El hábito tabáquico constituye en la actualidad una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en la población de los países industrializados1-3. En 2002, se estimó que aproximadamente del 40 al 50% de la población adulta en Europa era fumadora4. En particular, comparando la Encuesta Nacional de Salud (ENS) en España de 1987 y la de 2001, se observa que el porcentaje de consumo de tabaco en los varones ha descendido sensiblemente del 55 al 42,1%, en contraposición al aumento que ha experimentado en las mujeres, pasando de un 23 a un 27%, cifra que alcanza el 46% entre las mujeres en edad fértil2. El 75% de las mujeres fumadoras mantiene el hábito durante el embarazo5. Este dato refleja que durante los últimos años parece haberse producido un aumento progresivo del número de mujeres que fuman en los países desarrollados, así como de la incidencia entre ellas de enfermedades relacionadas con el tabaco.
En la línea de los organismos sanitarios internacionales, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha incluido en el Plan Nacional de Salud 2002-2004 el objetivo de reducir el tabaquismo entre la población general y poner especial atención en jóvenes y mujeres2.
El tabaco como causa de patología en la mujer
Las mujeres fumadoras presentan una probabilidad de enfermar mayor que las no fumadoras, tanto debido a procesos agudos como crónicos, entre los que cabe destacar: a) enfermedades respiratorias, b) enfermedades cardiovasculares (el uso concomitante de contraceptivos orales produce un aumento en el riesgo de padecer infarto de miocardio en la mujeres mayores de 35 años), c) osteoporosis, y d) cáncer de pulmón, vejiga urinaria, riñón y cuello uterino1,3,6-8.
El consumo de tabaco puede afectar incluso a la vida reproductiva de la mujer, alterando la función hipotalámica, la implantación del huevo en el endometrio y la función inmunológica9,10. Además, favorece la aparición de amenorrea y una mayor predisposición de la mujer fumadora a la enfermedad inflamatoria pélvica, cáncer de cuello uterino, embarazo ectópico, infertilidad y menopausia precoz11-14.
Tabaco y embarazo
Un elevado número de estudios han demostrado de forma contundente la relación entre el tabaco y una serie de efectos adversos en la gestación, entre los que se
incluyen el aborto espontáneo, la rotura prematura de membranas y el parto prematuro, así como el aumento de la mortalidad y la morbilidad perinatal e infantil, incluido el incremento del riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL)15-17.
Derivada del fenómeno actual del auge tabáquico entre las mujeres adquiere relevancia la influencia del tabaquismo en la reproducción, en especial durante el embarazo, donde los efectos adversos del tabaco se hacen aún más patentes. Estos efectos han sido ampliamente establecidos1. En relación con el consumo de tabaco por la madre, el feto sufre una situación de hipoxia crónica, que se traduce en una elevación del hematocrito y bajo peso al nacer18. Esto último parece correlacionado con el número de cigarrillos que fuma la madre, cuyos efectos principales se manifiestan especialmente cuando ésta fuma durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo. También parece demostrado que el bajo peso y una constitución más «delgada» se mantienen a lo largo de los años19. Un estudio reciente llevado a cabo en la ciudad de Barcelona reveló que el hábito tabáquico se asociaba significativamente de forma negativa con las medidas somatométricas clásicas, como el peso, la talla y el perímetro craneal del recién nacido20. Otro estudio realizado en la misma ciudad encontró en recién nacidos de madres fumadoras importantes síntomas aislados temporales de irritabilidad y temblor similares a los de un posible síndrome de abstinencia neonatal a la nicotina21. Además, otros estudios han descrito algunas repercusiones que se manifiestan durante la infancia, como alteraciones en el aparato respiratorio del niño y retrasos en el desarrollo cognitivo de los hijos de madres fumadoras22-25.
Por otro lado, existen claras evidencias de que la exposición pasiva posparto al humo del tabaco consumido por los padres, especialmente de la madre, se asocia con un mayor riesgo de infecciones respiratorias y de asma infantil25-27. Se ha observado también que el tabaquismo materno se asocia a tasas más bajas de inicio de la lactancia y una menor duración de ésta, una asociación que en la mayoría de los estudios persiste tras ajustar por otros factores sociales y reproductivos28,29.
Estudios previos en nuestra población han revelado que una de cada tres mujeres son fumadoras en el momento de saber que están embarazadas20,30. Tan sólo aproximadamente el 25% de las mujeres fumadoras dejan de fumar cuando se quedan embarazadas, y la mayoría de las que no dejan de fumar reducen su consumo en cerca de un 50%31. De las mujeres que dejan de fumar en este período de tiempo, alrededor del 70% vuelven a fumar durante el año siguiente al parto32.
Papel del hábito tabáquico de los profesionales sanitarios
El papel del personal sanitario puede ser esencial para inducir al paciente a dejar de fumar y se puede basar en la difusión de información y la oferta de apoyo.
Obstetras, ginecólogos, médicos generales, pediatras, puericultores, enfermeras, auxiliares de clínica y farmacéuticos ocupan una posición especialmente privilegiada que permite aconsejar y estimular a las mujeres embarazadas a dejar de fumar. De todas formas, parece que este papel no se ha asumido siempre por diversos motivos, entre los que destaca la falta de formación y preparación para la intervención preventiva. Además, existen limitaciones de tiempo, el temor a que tratar del problema del consumo de tabaco y la conveniencia de abandonarlo pueda comprometer la relación entre el médico y su paciente, y la idea de que el tabaquismo no es un problema de salud relevante.
Además, existe la cuestión importante del consumo de tabaco por parte del personal sanitario. Este hábito le hace minimizar los riesgos del consumo para justificar su propio comportamiento y no enfrentarse al problema. Por otro lado, existe la preocupación relativa a que la ansiedad que puede generar el abandono del hábito comprometa la evolución de la gestación y sean más perjudicial para la mujer embarazada que el propio consumo de tabaco, sobre el que no existe evidencia científica.
España es uno de los países europeos con mayor número de profesionales sanitarios fumadores33,34. La proporción de fumadores en el sector sanitario español es, además, mayor que en el resto de la población. Este hecho podría explicarse si se tiene en cuenta que las mujeres dentro de la profesión sanitaria en España (o las mujeres con alto nivel educativo) suelen fumar en mayor proporción que las mujeres en la población general35. Además, el hecho de que el médico fume, en especial si lo hace delante de los pacientes, suele ejercer un efecto negativo o contraproducente sobre el comportamiento de los mismos, en este caso de la mujer fumadora. Por tanto, si uno de los objetivos que se deberían conseguir consiste en no iniciar el consumo de tabaco o en abandonar este hábito lo antes posible durante el embarazo y mantener la abstinencia después del mismo, los profesionales de la salud no han de olvidar el impacto que pueden ejercer en la actitud del paciente y este efecto ha de dirigirse en concreto hacia la disminución y el cese del hábito entre las mujeres embarazadas o que planean el embarazo.
Los profesionales de la salud tienen una responsabilidad importante en la prevención y el abandono del hábito tabáquico en la población general, y en las mujeres y en las adolescentes en concreto36. Los profesionales sanitarios son un ejemplo a seguir para la población; por todo ello, tendrían que poner en práctica lo siguiente: a) intervenir en la creación de programas de promoción de la salud y educación sanitaria; b) informar y aconsejar a las mujeres para dejar de fumar, y c) controlar el tabaquismo en los distintos centros sanitarios.
Estrategias antitabaco en el embarazo
En los últimos años se han diseñado y evaluado diversas intervenciones encaminadas a promover el abandono del tabaquismo entre las embarazadas. Desde la década de los ochenta existe un número considerable de estudios llevados a cabo en los países del norte de Europa, Canadá y Estados Unidos, pero en nuestro país la bibliografía tan sólo recoge una intervención encaminada a promover el abandono del tabaquismo entre las gestantes que hayan sido sometidas a evaluación41.
Ante el hecho de que las mujeres españolas tienden a fumar cada vez más y a la vez a edades más tempranas, los profesionales sanitarios, y en particular los obstetras y ginecólogos, deben desarrollar entre las mujeres a las que atienden estrategias de promoción de la salud y de estilos de vida saludables, orientados en concreto hacia el abandono del hábito tabáquico.
La gestación es un momento clave para estimular a las mujeres a dejar de fumar porque están preocupadas no sólo por su propia salud sino también por la del feto. Además, durante la atención prenatal las mujeres son visitadas con regularidad a lo largo de la gestación, inicialmente cada mes e incluso más frecuentemente durante el tercer trimestre y tras el parto. Estas visitas constituyen una oportunidad única para los obstetras de ofrecer a las mujeres fumadoras el consejo de mantenerse sin fumar durante la gestación y tras el parto.
En general, las estrategias antitabáquicas incorporan, además del modelo terapéutico, una o varias formas de intervención utilizadas en programas de promoción de la salud, como grupos de apoyo, consejo por parte de un especialista, difusión de materiales e información transmitida a través de los medios de comunicación. El papel de los medios de comunicación es especialmente importante para llegar a las mujeres que necesitan pero no buscan información o no son conscientes de los efectos adversos del tabaco durante el embarazo37.
Consejo para dejar de fumar
Intervenciones de baja intensidad, como conversaciones breves de consejo y la entrega de material educativo, suben significativamente la tasa de abandono del hábito tabáquico durante el embarazo38. Otras intervenciones son de tipo psicológico o farmacológico39,40.
Sin embargo, el método que parece más efectivo en el cese del hábito tabáquico durante el embarazo es el consejo por parte del médico o profesional de salud, sobre todo si éste es una mujer37. El consejo médico para dejar de fumar ha sido establecido como una intervención efectiva para estimular a los fumadores a dejar de fumar, estimándose en un 5% de abandonos mantenidos al menos durante un año41. Debido a la amplia accesibilidad a la población general y al bajo coste de la intervención, el consejo médico para dejar de fumar ha sido considerado una de las intervenciones preventivas más eficientes desde los servicios sanitarios37. Por otro lado, algunas estrategias de intervención desarrolladas en los últimos años, basadas en el consejo individualizado y repetido, han mostrado proporciones de éxito cercanas al 20%42. En el ámbito de la atención prenatal, y ante la acumulación de evidencias de los efectos del tabaquismo en la gestación y en la salud del feto, en los últimos años se han diseñado y evaluado diversas intervenciones encaminadas a promover el abandono del tabaquismo entre las embarazadas que, tal como se ha señalado, se produce espontáneamente en alrededor del 25% de los casos. Estas intervenciones, basadas fundamentalmente en el consejo del profesional en el marco de la atención prenatal habitual, han empleado otros métodos educativos, como materiales de autoayuda, seguimiento y el refuerzo de la pareja, entre otros. La intervención educativa sobre el tabaquismo en la atención prenatal no sólo forma parte del conjunto mínimo de informaciones relativas a los hábitos de salud, sino que existen evidencias suficientes de que puede aumentar la proporción de mujeres que se mantiene sin fumar en el posparto41.
Los estudios epidemiológicos evidencian que las mujeres con mayores probabilidades de dejar de fumar tienen las siguientes características: a) son fumadoras moderadas (con un consumo diario al principio del embarazo entre 5 y 10 cigarrillos); b) deciden abandonar el hábito al principio del embarazo; c) creen en su propia capacidad para conseguirlo; d) tienen una pareja que no fuma o que lo ha dejado con ocasión de este embarazo; e) son capaces de enfrentarse al síndrome de abstinencia; f) presentan náuseas o pequeñas molestias al principio del embarazo, y g) son primíparas30.
Por el contrario, los elementos que pueden dificultar la deshabituación son los siguientes: a) estrés y condiciones sociales difíciles; b) convivencia con una pareja fumadora; c) convicción de que un feto de bajo peso nacerá más fácilmente en el momento del parto y la afectará menos estéticamente; d) haber tenido embarazos anteriores sin problemas a pesar del consumo de tabaco, y e) convicción de que no es preciso dejar de fumar, sino que basta con reducir el consumo30.
Terapia sustitutiva
Los médicos pueden ayudar a sus pacientes a dejar de fumar recomendando el uso de sustitutos de la nicotina que pueden ser administrados en diferentes formas: chicles, parches, inhaladores de nicotina43. El tratamiento sustitutivo con nicotina ayuda a los fumadores en sus esfuerzos para dejar de fumar al aliviar los síntomas psicológicos y físicos de la abstinencia a la nicotina. La ventaja de estas medicaciones consiste en que evita el consumo de todos los tóxicos y carcinógenos que contienen los cigarrillos. Sin embargo, la utilización de éstos durante la gestación no se realiza de forma generalizada. Como ya se ha comentado, el feto puede verse afectado por la nicotina consumida por la madre y este efecto es dependiente de la dosis. Por este motivo se aconseja que las mujeres embarazadas dejen de fumar completamente sin someterse a tratamiento sustitutivo con nicotina. No obstante hay que destacar que el riesgo de mantener el consumo es obviamente mucho mayor que el debido a la terapia sustitutiva ya que asocia la nicotina y un gran número de otros productos tóxicos. Por tanto, la terapia sustitutiva se puede iniciar después de una valoración del riesgo/beneficio y cuando existen factores pronósticos negativos para la deshabituación (dependencia importante, presencia de síndrome de abstinencia en embarazos anteriores). Estas mismas consideraciones deben hacerse para la lactancia materna, ya que en este caso hay que saber que el lactante recibe la nicotina que pasa libremente a la leche materna y puede resultar nociva para el feto incluso a dosis terapéuticas44.
De hecho, la Food and Drug Administration en Estados Unidos ha cambiado recientemente la categorización del uso de terapia sustitutiva con nicotina durante el embarazo de la categoría X («contraindicado durante el embarazo») a la categoría C («no se puede descartar riesgo») para los chicles de nicotina y a la categoría D para los parches de nicotina («existe evidencia positiva de riesgo»)44. Se ha observado una disminución de la tolerancia a la hipoxia en ratas recién nacidas a cuyas madres se había administrado nicotina durante el embarazo, una anomalía que podría constituir un modelo humano para el síndrome de la muerte súbita del lactante45. Si la nicotina tiene el mismo efecto en humanos, el uso de terapia sustitutiva podría comportar problemas éticos y legales. En humanos hay varios estudios que, a pesar de no observar alteraciones en el bienestar fetal durante la administración de parches de nicotina, no sientan las bases para su empleo en la gestación46.
No obstante, seguir fumando tiene un riesgo mayor que la terapia sustitutiva con nicotina, y en todo caso hay que valorar individualmente el beneficio/riesgo de aquélla considerando que su recomendación suele estar indicada cuando el consumo es superior a 10 cigarrillos al día, asegurando el consentimiento informado, aunque no necesariamente por escrito.
Por lo que respecta a la utilización de bupropión, hay que destacar que, aunque algunos estudios en animales no han demostrado ningún efecto perjudicial, la seguridad de la utilización del medicamento para la mujer o el feto durante el embarazo no ha sido definida todavía. Por este motivo, actualmente es más prudente evitar la administración de bupropión durante el embarazo. El bupropión o sus metabolitos son excretados en la leche materna, por lo que el uso de este fármaco está contraindicado durante la lactancia materna47.
Justificación de una intervención de consejo antitabaco específica para el embarazo
La eficacia del consejo antitabaco durante el embarazo en términos de abandono del hábito durante este período se suma al abandono espontáneo por parte de la mujer embarazada hasta alcanzar una cifra del 25% de abandono total y del 50% de reducción del consumo entre las fumadoras al inicio de la gestación5,20,41. Además, los estudios demuestran que este abandono del consumo se mantiene en el 30-70% de los casos al cabo de 6 meses y un año después del parto (aproximadamente un 10-20% de las mujeres que fumaban al quedarse embarazadas), siendo el porcentaje más elevado el correspondiente a mujeres en las que se realiza consejo médico antitabaco30,48,49. Si consideramos que la eficacia en la población general del consejo antitabaco en términos de abandono del hábito al cabo de un año es aproximadamente del 5%, resulta evidente que la eficacia del consejo antitabaco durante el embarazo duplica/cuadriplica esta cifra, lo que justifica la necesidad de ser especialmente activos en el consejo antitabaco durante la gestación.
Probablemente, algunas características y situaciones propias del sexo femenino hacen que los efectos adversos del consumo de tabaco tengan una mayor repercusión en su salud. Por ejemplo, la reducción de los estrógenos y de su papel protector cardiovascular en mujeres fumadoras, la potenciación de sus efectos adversos al asociarse con el consumo de anovulatorios, la asociación con adelanto de la menopausia y, por tanto, el efecto perjudicial cardiovascular y de potenciación de la osteoporosis posmenopáusica, la asociación con un aumento de la incidencia de otros cánceres ginecológicos, etc. Esto ya justifica una intervención especialmente «agresiva» para promover el abandono del hábito tabáquico en las mujeres.
Sin embargo, durante el embarazo la mayor repercusión del consumo de tabaco sobre la salud de la mujer y sobre todo del feto, el recién nacido y el niño a largo plazo, así como la mayor eficacia del consejo antitabaco, justifican una intervención específica dirigida a las mujeres gestantes o que planean un embarazo y, sobre todo, a los profesionales sanitarios que las van a atender en esta situación y que van a aplicar la intervención.
Importancia del consejo para dejar de fumar durante el embarazo
Existen 3 aspectos que hay que tener muy en cuenta a la hora de valorar la importancia del consejo antitabaco durante el embarazo:
1. Como ya se ha comentado, el consejo antitabaco es eficaz para favorecer el abandono del consumo de tabaco durante el embarazo y, sobre todo, después del mismo. Esto es especialmente importante ya que las mujeres embarazadas pertenecen al grupo de edad de las mujeres con el mayor porcentaje de consumo de tabaco (46% en mujeres entre 16 y 44 años)2, por lo que una reducción global del 10-20% supone un abandono del 4,6-9,2% de toda la población femenina fumadora, frente al 1,35% de la misma si consideramos una eficacia del consejo en la población femenina general (de todos los grupos de edad) del 5% y dado que el porcentaje global de consumo entre las mujeres es el 27%.
2. Se ha demostrado en otras intervenciones preventivas que el embarazo es una época de especial «sensibilidad» y «receptividad» para los consejos de salud, lo que los hace especialmente eficaces. Probablemente el entorno de la mujer embarazada (p. ej., su pareja o sus otros hijos) puedan beneficiarse de esto.
3. Los riesgos que se pueden prevenir con el abandono del hábito tabáquico durante el embarazo y después de él (y por tanto la efectividad del consejo antitabaco durante el mismo) son muy importantes y se refieren a 3 etapas vitales distintas de la unidad madre-hijo:
El abandono del consumo durante el embarazo disminuye la exposición del feto al tabaco, que es la que tiene mayores consecuencias perjudiciales sobre el feto, el recién nacido y el niño en un futuro: esto se demuestra por la mayor acumulación de los metabolitos tóxicos de tabaco en la orina de los recién nacidos expuestos durante el embarazo en comparación con los niños expuestos posnatalmente y porque la exposición fetal afecta a diferentes variables de salud del feto, el recién nacido y el niño, como desarrollo pulmonar, prematuridad, bajo peso al nacer, síndrome de muerte súbita del lactante, etc.5.
El abandono del consumo después del embarazo disminuye la exposición posnatal del niño: esto reduce los trastornos asociados con la misma, como la mayor incidencia de infecciones respiratorias, asma, etc.22-27.
El abandono del consumo después del embarazo disminuye la exposición de la propia madre: esto reduce toda la patología asociada a la misma7-14.
Guía clínica para favorecer el abandono del consumo de tabaco durante el embarazo
Sobre la base de estas premisas se ha elaborado esta guía clínica en forma de tablas (tablas 1-3) y una figura (fig. 1) para promover el abandono del hábito tabáquico dirigida a profesionales sanitarios. Su objetivo es proporcionar a estos profesionales sanitarios una herramienta válida para intervenir y combatir la dependencia del tabaco en las mujeres, especialmente durante la gestación, simplemente llevando a cabo actuaciones breves durante las visitas rutinarias de control del embarazo. Este tipo de estrategia presenta la ventaja de poder acceder fácilmente a un número importante de mujeres, aunque la proporción de las que realmente alcanzan resultados estables parece ser limitada. Las tablas deben emplearse durante la entrevista con la mujer. Cada pregunta y/o recomendación incluye la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación basada en la misma (tabla 1). Se incluyen además dos tablas (tablas 4 y 5) sobre la terapia farmacológica para dejar de fumar y el tratamiento sustitutivo. Durante la conversación se recomienda: a) una actitud de firmeza y confianza a la vez, que adopte un tono asertivo y no autoritario y que facilite acuerdos y no imposiciones; b) un lenguaje claro y simple, empleando palabras o metáforas referentes al embarazo, con referencias personales a su gestación más que generales; c) el empleo de preguntas abiertas para hacer surgir la motivación para dejar de fumar; d) indagar sobre los miedos y las dificultades para dejar el hábito; e) proponer consejos y soluciones aceptables, personalizadas y factibles; f) transmitir el convencimiento de las posibilidades personales de éxito sin banalizar las dificultades sino previéndolas, y g) capacidad para escuchar y empatizar y transmitir la corrección de la información y la capacidad de ayuda.
FIGURA 1. Intervención clínica mínima. Diagrama de flujo de la intervención.
Agradecimientos
Los autores desean dar las gracias expresamente a Manel Nebot, Oriol Vall y Piergiorgio Zuccaro por su ayuda en la realización de este y otros artículos.
