La obesidad es el resultado de un consumo de calorías en la alimentación que supera el gasto calórico a lo largo de un período de tiempo prolongado. Es conocido que la grasa de los alimentos desempeña un papel fundamental en la patogenia de la obesidad debido a su baja capacidad para producir sensación de saciedad, su elevada densidad energética, su baja capacidad para inducir su propia oxidación, así como su dificultad en la utilización de otras vías metabólicas en presencia de un exceso de energía.
Una de las estrategias en el tratamiento de la obesidad es la disminución del aporte calórico a través de las grasas, ya sea por una disminución de su ingesta como por una reducción de su absorción o ambos. En este sentido, recientemente se ha comercializado en nuestro país un nuevo fármaco, orlistat, que actúa disminuyendo la absorción de grasas.
El orlistat es un derivado oxigenado de la lipstatina, producto natural del hongo Streptomices toxytricini. Es un inhibidor selectivo de la lipasa pancreática y gastrointestinal que hidroliza los triglicéridos de la dieta, pero que no actúa sobre la hidrólisis de proteínas, hidratos de carbono y fosfolípidos, ni sobre la lipasa hepática1. Ha sido comercializado recientemente en nuestro país con el nombre comercial de Xenical®, en comprimidos de 120 mg, y no está subvencionado por el sistema sanitario.
Se administra oralmente 3 veces al día durante las comidas o máximo una hora después, junto con una dieta hipocalórica en 500 kcal/día. Su absorción sistémica es mínima1 y actúa inhibiendo la absorción de grasas en un 30% con dosis de 120 mg/día, originando un déficit calórico adicional de unas 200 kcal/día2. No interacciona con digoxina, fenitoína, warfarina, vitamina K, antidiabéticos orales (gliburida), antihipertensivos (furosemida, captopril, nifedipino, atenolol), hipolipemiantes (pravastatina), anticonceptivos orales y alcohol. Se ha observado un efecto adicional con los hipolipemiantes, ya que al inhibir la absorción de grasas disminuye la cifra de colesterol total en un 5,9%, la de triglicéridos en un 3,9% y aumenta la de cHDL en un 0,56%2.
Su eficacia en 7 estudios clínicos aleatorizados, doble ciego, con placebo realizados en Europa y Estados Unidos, con una muestra global de 4.320 pacientes con obesidad (IMC, 28-43 kg/m2), mayores de 18 años, sin trastornos alimentarios ni gastrointestinales importantes, han demostrado según los estudios una reducción en el primer año de 8,8-10,3 kg en el grupo orlistat frente a 5,8-6,1 en el grupo placebo3,4, con mayor reducción de peso del 5% (70% en grupo orlistat y 52% en grupo placebo) y del 10% (42% en grupo orlistat y 23% en el grupo placebo) que el grupo placebo5. De los pacientes que prosiguieron el estudio durante el segundo año, y cuyos datos están publicados (n=443), los tratados con orlistat ganaron menos peso que los que tomaron placebo (3,2 kg frente a 5,6) y el porcentaje de pacientes con aumento de peso fue menor (35% con orlistat frente al 63% con placebo)3, con una tasa de abandonos similar en ambos grupos (19%)3.
Se han descrito disminuciones del colesterol total, cLDL, apo-B, hemoglobina glicada, insulina basal y presión arterial proporcional a la disminución de peso, aunque para los lípidos (colesterol total, cLDL) la reducción fue mayor de la previsible solamente por la disminución de peso (aproximadamente unos 0,70 mmol/l o 27 mg/dl más de colesterol total)6.
La reducción del cLDL en pacientes con concentraciones basales anormales (3,362 mmol/l, 130 mg/dl) durante el primer año fue del -10,9% en el grupo orlistat y del -2,4% en el grupo placebo, y durante el segundo año se mantenían en el grupo orlistat, mientras que volvían a las basales en el grupo placebo4. En los pacientes con cifras anormales de cHDL (<0,905 mmol/l, 35 mg/dl) sus concentraciones aumentaron en un porcentaje similar en ambos grupos (18,8% en orlistat y 20% en placebo). En los pacientes con cifras anormales de triglicéridos (>2,54 mmol/l, 225 mg/dl), sus concentraciones disminuyeron de forma similar en ambos grupos (23%)4.
En los pacientes con hipertensión arterial (TA>140/90 mmHg), la presión sistólica disminuyó de media 11 mmHg en el grupo orlistat y 5 en el placebo, y la diastólica en 8 mmHg y 5,5, respectivamente4.
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y tratados con sulfonilureas orales se observó que, al finalizar el primer año de seguimiento, el grupo orlistat había perdido una media de 6,3 kg y el grupo placebo, 4,2. La glucemia basal se había reducido en 0,47 mmol/l o 8 mg/dl en el grupo orlistat y aumentado en 0,36 mmol/l o 6 mg/dl en el placebo, con una reducción de la hemoglobina glicada en 0,53 en el grupo con cifras superiores al 8% y una disminución en la dosis necesaria de sulfonilurea en el 20% de los pacientes con orlistat y en el 10% de los que tomaron placebo6.
Dentro de los efectos secundarios, los más comunes fueron el manchado oleoso (26%), la flatulencia (24%) y las deposiciones grasas (22%), que disminuyeron en el segundo año del tratamiento a un 2-5%, siendo la tasa de abandono por estos motivos muy baja (1%). Dada la interferencia con la absorción de lípidos, algunas casuísticas han detectado una disminución de las vitaminas liposolubles, siendo necesario administrar suplementos vitamínicos en el 14% del grupo orlistat frente al 6,5% en el grupo placebo4.
En conclusión, podemos decir que este fármaco produce una reducción de peso de 4 kg durante el primer año respecto al placebo, que disminuye el porcentaje de pacientes que ganan otra vez peso durante el segundo año y que a ello se asocian mejorías del perfil lipídico y de otros riesgos cardiovasculares, aunque los datos deben evaluarse con cautela, dado que una mejoría de los riesgos cardiovasculares no implica que se controlen, ya que no están publicados los resultados con pacientes de alto riesgo. No debemos olvidar que la eficacia de estos fármacos se da en el contexto de un ensayo clínico (personal especializado, dietas personalizadas, visitas cada mes, modificación de estilos de vida, etc.) y que su eficacia en el contexto de las visitas en un centro de salud puede variar.
