de estudios, se incrementa el porcentaje de pacientes con los conocimientos suficientes.
Tampoco se observan diferencias en el nivel de conocimientos según el estado de salud autopercibido.
Las preguntas que responden correctamente más de la mitad de los pacientes son las que hacen referencia a la necesidad de realizar otras pruebas además del PSA para confirmar el diagnóstico de neoplasia. También responden de forma correcta la afirmación que trata sobre la prevalencia de esta enfermedad y las que están relacionadas con la existencia de diversas opciones terapéuticas y con la importancia del tratamiento temprano.
La información más desconocida por los usuarios son las afirmaciones referentes a la existencia de falsos positivos y falsos negativos del PSA.
Las afirmaciones a las que gran parte de los pacientes responden de forma incorrecta son las que hacen hincapié en la existencia de incertidumbre científica sobre los beneficios del cribado y fundamentalmente sobre que se desconoce su impacto positivo sobre la mortalidad.
Discusión
Según nuestros resultados, la información que poseen los usuarios sobre el cáncer de próstata y su cribado es escasa y a menudo errónea. La gran mayoría (9 de cada 10 sujetos) de los que respondieron al test no disponen de suficiente información como para poder tomar una decisión informada sobre la realización del cribado del cáncer de próstata.
La mayoría de encuestados desconocen que puedan existir pacientes con PSA normal que tengan cáncer de próstata y, a su vez, que no todos los pacientes con PSA elevado tendrán cáncer. Probablemente, la supuesta «infalibilidad de las pruebas diagnósticas» es una de las creencias populares que hace que se desconozca o no se tenga en cuenta de manera suficiente la posibilidad de falsos positivos y de falsos negativos del PSA.
La existencia de «incertidumbre científica» es el concepto con mayor porcentaje de respuestas erróneas. Según el test, el 85% responden de forma incorrecta y sólo dos lo hacen correctamente. Los encuestados creen lo siguiente: «¿Cómo es posible que no esté claro que el diagnóstico temprano del cáncer de próstata sirva para evitar muertes?». Esto responde a la creencia de los pacientes (y a menudo también de los profesionales) de que todas las intervenciones precoces y «preventivas» son, por definición, beneficiosas9,12.
Teniendo los aspectos comentados previamente en cuenta, y que un análisis de sangre y hasta un tacto rectal son procedimientos poco invasivos y fácilmente aceptados, puede explicarse la gran aceptación con la que los pacientes se someten al cribado del cáncer de próstata.
Una de las limitaciones de este estudio es la participación del 53,8% y el hecho de que haya muchas respuestas «no lo sé», que podría estar relacionadas con que los pacientes fueron seleccionados al azar en la visita médica habitual (no estaban especialmente motivados) y que la mayoría de los encuestados tenía un nivel de estudios bajo. Sin embargo, el bajo nivel de conocimientos de las diferentes ideas clave que poseen los usuarios de nuestro estudio es similar al obtenido en otros estudios5,13,14.
En conclusión, ante la consulta de un paciente sobre la realización del cribado de cáncer de próstata, sabemos que habitualmente dispondrá de poca información y que debemos saber transmitirle, en el breve período de que disponemos, una información compleja. De la información que consigamos trasmitirle dependerá que pueda o no tomar una decisión autónoma e informada sobre el cribado.
Por este motivo, el desarrollo de un instrumento de ayuda para la decisión sobre el cribado del cáncer de próstata11
permite aplicar las recomendaciones actuales en nuestra práctica habitual, así como implicar en las decisiones sobre su salud al usuario que lo desee.
Relación de investigadores que han participado en el trabajo de campoSAP Garraf-Alt Penedès: Francisca Ramos Pérez, Eva Rodríguez Pérez.
EAP Santa Coloma 6-Fondo: Anna Figueredo Galimany, Carme Lisici Milla, Esperanza Martín Correa, Ramon López Linares.
EAP Garraf Rural: Anna Calvet Sabaté, Ana Dosio Revenga, Josep Maria Benet Martí, Javier Castro Bresco, Josep Maria Vidal Royo, Lluïsa Calvet Valera, Elena Martínez Ramos.
EAP Vilanova 1: Sandra Pons Cuevas.
EAP Cubelles-Cunit: Amalio Pérez Hiraldo, Cristina Gallardo Sánchez, Mònica Torremorell Núñez.
EAP Vilanova 2: Carme Ferrando López, Daniel Rodríguez Marcos.
EAP Sitges: M. Herminia Palacín Piquero, Primitivo Sabaté López.
EAP Gòtic: Victoria Zamora Sánchez, Laura Estella Sánchez.
EAP Les Hortes-Poble Sec: Francesc Vila Duart, Susana Núñez Vázquez.
EAP Nova Lloreda: Ana Belén Fernández Sancho, Jaume Clara-munt Mendoza, Luz López Pinel, Laura Sebastián Montal, Marta Selvi Blasco, Raúl Porras Benjumea, Susana Martínez Gálvez, Susana Pérez Zamora, Marta Cánovas Juárez.
Lo conocido sobre el tema
• La realización del cribado del cáncer de próstata mediante el antígeno prostático específico es una práctica habitual en nuestro medio.
• Existe controversia sobre el impacto que tiene el cribado en la supervivencia de los pacientes afectados por esta enfermedad.
• Las recomendaciones de las sociedades científicas proponen informar al paciente sobre el cribado del cáncer de próstata para que pueda decidir según sus valores.
Qué aporta este estudio
• Los conocimientos que los usuarios tienen sobre el cribado del cáncer de próstata son muy escasos o nulos.
• Se pone en evidencia la necesidad de informar a los pacientes de forma sencilla y entendedora sobre el cribado del cáncer de próstata, para lo cual resulta muy útil disponer de un instrumento de ayuda para la decisión validado.
Correspondencia:
M. Fàbregas Escurriola.
Àmbit d'Atenció Primària de Barcelona Ciutat. Equip d'Atenció Primària Gòtic.
Institut Català de la Salut. Passatge de la Pau, 1. 08002 Barcelona. España.
Correo electrónico: mfabregase@gencat.net
Manuscrito recibido el 12 de noviembre de 2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 19 de diciembre de 2007.
