Objetivo. Identificar las principales áreas de satisfacción e insatisfacción laboral de los médicos de medicina general y estudiar las razones más importantes para la insatisfacción laboral de los médicos de medicina general.
Diseño. Estudio transversal. Encuesta por correo y una entrevista personal.
Participantes. Mil noventa y siete médicos generales.
Emplazamiento. Región Norte de la Asociación Médica Portuguesa.
Mediciones y resultados principales. El 46% de los 385 médicos generales que respondieron está insatisfecho con el trabajo global. El tipo de salario es la dimensión que genera más insatisfacción laboral, como también la principal área que tiene el nivel más elevado de insatisfacción laboral y presenta una asociación significativa con la satisfacción laboral total, pero no muestra una asociación predictiva con ella.
La mayoría declara que un sistema de pago con componentes fijos y variables es más adecuado. El mismo régimen de trabajo puede generar satisfacción en algunos médicos e insatisfacción en otros. Tanto comportamiento de dirección autoritaria como el estilo laissez-faire son casi inexistentes en los centros de salud de los médicos generales satisfechos, pero predominan en los centros de los insatisfechos. Estos estilos de dirección no son deseados por los médicos insatisfechos.
Conclusiones. La tasa de pago genera más insatisfacción laboral, pero no guarda una asociación predictiva con la satisfacción laboral global. El comportamiento de dirección autoritaria y el estilo laissez-faire son por sí mismos generadores de insatisfacción laboral en los médicos generales, incluso si el régimen de trabajo en sí mismo no la genera.
Objectives. To identify the major areas of GP´s job satisfaction and dissatisfaction and to study the most important reasons of GP´s job dissatisfaction.
Design. Cross-section study. Survey by mail and personal interview.
Participants. 1.097 GPs.
Setting. Northern region of the Portuguese Medical Association.
Measurements and main results. 46% of the 385 respondent GPs are dissatisfied with the overall job satisfaction. The rate of pay is the dimension that generates more job dissatisfaction, as also the major area that has the highest level of job dissatisfaction and has significant association with the overall job satisfaction, but has not predictive association with it.
The majority declase that it is more adequate a payment system with fixed and variable components. The same regimen of work may generate satisfaction in some GPs, and dissatisfaction in others. Both the authoritarian leadership behavior and the laissez-faire style are almost nonexistent in the health centers of the satisfied GPs, but predominate in the health centers of the dissatified GPs. Those leadership styles are not desired by the dissatisfied GPs.
Conclusions. The rate of pay generates more job dissatisfaction, but has not predictive association with the overall job satisfaction. The authoritarian leadership behavior and the laissez-faire style are by themselves generators of GP job dissatisfaction, even if the regime of work by itself does not generate it.
Introducción
En Portugal, desde la creación de unos estudios en medicina general en el Servicio Nacional de Salud, varios sectores de la sociedad han analizado las condiciones de trabajo de estos especialistas.
Como proveedores de salud, los médicos de medicina general han identificado varios problemas en la práctica de su trabajo: condiciones de trabajo, estructura organizativa, sistema de pago y contrato de trabajo inadecuados en la atención sanitaria primaria portuguesa1.
Los pacientes también han identificado numerosos problemas en la práctica de la medicina general, siendo más sensibles a los aspectos no técnicos de la atención sanitaria primaria.
La información de los estudios de satisfacción de los pacientes es la investigación, que se utiliza más frecuentemente para valorar las condiciones de trabajo en la práctica de la medicina general. Decidimos investigar las condiciones de trabajo de la práctica de la medicina general estudiando la satisfacción laboral de los médicos generales del norte de Portugal.
La satisfacción de los médicos con su profesión se ha convertido en un tema de preocupación cada vez mayor para los administradores, los investigadores de los servicios sanitarios y los propios médicos en los últimos años. Este interés no es sólo académico2.
En Portugal, el primer estudio basado en datos sobre la satisfacción de los médicos generales que se ha publicado3 se llevó a cabo en el Centro de Salud Amadora, y consistió en un cuestionario autoadministrado diseñado por los autores. Posteriormente, otros estudios basados en datos sobre la satisfacción laboral de los médicos generales4,5 pasaron el mismo cuestionario3. Los aspectos más importantes de insatisfacción laboral identificados en estos estudios eran la no participación/responsabilidad/retroinformación en las actividades del centro de salud, la falta de autonomía y los salarios insuficientes. Este tipo de investigación es escaso no sólo en la literatura portuguesa, sino también en la internacional.
Cartwrigt fue un pionero en el Reino Unido de la investigación sobre la satisfacción laboral de los médicos generales. En su trabajo6 indica que los médicos generales están más satisfechos con el contacto personal con los pacientes y con la variedad del trabajo.
McCranie et al fueron los primeros investigadores de Estados Unidos en publicar un estudio sobre la satisfacción laboral de los médicos generales en un extensa muestra de médicos de familia. En ese estudio7 los médicos de familia estaban más satisfechos con (en orden descendente): el respeto recibido de los pacientes, lo adecuado de la formación como residentes, la relación con los especialistas, el trabajo en general, lo adecuado del despacho y el personal auxiliar. En el mismo estudio, los médicos de familia no estaban satisfechos con (en orden ascendente): la organización y dirección de la práctica médica, los requerimientos temporales de la misma, el tiempo disponible para la familia, el ocio y la formación médica continuada, y los costes económicos implicados en la práctica médica.
Llevamos a cabo la investigación sobre las condiciones de trabajo en la medicina general en el norte de Portugal, teniendo en mente dos objetivos principales «identificar las principales áreas de satisfacción e insatisfacción laborales en la práctica de la medicina general» y«estudiar las razones más importantes para la insatisfacción laboral en la práctica de la medicina general».
Métodos
Diseño del estudio
Se incluyeron 2 estudios: el primero, una encuesta por correo sobre la satisfacción laboral en la práctica médica, se llevó a cabo en 3 etapas consecutivas diseño y administración de un cuestionario autoadministrado y estudio de los que no respondieron; el segundo estudio ha consistido en una encuesta personal sobre las razones más importantes para la insatisfacción laboral. Éste incluyó el diseño de un cuestionario estructurado y su administración mediante entrevista.
Estudio por correo
Enviamos por correo un cuestionario estructurado, autoadministrado, confidencial y anónimo a principios de febrero de 1994, a todos los médicos generales afiliados al Colegio de Médicos Generales de la región norte de la Asociación Portuguesa de Medicina (n=1.097). El cuestionario incluía 21 preguntas, utilizando una escala de 5 puntos tipo Likert (desde 1, totalmente satisfecho, a 5, muy insatisfecho), que se adaptaron para otros instrumentos8,9.
Enviamos este cuestionario a un estudio piloto que se llevó a cabo en el centro médico Espinho. En julio y agosto de 1994, se contactó por teléfono con una muestra al azar de 100 médicos generales de la población del estudio, para estudiar a los que no habían respondido.
Estudio con entrevista personal
En diciembre de 1994 y enero de 1995 entrevistamos al azar a una muestra de 110 médicos generales de la población del estudio en diferentes lugares del norte de Portugal con la administración de un cuestionario estructurado.
Este cuestionario fue diseñado según las razones más importantes para la insatisfacción laboral de los médicos, obtenidas en el cuestionario autoaadministrado, y tenía variables relacionadas con el contrato y la dirección de la práctica de la medicina general. El cuestionario incluía los 7 estilos de comportamiento de gestión de Tannenbaum y Schmidt10 y una pregunta que reflejaba el estilo laissez-faire, en otras palabras una ausencia de dirección formal «dirección inconsistente, jefe que es difícil que se defina, el grupo de trabajo tiende a espabilarse».
Análisis estadístico
Examinamos primero la frecuencia de distribución de las variables. La significación de las diferencias entre los grupos se valoró con los tests de Student para variables continuas, pruebas de la ji-cuadrado para variables categóricas (Pearson o Mantel Haenszel) y los tests paramétricos de Mann-Whitney para todas las variables para las que las medias y las desviaciones estándar indicaron distribuciones no normales.
Dado el gran número de comparaciones, únicamente se informan de aquellos valores en los que el nivel de significación alcanzó p<0,01, excluyendo los hallazgos de significación marginal.
Resultados
Índice de respuesta
De los 1.097 cuestionarios autoadministrados que enviamos por correo, 16 fueron devueltos debido a direcciones equivocadas, lo que redujo por consiguiente el número de posibles respuestas a 1.081. Después de 3 intentos por correo para completar el cuestionario, recibimos 326, lo que corresponde a un porcentaje de respuesta del 30%.
No se pudo contactar con uno de los 110 médicos generales a entrevistar, lo que redujo en consecuencia el número potencial de entrevistados a 109. De éstos, únicamente uno rehusó responder, alcanzándose por lo tanto un porcentaje de respuesta del 99%.
Características profesionales y demográficas de los médicos generales
Estos médicos generales presentaban una edad aproximada de 41 años y llevaban 12 trabajando en medicina general. Tenían 2 niños pequeños que vivían con ellos y unos ingresos familiares anuales de 7.962.000 escudos portugueses. Cada semana visitaban una media de 113 pacientes en el centro de salud y 23 fuera. La mayoría de ellos estaban casados (88%), trabajaban en un centro de salud (97%) y no ejercían ninguna otra especialidad médica aparte de la medicina general (93%) o tareas de dirección (81%) o formación (85%). La distribución por sexos era casi la mitad (50%). El régimen de trabajo de los médicos generales se distribuye según los horarios del servicio público (por orden descendente de frecuencia): 35 horas sin exclusividad (50%), 42 horas con exclusividad (45%) y 35 horas con exclusividad (5%). El centro de salud en el que los 318 médicos generales declararon ejercer su actividad era suburbano (42%), urbano (34%) y rural (24%).
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en relación a las características profesionales y demográficas de los 385 médicos generales que respondieron al cuestionario autoadministrado y los 108 médicos entrevistados, con excepción de la edad, el número de años en la práctica de la medicina general y la práctica de otra especialidad médica.
Estudio de los que no respondieron al primer envío del cuestionario
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las características profesionales y demográficas o las puntuaciones medias para las dimensiones de satisfacción laboral o para la satisfacción laboral global de los 59 médicos que no respondieron al primer envío del cuestionario autoadministrado que contestaron después del contacto por teléfono y las mismas variables de los 326 médicos generales que respondieron. De modo que continuamos el estudio añadiendo todas las respuestas (n=385).
Dimensiones y satisfacción laboral global
El porcentaje de los médicos generales que declararon estar totalmente satisfechos, muy satisfechos o satisfechos con las dimensiones y la satisfacción laboral global se muestran en la tabla 1.
Las dimensiones de la satisfacción laboral que puntuaron el menor porcentaje de médicos generales que declararon más satisfacción con el trabajo deben considerarse los aspectos menos satisfactorios de la satisfacción laboral de los 385 médicos que respondieron, mientras que aquellas dimensiones que obtuvieron el porcentaje más elevado de los médicos que declararon más satisfacción en el trabajo deben considerarse las más satisfactorias.
Utilizando una matriz de correlación entre las variables de satisfacción en el trabajo de los cuestionarios, podían definirse 6 áreas principales de insatisfacción en la práctica general (tabla 2).
Construimos un modelo de regresión logística escalonado, para analizar la relación entre la variable dependiente (satisfacción laboral global) y las diferentes variables independientes (dimensiones de la satisfacción laboral). A partir de las dimensiones de satisfacción laboral incluidas en el modelo, únicamente cinco son positivamente predictivas de la satisfacción laboral global: falta de reconocimiento del trabajo bien hecho, establecer el diagnóstico correcto, libertad de elegir tu propio método de trabajo, dirección de las prácticas clínicas y grado de variedad en el trabajo (tabla 3).
Contrato de trabajo
Casi todos (97%) los médicos generales entrevistados eran funcionarios, pero habían sido contratados bajo diferentes horarios. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre el horario declarado por los 66 médicos generales satisfechos y el de los 42 insatisfechos (p=0,379). Por otra parte, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el horario deseado por los 42 médicos insatisfechos y el deseado por los 66 satisfechos (p<0,01) (tabla 4).
La mayoría de los médicos entrevistados (79%) prefería un sistema de pago con componentes fijos y variables. De los que preferían un pago variable (96), un 61% declaró que los componentes variables podrían incluir honorarios de capitación y honorarios por servicio. De los 72 que preferían honorarios de capitación, el 82% declaró que las características del paciente y el tipo de servicios podría influir en las honorarios de capitación. Aproximadamente la mitad (54%) de los 83 médicos generales que propusieron honorarios por servicio resaltaron que éstos podrían incluir el número de consultas en cirugía, visitas domiciliarias, número de servicios médicos e informes para la seguridad social.
La mayoría de los médicos entrevistados mencionaron aspectos del funcionamiento técnico y profesional que podrían influir en el pago fijo: inhospitalidad (85%), servicio en las salas de urgencia (77%), experiencia técnica (58%), horas semanales de trabajo con beneficios marginales (56%), exclusividad (53%), años de contrato con reducción final del servicio (51%). Sin embargo, el trabajo en la educación sanitaria comunitaria no se encontró que justificara una influencia en el pago fijo (64%).
Los aspectos de dirección técnica y administrativa que la mayoría de los médicos generales encontraron que justificaban una influencia en el pago fueron: funciones como director de práctica médica (53%) o como autoridad sanitaria (41%), formadores en la práctica de la medicina general (40%), incluso si las funciones representaban beneficios contractuales, tales como número reducido en la lista de pacientes o exclusión de las guardias de urgencias.
Comportamiento de dirección
Se detectaron diferencias significativas entre la dirección más frecuente en los centros de salud de los 53 médicos generales no satisfechos y los de los 50 satisfechos (p<0,01). Pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el comportamiento de dirección deseado por los 53 médicos insatisfechos y el predominante en los centros de salud de los 50 médicos satisfechos (p=0,20).
En los centros de salud de los médicos satisfechos la dirección autoritaria (el director adopta las decisiones y las anuncia, o el director «vende» las decisiones) y el estilo laissez faire prácticamente no existe (0, 4 y 0%) y a que estas no son deseadas por los médicos insatisfechos (0, 1 y 0%).
En los centros de salud de los médicos insatisfechos se encontró lo contrario: la dirección autoritaria y el laissez faire eran los estilos administrativos más frecuentes (20, 20 y 18%).
Discusión
De los 62 médicos generales que declararon por teléfono que no habían respondido al primer envío del cuestionario, 59 lo hicieron después del contacto por teléfono. Este porcentaje de respuesta (95%) permite considerar esta muestra de 59 médicos que no respondieron como representativa de los 62 médicos que no contestaron al envío del primer cuestionario.
No se detectaron diferencias significativas entre las características profesionales y demográficas, las puntuaciones medias para las dimensiones de satisfacción laboral o para la satisfacción laboral global en el trabajo de los 59 médicos generales que no respondieron y las mismas variables en los 326 que lo hicieron. Parece, por lo tanto, que la muestra de 326 médicos que respondieron al primer envío del cuestionario (n=326) es representativa de toda la población del estudio y que sus resultados pueden generalizarse a esa misma población.
El predominio de los factores laborales intrínsecos y los aspectos del área de la relación médico-paciente en las dimensiones que generan más satisfacción laboral en nuestro estudio está de acuerdo con la mayoría de los estudios publicados de satisfacción laboral de los médicos generales3,5-8.
Además, el predominio de factores laborales extrínsecos y los aspectos de áreas de contrato/pago o la dirección en las dimensiones que generan más insatisfacción laboral en nuestro estudio también están de acuerdo con muchos estudios de la satisfacción laboral de los médicos generales3,5-8.
Los artículos anecdóticos en la literatura portuguesa sobre el sistema de pago a los médicos generales están de acuerdo con los resultados de nuestro trabajo1.
El régimen de trabajo en sí mismo no genera satisfacción o insatisfacción laboral en los médicos generales, porque los mismos regímenes de trabajo pueden generar satisfacción en algunos médicos e insatisfacción en otros.
Los comportamientos de dirección autoritaria y el estilo laissez faire son por sí mismos generadores de insatisfacción laboral en los médicos, porque casi no existen en los centros de salud de los médicos satisfechos, predominan en los centros de salud de los médicos insatisfechos y no son deseados por los médicos insatisfechos.
Podemos concluir que casi la mitad de los médicos generales están insatisfechos en términos de satisfacción laboral global. Los aspectos más satisfactorios de los trabajos de los médicos son factores intrínsecos y del área de la relación médico-paciente: «estar involucrado en la comunidad», «conseguir que los pacientes comprendan sus problemas», «llegar a conocer a los pacientes y a sus familias» y «escuchar los problemas de los pacientes».
Los aspectos menos satisfactorios de los trabajos de los médicos son todos los factores laborales extrínsecos y de las áreas de contrato/pago y dirección, por ejemplo, el tipo de salario, las dificultades para utilizar destrezas desarrolladas, la dirección del trabajo, el grado en el que es posible ayudar a los pacientes y las horas de trabajo.
Solo 5 dimensiones de la satisfacción laboral tienen la asociación más positivamente predictiva con la satisfacción laboral global: falta de reconocimiento del trabajo bien hecho, establecer el diagnóstico correcto, libertad para elegir el propio método de trabajo, dirección del trabajo y grado de variedad en el trabajo.
El salario es la dimensión que genera más insatisfacción en el trabajo, así como la principal área que tiene el nivel más elevado de insatisfacción laboral y guarda asociación significativa con la satisfacción laboral global pero no tiene asociación predictiva con ella.
El sistema de pago debería incluir un componente fijo y uno variable.
El pago variable debe incluir honorarios de capitación con suplementos para las características de los pacientes y para los tipos de servicios, así como también el pago separado de honorarios por servicios.
Algunos aspectos deben influir en el pago fijo: inhospitalidad, trabajo en los servicios de atención primaria de urgencias, nivel de experiencia técnica, exclusividad, horas semanales de trabajo, años de servicio, función como director médico o autoridad sanitaria o especialistas residentes.
El régimen de trabajo en sí mismo no genera satisfacción o insatisfacción laboral a los médicos generales, pero el comportamiento de dirección autoritaria y el estilo laissez faire están en sí mismos relacionados con la insatisfacción laboral.
