Objetivos. Conocer las actitudes de los médicos de atención primaria sobre consumo excesivo de alcohol y establecer relaciones con variables independientes.
Diseño. Observacional, descriptivo, transversal.
Emplazamiento. Todos los médicos de atención primaria de nuestra región.
Participantes. Cuatrocientos ochenta y seis médicos, excluidos pediatras.
Mediciones y resultados principales. Encuesta cerrada, anónima, autoadministrada. Consta de 12 variables sociodemográficas y laborales y un cuestionario de actitudes valorado por escala de Likert.
Se obtuvieron 227 encuestas válidas. Variables sociodemográficas y laborales: el 67,6% de los encuestados era varones de 36-45 años. Un 64% había finalizado la licenciatura entre 1976 y 1985. El 55,3% trabajaba en centro de salud mixto, siendo un 54,4% propietario. Un 61,4% trabajaba en comunidades de menos de 20.000 habitantes, con una demanda superior a 40 pacientes/día (46,6%). Validación del cuestionario de actitudes: se obtuvieron 6 factores que explicaban el 63% de la variabilidad total: factor 1, «interés por su formación continuada» (2,20); factor 2, «reticencias del profesional» (3,71); factor 3, «satisfacción en el trabajo» (3,07); factor 4, «Legitimidad» (2,12); factor 5, «autopercepción en habilidades» (2,24); factor 6, «autopercepción en conocimientos» (3,06). Asociaciones: a) a mayor edad menos reticencias en el trabajo; b) diferencias de interés respecto a su formación continuada, legitimidad y habilidad entre los médicos de distintas áreas de salud, y c) los que acabaron antes de 1970 se muestran más reticentes y los que terminaron entre 1971 y 1975 más indiferentes hacia su formación continuada.
Conclusiones. Los médicos encuestados se mostraban con legitimidad, habilidad suficiente y sin reticencias para realizar su trabajo con consumidores excesivos de alcohol. Sin embargo, se muestran insatisfechos, con autopercepción de conocimientos insuficientes y amplios deseos de formación continuada sobre esta cuestión.
Introducción
Europa presenta el consumo más elevado de alcohol en todo el mundo. El consumo per cápita en 1990 superó los 8 litros de alcohol puro en 15 de los 26 Estados de los que se dispone de datos1. En 1991, España ocupaba el séptimo lugar del mundo en consumo per cápita de alcohol con 10,4 litros de alcohol puro al año2.
Actualmente estamos observando una estabilización del consumo de bebidas alcohólicas en España. Los datos disponibles ponen de manifiesto que, después de unos años de imparable ascenso en los consumos y de una posterior reducción de los mismos, la década de los noventa se caracteriza por un consumo de alcohol estabilizado alrededor de 9-10 litros de alcohol puro por habitante y año3. Al mismo tiempo se ha estabilizado el consumo de alcohol, habiéndose producido la sustitución de una bebida tradicional, vino, por una bebida nueva, cerveza, y un incremento de bebidas de alta graduación4.
El consumo de alcohol produce una mayor incidencia de accidentes laborales (17-48%)5,6 y de tráfico, siendo en este último caso exponencial a partir de 0,9 g/l7.
El alcohol supone un importante impacto en los costes económicos y sociales. En algunos de los países de Europa, se estima que la carga económica representa un 2-3% del producto nacional bruto (PNB), y el alcohol puede ser responsable del 8-10% de las muertes en el grupo de 16-74 años1. En España representa un coste de 611.416 millones de pesetas, en el que se engloban tanto los servicios sanitarios como las consecuencias sociolaborales8.
El consumo excesivo de bebidas alcohólicas genera una gran demanda sanitaria. En atención primaria (AP), se estima que el 15-20% de las consultas está relacionado con el consumo excesivo de alcohol9-12. En la región de Murcia el número de casos admitidos a tratamiento ambulatorio ha sido de 2.499 en el período 1987-199513.
Tanto la prevención primaria como la secundaria son dos pilares básicos para el abordaje del paciente alcohólico desde la AP, donde el profesional sanitario constituye el primer escalón para la detección de los signos y síntomas de abuso de alcohol y la prevención activa, comentando con sus pacientes sobre patrones de consumo14-16.
Parecen existir algunos obstáculos a la hora de trabajar con este tipo de pacientes; puede ser debido a la naturaleza propia de la enfermedad, al propio paciente o por parte del médico, observándose rechazo, frustración, desconfianza, etc. La actitud --del latín aptus, modificado a través del italiano attitude-- se define como una disposición, una manera de ser adquirida, una manera de estar alguien dispuesto a comportarse como respuesta a una situación dada17. Las actitudes de los médicos tienen un importante, aunque poco conocido, papel en la práctica de la medicina. El consumo excesivo de alcohol puede provocar actitudes negativas en el médico, que lleven a un retraso en el diagnóstico y tratamiento18.
Todo esto nos conduce a plantear como objetivo conocer las actitudes que el médico de AP tiene sobre el consumo de alcohol y sus posibles asociaciones con variables sociodemográficas y laborales.
Material y método
La población a estudiar corresponde a los 486 profesionales médicos (excepto pediatras) que trabajan en AP, pertenecientes a la región de Murcia y que se encuentran distribuidos en 6 áreas de salud: Área I-Murcia, Área II-Cartagena, Área III-Lorca, Área IV-Noroeste, Área V-Altiplano y Área VI-Vega del Segura19.
El estudio se realizó desde enero a septiembre de 1997 y consistió en una encuesta cerrada, autoadministrada y anónima, dividida en dos apartados:
1. Variables sociodemográficas y laborales: edad, sexo, año de finalización de la licenciatura, universidad donde realizó los estudios, área de salud, lugar de trabajo, situación del equipo, situación laboral, número de pacientes/semana, tamaño de la comunidad donde trabaja, situación civil y número de hijos.
2. Cuestionario de actitudes (CA): ítems relacionados con las actitudes de los encuestados hacia el problema planteado, valorado según una escala ordinal de Likert de 1-5 puntos: 1, muy de acuerdo; 2, de acuerdo; 3, indiferente; 4, en desacuerdo, y 5, muy en desacuerdo (tabla 1).
La encuesta fue enviada por las unidades docentes de cada gerencia a los responsables de formación continuada y/o coordinadores de los diferentes centros de salud (CS). Posteriormente fue distribuida a los médicos en sesión clínica, informándoles que se trataba de un proyecto de investigación con un tiempo de realización de 20 minutos. Se acompañaba de una carta de presentación, donde se explicaba el objetivo de la encuesta y se daban las instrucciones oportunas para su realización, así como se expresaba el agradecimiento por su colaboración. Posteriormente, el responsable de formación continuada y/o coordinador se encargó de recoger dichas encuestas y hacerlas llegar a un lugar centralizado para su codificación. En todos los casos se realizaba una llamada telefónica de refuerzo previa al envío de la encuesta y otra posterior a su finalización.
El CA precisó para su realización de las siguientes fases:
1. Revisión bibliográfica: en el contexto internacional Cartwright et al20 introdujeron el cuestionario AAPPQ (Alcohol Attitudes Problems Perception Questionnaire) que constaba de 30 ítems que valoran la actitud general del profesional sanitario hacia el consumo de alcohol. En 1987 Anderson et al21 validaron la versión reducida del cuestionario AAPPQ, quedando reducido a 10 ítems que corresponden al cuestionario SAAPPQ (Short Attitudes Alcohol Problems Perception Questionnaire). Este cuestionario traducido al español fue utilizado junto con otros ítems para nuestro trabajo.
2. Revisión por expertos: un grupo de profesionales expertos en el tema (profesionales de la salud en AP, responsables de la unidad docente de MFyC, especialistas en alcoholismo y medicina interna) dieron su opinión abierta sobre los aspectos que el CA debería contener. Tras consenso, se obtuvo un listado de 30 ítems para cuya redacción se aplicaron los criterios de Thurstone22. Los ítems estaban expresados en actitud positiva o negativa hacia el consumo de alcohol, debiéndose tener en cuenta a la hora de obtener la valoración individual del cuestionario.
3. Fase piloto: el cuestionario se distribuyó entre 60 profesionales de AP, animándoles a realizar sugerencias oportunas para mejorarlo. A los cuestionarios se les realizó un estudio estadístico basado en el análisis factorial para su validación, quedando reducido a 21 ítems.
4. Cuestionario definitivo: el cuestionario con 21 ítems fue distribuido a los diferentes centros de salud, obteniéndose 172 encuestas que unidas a las 60 anteriores permitió realizar de nuevo una validación quedando el cuestionario definitivo reducido a 19 ítems y estructurado en 6 factores.
El tratamiento estadístico de los datos ha consistido en un análisis descriptivo de todas las variables observadas. La validación de las variables cuantitativas se realizó con análisis factorial multivariante. El análisis inferencial ha constado de análisis de dependencia entre 2 variables. La comparación entre grupos se realizó mediante análisis de variancia o análisis discriminante lineal multivariante.
Resultados
De los 486 profesionales a los que se solicitó se obtuvieron 232 encuestas, de las cuales 5 se desestimaron por no ajustarse a las normas establecidas (ininteligible, dos o más opciones de respuesta, etc.), quedando para el estudio 227 encuestas, lo que supone un grado de participación del 46,70%.
Variables sociodemográficas y laborales (tabla 2)
Un 67,3% (n=150) corresponde a varones; entre 36 y 45 años se encuentran el 63,9% de los profesionales (n=142); un 64% (n=142) terminó la licenciatura en 12-21 años; el 69% (n=149) cursó los estudios en la facultad de medicina de la Universidad de Murcia; el 60,9% (n=137) realizaba su labor profesional en el área I y II; un 25,4% (n=57) trabaja en un CS docente y el 74,5% (n=167) en CS no docente. Un 54,4% (n=122) de los profesionales se encontraba en la situación de titular propietario. El 34,4% (n=77) era interino y el resto suplente o residente. De los propietarios, la mayoría tenía exclusividad (n=98). Un 46,6% (n=102) atendía 201-300 pacientes/semana, lo que corresponde a 40-60 pacientes/día. El 61,4% (n=137) trabaja en poblaciones de menos de 20.000 habitantes. La situación civil predominante era la de casado (82,1%; n=183). El 83,4% (n=186) de encuestados tenía hijos, predominando las unidades familiares con dos (44,4%; n=99).
No se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre las diferentes variables sociodemográficas y laborales.
Cuestionario de actitudes
A un total de 227 cuestionarios se les realizó la validación del mismo mediante análisis factorial multivariante, donde 6 factores explican el 63% de variabilidad total de la escala. La actitud detectada por los profesionales que respondieron a los ítems que formaban parte de estos factores (fig. 1) y las puntuaciones obtenidas (fig. 2) han sido las siguientes:
Factor 1: «interés profesional sobre su formación continuada». Incluye los ítems: 16, 26, 27, 28 y 29. La puntuación media fue de 2,20, es decir, presentan una actitud de acuerdo sobre su deseo e interés en obtener una formación científica continuada en el tema de consumo de alcohol y problemas derivados del mismo.
Factor 2: «reticencias del profesional». Incluye los ítems 7, 9, 10, 13 y 30. La valoración media fue de 3,71, que indica una actitud en desacuerdo al presentar escepticismo a la hora de tratar con pacientes que presentaran problemas derivados de un consumo inadecuado de alcohol.
Factor 3: «motivación por el trabajo». Incluye los ítems 8, 14 y 23. La puntuación media obtenida fue de 3,07, lo que indica un desacuerdo con tendencia hacia la indiferencia en la motivación en su trabajo con pacientes relacionados con problemas de alcohol.
Factor 4: «legitimidad de su trabajo». Incluye los ítems 3 y 4. La valoración media, fue de 2,12. Es el factor que presentó una mayor aceptabilidad por parte del profesional, por tanto se consideran «legitimizados» para realizar su trabajo con consumidores de alcohol.
Factor 5: «autopercepción en habilidades». Incluye los ítems 1 y 2. La puntuación media fue de 2,24, indicando que los profesionales encuestados creen poseer las habilidades necesarias para desarrollar su labor con pacientes que presentaran problemas relacionados con el consumo de alcohol.
Factor 6: «autopercepción en conocimientos». Incluye los ítems 18 y 24. La valoración media obtenida fue de 3,06 que indica un desacuerdo, con tendencia a la indiferencia, sobre la percepción de conocimientos que creían poseer sobre el tema de consumo de alcohol.
Analizados los distintos factores que componen el CA, el médico presenta una actitud favorable (2,73) hacia el consumo de alcohol y problemas relacionados con el mismo. La actitud de los encuestados en cada uno de los ítems que formaban los diversos factores puede verse en la tabla 3.
Asociación entre variables independientes y actitudes
Resultó estadísticamente significativa la asociación de la edad con las «reticencias del profesional» (F2) (r=-0,3596) hacia el trabajo con consumidores de alcohol: son menos reticentes cuanto mayor es la edad del profesional encuestado.
Se encontró asociación significativa débil del número de pacientes con «motivación en el trabajo» (F3) que no explica por sí misma esta relación.
Los médicos del área de salud IV tienen mayor «interés profesional por su formación continuada» (F1) en temas relacionados con el consumo de alcohol que los profesionales del área I (p=0,0124) y II (p=0,0010). Así mismo, los profesionales del área III denotan mayor interés que los del área II (p=0,0209) (tabla 4). Los encuestados del área I (p=0,0027) y IV (p=0,0101) muestran mayor «legitimidad en su trabajo» (F4) que los profesionales encuestados del área II.
Los profesionales del área II se autoperciben menos habilidosos (F5) que los del área I (p=0,0077) y III (p=0,0014) para solucionar problemas relacionados con el consumo de alcohol. Parece haber mayor «motivación en el trabajo» (F3) entre los trabajadores de CS rural no docentes (p=0,0191) (tabla 4).
Los encuestados que trabajan en CS mixto docente/no docente tienen una mayor «autopercepción en conocimientos» (F6) que el resto de profesionales (p=0,0048).
Las asociaciones del año de finalización de la licenciatura con el «interés profesional sobre su formación continuada» (F1; p=0,0115) y «reticencias del profesional» (F2; p=0,0002) resultaron significativas. Los médicos que finalizaron la licenciatura entre 1971 y 1975 presentan una tendencia mayor hacia la indiferencia en relación a sus deseos de formación continuada que los que lo hicieron en otros años. Los que terminaron después de 1970 presentan menos reticencias que los que finalizaron antes hacia pacientes con problemas de consumo de alcohol.
Discusión
Los médicos de AP se encuentran ubicados en la puerta de entrada de la sanidad pública y, por ello, van a ser los primeros en detectar un consumo inadecuado y/o excesivo de alcohol. Una actitud favorable o desfavorable va a ser determinante para la realización de actividades preventivas, hablando con sus pacientes sobre niveles de consumo seguro de alcohol y detectando consumos excesivos y posterior abordaje de los mismos.
El problema de la actitud radica en su situación entre sentimientos y práctica. Los encuestados pueden responder pensando en la contestación ideal, porque es lo perfecto para realizar; por ello, se mantuvo el anonimato de la encuesta para evitar en lo posible que el encuestado ocultara o alterara sus respuestas. Por otro lado, la actitud puede variar con el tiempo, porque es una variable sujeta a cambios de conocimientos, conducta y sentimientos.
Aunque la medida de las actitudes, a veces, ha sido discutida y cuestionada, es reconocido que los factores de la actitud desempeñan un papel muy importante a la hora de determinar la respuesta de los trabajadores de AP hacia los pacientes con problemas de alcohol.
A pesar de la relativa dificultad de la encuesta obtuvimos una tasa de participación del 46,70%. Si a ello unimos el que era autoadministrada, voluntaria y anónima, nos induce a pensar en una alta motivación por este tema entre los profesionales encuestados que contestaron a la encuesta. Sin embargo, no disponemos de datos sobre las causas por las que el resto de profesionales no la realizaron.
En nuestro trabajo hemos obtenido una actitud personal favorable, por parte de los médicos que respondieron a dicho cuestionario, sobre la problemática planteada por el consumo de alcohol y problemas asociados. Por el contrario, Rush23 obtiene un predominio de actitudes negativas o pesimistas sobre el mismo tema.
Encontramos a un profesional legitimizado (F4) para abordar a sus pacientes sobre el consumo personal de alcohol, con una autopercepción en habilidades favorable (F5) para desarrollar este trabajo, y no se considera reticente (F2) sobre las expectativas de mejora de las actuaciones en estos pacientes. Sin embargo, se muestran desmotivados en su trabajo con alcohólicos (F3) y con una autopercepción en conocimientos insuficientes sobre el mismo (F6), por lo que un 85,2% de médicos encuestados siente la necesidad de aumentar la formación médica continuada sobre el tema (F1).
Rush23 y Clement24 también encuentran insatisfacción en los médicos generales al tratar a pacientes con problemas relacionados con el consumo de alcohol. Este grado de insatisfacción médica puede ser debido a una distribución de tareas poco variadas25, a una mayor carga asistencial25, a una menor habilidad de comunicación26 o porque el consumo de alcohol es percibido por los profesionales como un comportamiento implícito dentro de la sociedad adherido a una costumbre y estilo de vida23. No encontramos relación entre insatisfacción y trabajar en medio urbano como otros autores recogen, y creen motivado por el aumento de la población asignada que provoca un incremento del estrés25. La insatisfacción laboral debe ser motivo de un mayor estudio, ya que el individuo bien informado y responsable de su trabajo es el más adecuado para mejorar y resolver los problemas que están a su alcance27.
El interés de los médicos hacia un incremento en formación continuada sobre el consumo de alcohol era elevada. Esta es una característica permanente en otros estudios23,24,28,29. Esta situación puede ser debida a una falta de formación tanto a nivel pregrado como posgrado y a un aumento de pacientes que consultan por problemas relacionados con el consumo de alcohol. La desmotivación en el trabajo con alcohólicos podría relacionarse con el grado de conocimientos sobre el tema, así Nombray30 encontró que los profesionales que reciben formación complementaria posgraduada sobre el tema aumentaban la tolerancia y simpatía hacia los pacientes y sus familiares y ello repercutía en una mayor tasa de detección y tratamiento de alcohólicos.
La asociación de los distintos factores de actitud con las variables sociodemográficas ha supuesto la puesta en escena de ciertos hechos contradictorios. Así, cuanto mayor era la edad del profesional encuestado, menor eran sus reticencias sobre el trabajo con consumidores de alcohol o que la motivación en el trabajo aumenta conforme se eleva el número de pacientes atendidos semanalmente.
El estudio de las actitudes de los profesionales de AP sobre cualquier aspecto, y en este caso sobre el consumo de alcohol, debería ser actualmente una herramienta necesaria para la planificación y desarrollo de medidas que redundarían en un incremento de la calidad de la atención a los pacientes y en una mayor satisfacción laboral de los profesionales de la salud. Las actitudes personales, la predisposición a actuar adecuadamente, son mejores si están presididas por unos conocimientos adecuados y una puesta en marcha sin titubeos.
Por todo ello, cabría utilizar el CA como garantía de un desarrollo adecuado de las actitudes de los médicos ante el consumo de alcohol y problemas relacionados con el mismo. Podría comprobarse si una formación continuada tendría efecto directo sobre actitudes más favorables hacia el paciente con consumo de alcohol y problemas asociados, o sobre la habilidad de realizar una historia consumo/frecuencia de alcohol de forma rutinaria.
Agradecimientos
A todos los médicos que han participado en la realización de la encuesta. A los profesionales de las Unidades Docentes de Cartagena, Lorca y Murcia por su colaboración.
