Objetivo. Analizar la utilización extrahospitalaria de antiinfecciosos (excluyendo antivirales y antimicóticos) en Zaragoza durante 1994 aplicando el concepto de dosis diaria definida (DDD) como unidad técnica de medida y dosis diaria definida/1.000 habitantes/día (DHD) como indicador que facilita la comparación.
Diseño. Estudio observacional retrospectivo.
Emplazamiento. Atención primaria.
Población. Todas las prescripciones de antiinfecciosos realizadas en 1994 en el ámbito extrahospitalario (940.662 envases) en Zaragoza. Estas especialidades están contenidas en los subgrupos: J01 Antibióticos sistémicos, J03 Quimioterápicos sistémicos, J04A Antituberculosos, G04A Antisépticos y antiinfecciosos urinarios y R05C1 Expectorantes incluidos mucolíticos con antiinfecciosos.
Mediciones y resultados principales. Los antiinfecciosos han supuesto el 8,6% del total de envases de medicamentos prescritos en 1994 y un total de 17,70 DHD. Los 4 subgrupos terapéuticos más prescritos son: penicilinas, macrólidos, tetraciclinas y cefalosporinas. Los 10 principios activos más utilizados en orden descendente son: amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, eritromicina, cotrimoxazol, doxiciclina, ciprofloxacino, norfloxacino, roxitromicina, claritromicina y ácido pipemídico.
Conclusiones. El uso de antiinfecciosos en nuestra provincia no difiere del observado por otros autores. Es interesante realizar un seguimiento del uso de fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación en atención primaria y relacionarla con la evolución de las resistencias a los antimicrobianos.
Objectives. To analyse the non-hospital use of drugs against infection (excluding anti-virals and antimycotics) in the province of Zaragoza during 1994 by means of the application of the concept of the defined daily dose (DDD) as a technical unit of measurement, and defined daily dose per 1000 inhabitants per day (DID) as an indicator to facilitate comparison.
Design. A retrospective observational study.
Setting. Primary care.
Participants. All the prescriptions for medicines to combat infection filled outside the hospital (940,662 units) in the province of Zaragoza. These following subgroups: J01 Systemic antibiotics, J03 Systemic chemotherapy drugs, J04A Tuberculosis, G04A Antiseptic and urinary infection drugs and R05C1 Mucolytic and anti-infection expectorants.
Measurements and main results. 8.6% of the total medicine prescribed in 1994 were drugs to combat infection, with 17.70 DID. The 4 most commonly prescribed sub-groups were: penicillin, macrolides, tetracycline and cephalosporins. The 10 most commonly used active principals were, in descending order: amoxycillin, amoxycillin/clavulanic, erythromycin, cotrimoxazol, doxycyclin, cyprofloxacin, norfloxacin, roxythromycin, claritromycin, pipemidic acid.
Conclusions. The use of drugs to combat infection in our province is essentially no different from what other authors have observed. It would be interesting to carry out a follow-up study on the use of third-generation fluorquinolones and cephalospirins in primary care and to relate use of them to the evolution of resistance to anti-microbe drugs.
Introducción
Actualmente se impulsan desde la administración programas sobre uso racional del medicamento a través de diversas actuaciones: creación de comisiones de uso racional del medicamento, guías farmacoterapéuticas, protocolos, publicaciones, sistemas de información de perfiles de consumo a los profesionales, etc. En este sentido consideramos que un lugar fundamental debe corresponder al establecimiento de criterios orientadores sobre la utilización de antiinfecciosos de acuerdo con los medios de diagnóstico y de análisis bacteriológico disponibles. En el Área III de la provincia de Zaragoza, cuatro miembros de la Comisión de Uso Racional del Medicamento de Atención Primaria pertenecen a su vez a la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica del hospital de referencia, con el fin de coordinar ambos niveles asistenciales en el establecimiento de la política antibiótica del área y de implicar a todos los profesionales que intervienen en la prescripción de medicamentos. En ambas comisiones, se analizaron los datos presentados en este estudio y la evolución de las resistencias bacterianas en nuestra área durante estos últimos años, concluyendo en la necesidad de restringir determinados antiinfecciosos tanto en la atención primaria como en la especializada y de estudiar cuidadosamente sus indicaciones. Mediante estas actividades pretendemos mejorar el uso de los antiinfecciosos en un medio en el que nos vemos muchas veces obligados a tratamientos empíricos y tentados a utilizar antibióticos que deberían considerarse restringidos para asegurar una mayor eficacia terapéutica.
Nuestro objetivo es describir el consumo extrahospitalario de antiinfecciosos en Zaragoza en 1994, mediante la utilización de la dosis diaria definida (DDD) como unidad técnica de medida y de la dosis diaria definida/1.000 habitantes/día (DHD) como indicador que permite estudios más fiables y comparaciones más homogéneas1 y, a partir de ello, establecer posibles criterios de actuación.
Material y método
La provincia de Zaragoza tiene una población de derecho de 837.827 habitantes (1 de marzo de 1991), de ellos un 71% corresponden a la capital según datos del R.D. 406/92 publicados en el Boletín Oficial del Estado del 27 de abril de 1992. En la provincia funcionalmente existen dos áreas de salud y 66 zonas básicas de salud de las que 44 funcionaban como equipos de atención primaria a 1 de enero de 1994.
En este estudio se analizan los datos de prescripción extrahospitalaria de antiinfecciosos (excluyendo antivirales y antimicóticos) durante el año 1994 en la provincia de Zaragoza a través del programa SIFAR (Sistema Informático Farmacéutico) de la Dirección Provincial del Insalud y su posterior procesamiento en dBASE3 y Microsoft Excel 5.0. A través del programa de lectura de la cinta de facturación de recetas de la Seguridad Social hemos extraído los datos de consumo de los grupos terapéuticos J01, J03, J04A, G04A, y R05C1 en código nacional (CN) y en unidades vendidas (UV), entendiendo por éstas el número de envases dispensados por las farmacias y facturados a la Seguridad Social.
Posteriormente implementamos una base de datos que correlaciona el número de N de la especialidad farmacéutica con los principios activos que contiene, obteniendo para cada presentación la siguiente información: a) denominación del producto; b) principios activos (máximo de seis); c) formas farmacéuticas; d) dosis por unidad de dosificación; e) vía de administración, y f) número de gramos de cada principio activo.
Hemos utilizado la Clasificación Anatómica de medicamentos que establece la OM (Orden Ministerial) de 13 de mayo de 1985 modificada por OM de 13 de octubre de 1989. Posteriormente, hemos clasificado los principios activos en familias terapéuticas con el fin de conocer el consumo de un principio activo en su globalidad y con independencia de que se prescriba solo o asociado.
El consumo se ha expresado en UV, en gramos de la sustancia activa, en DDD y en DHD, calculada mediante la siguiente fórmula:
DHD = (DDD x 1.000)/(365 * población)
La DDD es una unidad técnica de medida y comparación que se define como la dosis media diaria de mantenimiento de un medicamento cuando se usa en su indicación principal, por una vía de administración determinada, expresándose en cantidad de principio activo. Los valores de referencia utilizados son los publicados por la WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (Anatomical Therapeutical Chemical Classification Index) de Oslo (Noruega). Los valores que no aparecen en esta relación se han establecido según las recomendaciones de dosificación de la bibliografía actual2,3 y son los siguientes: metiltionina, cloruro (0,08 g), cefixima (0,4 g), ceftibuteno (0,4 g), azitromicina (0,5 g), diritromicina (0,5 g), cotrifamol (0,8/0,16 g), cotrimazina (0,82/0,18 g), cotrimoxazol (1,6/0,32 g), benzilpenicilina (7,5 g), benzilpenicilina procaína (0,56 g), benzilpenicilina benzatina (0,75 g), fenoximetilpenicilina benzatina (1,5 g) y fosfomicina oral (2 g).
Resultados
Los antiinfecciosos (excluyendo antivirales y antimicóticos) han supuesto, en 1994, el 8,6% de los envases de medicamentos prescritos en la provincia de Zaragoza, y un total de 17,70 DHD.
En las tablas 1 y 2 puede observarse el consumo en DHD de los 6 subgrupos terapéuticos de antiinfecciosos más prescritos y de los principios activos que contiene cada uno de ellos. Además se señala el porcentaje de DHD que este consumo supone en relación con el total de DHD de antiinfecciosos consumidas en Zaragoza durante 1994.
Del consumo de tetraciclinas (tabla 1), corresponde a la asociación de éstas a enzimas proteolíticas el siguiente consumo: doxiciclina (0,5126 DHD), demeclociclina (0,1095 DHD) y tetraciclina (0,0349 DHD).
Del consumo de cefalosporinas (tabla 2), cefixima que fue el principio activo más utilizado, supuso el 28,96% del consumo en DHD de cefalosporinas y el 74,42% de las DHD de tercera generación. El segundo, tercer y cuarto lugar lo ocuparon, respectivamente, cefuroxima-axetilo, cefaclor y cefonicida. El consumo de estos cuatro principios activos representó el 86,30% del total de la utilización de cefalosporinas.
En el grupo de antisépticos y antiinfecciosos urinarios (tabla 2), se incluyó norfloxacino porque, aun siendo una quinolona fluorada, sus características farmacocinéticas hacen que no alcance niveles sanguíneos suficientes para tener utilidad en infecciones sistémicas3.
Los 6 grupos descritos anteriormente constituyeron el 89,66% de DHD de la prescripción de antiinfecciosos en Zaragoza en 1994. El consumo de los grupos restantes se presenta en la tabla 3.
En la tabla 4 se expone el consumo de los 15 principios activos de máxima utilización en DHD.
Discusión
Casi todos los trabajos que hemos encontrado sobre utilización y consumo de antiinfecciosos, tanto si utilizan el número de envases como la DDD, hacen referencia a años anteriores4-8, ello dificulta la comparación debido a que en los últimos años se han introducido nuevos principios activos en el mercado farmacéutico nacional9,10.
Analizando el consumo en nuestra provincia, pueden hacerse algunas consideraciones. En el grupo de penicilinas observamos que amoxicilina supuso un 31,07% del total de las DHD de antiinfecciosos. Al igual que en otros trabajos publicados4,5,8,11,12, amoxicilina resultó el primer principio activo prescrito tanto en este grupo como en la clasificación general de antiinfecciosos por principios activos. Hacemos constar que nosotros incluimos la asociación de amoxicilina con expectorantes y utilizamos la DDD aconsejada por el Nordic Council on Medicines, aunque se aleja mucho de la dosificación empleada en la práctica clínica.
En cuanto a amoxicilina-clavulánico, como en otros trabajos publicados4,8,11, constituyó el segundo principio activo más utilizado. El mayor consumo de amoxicilina-clavulánico observado en nuestro trabajo (2,8696 DHD) respecto a los realizados en las provincias de Salamanca en 1988 (1,0669 DHD) y Burgos en 1987 (0,9483 DHD) se debe probablemente a que esta molécula se introdujo en el mercado en 1986 y al progresivo incremento de las resistencias a amoxicilina13. Nos llama la atención la aparente menor utilización de estos antibióticos en un subsector de Barcelona en 199411 (amoxicilina: 3,46 DHD y amoxicilina-clavulánico: 1,99 DHD), posiblemente debido a que utilizan una superior DDD más acorde con la práctica clínica que la establecida por el Nordic Council on Medicines. Coincidimos con otros autores14 en la propuesta de modificar la DDD de estos principios activos para evitar errores al comparar consumos en diferentes trabajos. Destacamos el bajo consumo de penicilinas de espectro reducido, fármacos teóricamente de primera elección en indicaciones de enfermedades muy frecuentes3, pero con dificultades prácticas por su posología y/o vía de administración, que pueden explicar su escasa utilización.
El grupo de macrólidos que constituyó el segundo más utilizado en nuestra provincia (15,86% de las DHD de antiinfecciosos) ha experimentado en estos últimos años una gran evolución, pasando de ser utilizados exclusivamente en alergia a betalactámicos a constituir un grupo de elección en algunas enfermedades15. Al desglosar este grupo por principios activos observamos que eritromicina sigue constituyendo el núcleo principal y que los nuevos principios activos, en concreto roxitromicina y claritromicina, han alcanzando destacados niveles de prescripción, por su comodidad en la pauta de administración y menores efectos adversos gastrointestinales.
En cuanto a las tetraciclinas, nos llama la atención el alto consumo que representan en la terapéutica antiinfecciosa dadas sus escasas indicaciones como antibióticos de primera elección (Chlamydia, Rickettsia, Brucella, Mycoplasma y algunas afecciones dermatológicas) y sus desventajas (contraindicadas en niños, mujeres embarazadas, mujeres en período de lactancia, fototoxicidad, interacciones con antiácidos y productos lácteos)16. Estamos de acuerdo con algunos autores6 en que una explicación a este hecho podría ser la utilización de algunos de estos antibióticos, sobre todo asociados a enzimas proteolíticas, en afecciones bucodentales. Nuestro trabajo coincide con el de otros autores8 en que doxiciclina es el principio activo más prescrito del grupo, con la diferencia de que en su trabajo excluyen las especialidades con asociaciones a dosis fijas de enzimas. Por otra parte, observamos que doxiciclina como monofármaco presentó un consumo semejante al de minociclina (0,2658 DHD y 0,2551 DHD, respectivamente), a pesar de que este último principio activo posee una incidencia del 30-90% de efectos secundarios de tipo vestibular17.
Las cefalosporinas de tercera generación supusieron un 39% del total de las cefalosporinas utilizadas en nuestra provincia. Estos antibióticos no constituyen una primera elección en atención primaria y son de uso restringido en el ámbito hospitalario, por lo que debe plantearse el control de su utilización mediante el seguimiento de protocolos consensuados. Destaca cefixima, que alcanzó el 74,42% del consumo de su generación. Consideramos importante seguir en años posteriores la evolución de su utilización, puesto que otros autores manifiestan incrementos de cefixima de un 50% desde 1992 a 199411.
Con respecto a fluoroquinolonas, antiinfecciosos de uso restringido en el ámbito hospitalario, estimamos que sólo deben usarse en atención primaria respetando rigurosamente sus indicaciones. En los últimos años estamos asistiendo a un incremento progresivo y sostenido de resistencia a fluoroquinolonas en nuestra provincia18. Al no haberse descrito resistencia plasmídica transferible para este grupo de antimicrobianos no cabe pensar en una transmisión horizontal de ésta, por lo que el incremento de cepas resistentes es causa del considerable y creciente uso de antimicrobianos de esta familia19. De hecho, en nuestros resultados, ciprofloxacino alcanzó el sexto lugar en la clasificación general de antiinfecciosos y ocupa el tercero en otros trabajos publicados11, por lo que además de su uso restringido debemos tener en cuenta la resistencia cruzada entre los componentes del grupo.
Del resto de grupos terapéuticos nos sorprendió el inesperado consumo de cloramfenicol y derivados. Al analizarlo observamos que es debido a la utilización de tiamfenicol asociado a expectorantes (8.004 envases) formulación que sólo se encuentra comercializada en nuestro país en una única especialidad farmacéutica. Teniendo en cuenta que tiamfenicol y cloramfenicol tienen el mismo espectro de acción y similares efectos adversos2, no se entiende su actual uso para afecciones respiratorias. Probablemente este hecho ha pasado desapercibido en otros trabajos que han estudiado el subgrupo terapéutico J01B Cloramfenicol y similares, sin tener en cuenta que esta asociación se encuentra clasificada en el subgrupo R05C1 Expectorantes incluidos mucolíticos con antiinfecciosos7.
Analizada la utilización extrahospitalaria de antiinfecciosos en nuestra provincia durante 1994, observamos que no difiere en esencia de la publicada por otros autores. El mayor consumo de la amoxicilina asociada al ácido clavulánico, y de los nuevos macrólidos, no lo consideramos relevante, ya que puede ser debido a la modificación de resistencias y a la comodidad de la posología; sin embargo, sí que nos preocupan las coincidencias con otros autores en el elevado consumo extrahospitalario de fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación. Sugerimos el seguimiento del uso de estos dos subgrupos en atención primaria y la evolución de sus resistencias.
Finalmente, proponemos que en los estudios sobre utilización de fármacos se utilice la DDD como unidad técnica de medida y la DHD como indicador comparativo, y consideramos necesaria la realización en atención primaria del análisis en profundidad del perfil de antiinfecciosos en las diferentes áreas geográficas teniendo en cuenta la accesibilidad que actualmente existe a los datos de consumo.
