Objetivo. Describir las características de los hipertensos mal controlados en la consulta (presión arterial [PA] >140/90 mmHg) en función del grado de control definido mediante monitorización ambulatoria de PA (MAPA).
Diseño. Estudio observacional de intervención diagnóstica.
Emplazamiento. Centro de atención primaria urbano.
Pacientes. Hipertensos >15 años, con mal control habitual de su PA, procedentes de 11 consultas de médicos de familia.
Intervenciones. Los hipertensos con PA >140/90 mmHg, medida en condiciones basales con esfigmomanómetro de mercurio, fueron estudiados mediante MAPA de 24 horas (SpaceLabs 90202-90207). Definimos buen control tensional por MAPA como media de PA en el período de vigilia <140/90 mmHg.
Resultados. Se incluyeron 247 hipertensos (53,8% mujeres, edad: 53 años); 39,3% en tratamiento farmacológico. Los pacientes con buen control de la PA por MAPA (51%) eran mayoritariamente mujeres, con menor lesión de órganos diana, menor tiempo de evolución, menor variabilidad y menores cargas tensionales diurnas y nocturnas con respecto a los hipertensos con mal control por MAPA. No se detectaron diferencias significativas respecto al consumo de fármacos entre ambos grupos.
Conclusiones. En nuestra serie, la mitad de los hipertensos con PA elevadas en la consulta presentan un buen control de ésta por MAPA. En estos casos podría plantearse una actitud terapéutica más conservadora.
Objective. To describe the characteristics of hypertense patients with poor clinical control of their blood pressure (BP>140/90 mmHg), by examining the level of control indicated by out-patient monitoring of BP (OMBP).
Desing. An observational study with diagnostic intervention.
Setting. Urban health centre.
Patients. Hypertense patients >15 years old, with poor control of their BP and on the lists of 11 family doctor practices.
Interventions. Hypertense patients with their BP>140/90 mmHg, measured in base conditions with a mercury Sphygmomanometer, were studied through a 24-hour OMBP (SpaceLabs 90202-90207). Good pressure using OMBP was defined as: BP mean in the monitoring period <140/90 mmHg.
Results. The study included 247 hypertense patients (53.8% women, age 53); 39.3% treated with drugs. Patients with BP appearing well-controlled through OMBP (51%) were mainly women, with less damage to target organs, less evolution, less variability and less day and night pressure loads, when compared with the hypertense patients with BP showing poor control in OMBP. No significant differences were detected between the two groups for the consumption of medicine.
Conclusions. In our survey half the hypertense patients who recorded high BP in the clinic showed their pressure well-controlled when using OMBP. A more conservative therapeutic approach is suggested for these cases.
Introducción
La reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, en general, y cerebrovasculares, en particular, se relaciona directamente con el grado de control de los factores de riesgo, entre ellos la hipertensión arterial (HTA). Este hecho ha sido demostrado tanto en los grandes ensayos clínicos sobre el tratamiento de la HTA como en intervenciones comunitarias. La información actualmente disponible justifica que una de las prioridades de los programas de salud pública sea la de conseguir un aceptable control de la HTA. De hecho, el Pla de Salut de Catalunya, en su objetivo 51, plantea aumentar la proporción de hipertensos controlados en un 75% hasta el año 20001.
Un porcentaje variable, pero importante, de los pacientes hipertensos que son atendidos en el ámbito de la asistencia primaria mantienen cifras tensionales elevadas. En España, estudios diversos han constatado que solamente entre el 19 y el 28% de los hipertensos están bien controlados en la consulta (PA<140/90 mmHg)2-4. Las causas del mal control de la PA pueden ser diversas: por parte del paciente, la falta de observancia del tratamiento; por parte de los profesionales sanitarios, una prescripción inadecuada o insuficiente; por ambas partes, el deficiente seguimiento a través de las necesarias visitas periódicas5,6.
Otra causa, más íntimamente relacionada con la propia variabilidad de la PA, es la existencia de la HTA de «bata blanca» (detección de cifras elevadas de PA exclusivamente en la consulta con normalidad fuera del ámbito sanitario). La HTA de «bata blanca» se ha observado frecuentemente en pacientes no tratados7,8. Sin embargo, parece que este fenómeno también puede observarse en pacientes sometidos a tratamiento farmacológico9. Parece lógico pensar, por lo tanto, que una proporción de los hipertensos habitualmente «mal controlados» son, de hecho, «falsos mal controlados».
El objetivo fundamental de este estudio es analizar las características de los hipertensos con PA elevada en la consulta en función del grado de control de la PA cuando ésta se evalúa mediante la monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA). Como objetivos secundarios se analizan, con la aplicación de los mismos criterios de control, las posibles diferencias existentes entre los pacientes no tratados con aquellos que reciben tratamiento farmacológico.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional realizado en pacientes previamente diagnosticados de HTA, atendidos en 11 consultas de medicina de familia, con mal control de su PA y que accedían a participar en el estudio. Para el diagnóstico previo de HTA se siguieron las recomendaciones de nuestro protocolo: media de 2 determinaciones de PA superior a 140/90 mmHg en 3 visitas distintas, en condiciones basales. El 31 de diciembre de 1994 nuestro centro tenía registradas 24.300 historias clínicas de las que 17.198 correspondían a mayores de 15 años. La prevalencia de HTA de nuestra población demandante es del 14% (n=2.297). Desde hace 6 años se aplica un programa protocolizado de diagnóstico, seguimiento y tratamiento del paciente hipertenso, el cual se evalúa anualmente.
Los criterios de inclusión fueron: HTA correctamente diagnosticada y un mal control habitual de sus cifras tensionales (PA>140/90 mmHg en las 3 últimas visitas), con independencia del tratamiento prescrito. Los pacientes eran remitidos por sus médicos de cabecera para la realización de la MAPA de acuerdo con los criterios anteriores. Se requirió el consentimiento verbal de cada paciente.
Para el estudio, la PA se midió con un esfigmomanómetro de mercurio bien calibrado, con el paciente sentado, después de 5 minutos de reposo, en tres ocasiones separadas con un intervalo de 5 minutos, calculando y registrando finalmente la media aritmética de la PA, así como la frecuencia cardíaca medida en el pulso radial. Se incluyeron en el estudio los hipertensos con cifras medias superiores a 140 mmHg (sistólica) y/o 90 mmHg (diastólica).
Seguidamente, se realizó una MAPA de 24 horas con un equipo validado (SpaceLabs 90202 o 90207)11,12 con determinaciones seriadas cada 20 y 30 minutos durante los períodos de vigilia y sueño, respectivamente. El manguito se colocó en el brazo no dominante; se utilizaron brazales especiales en casos de obesidad cuando se consideró necesario. Se sugirió a los pacientes que realizaran sus actividades habituales. Se eliminaron las lecturas erróneas según criterios establecidos: lecturas asociadas a una frecuencia cardíaca inexplicable superior a 120/minuto, o a un incremento del 30% del valor con respecto a la inmediata lectura anterior o posterior. Se excluyeron del estudio a los pacientes que no tuvieran como mínimo una lectura tensional cada hora o que no completaran las 24 horas de registro. La tolerancia nocturna de la MAPA fue evaluada, de forma subjetiva por el paciente, de acuerdo con una escala en tres grados: buena, intermedia y mala. Para el análisis de los datos, se eliminaron las tolerancias intermedias.
La repercusión sobre órganos diana se analizó a través de los datos de la historia clínica; se utilizó la clasificación basada en las fases de la OMS13. Se analizaron los períodos de sueño y vigilia según los intervalos horarios referidos a posteriori por cada paciente14. Definimos a los pacientes sin descensos nocturnos de PA (non-dippers) como aquellos cuya diferencia media tensional entre la vigilia y el sueño era inferior a 10 mmHg para la sistólica e inferior a 5 mmHg para la diastólica15. Para evaluar la variabilidad se utilizó la desviación típica de las PA diurnas y nocturnas. Definimos carga tensional (CT) como el porcentaje de lecturas superiores a 140/90 mmHg para el período de vigilia y superiores a 120/80 para el período de sueño16.
Se estableció la siguiente definición de buen control tensional por MAPA: media aritmética de PA en el período de vigilia inferior a 140/90 mmHg.
Para evaluar la obesidad se utilizó el índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros; IMC> 27 kg/m2). Se consideró fumador el paciente que consumía diariamente tabaco, independientemente del número de cigarrillos. Definimos consumo excesivo de alcohol por encima de los 60 g/día y de 40 g/día en varones y mujeres, respectivamente. El diagnóstico de diabetes mellitus se basó en la detección de dos cifras de glucemia basal superior a 140 mg/dl (7,7 mmol/l), o una sola glucemia al azar superior a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) o, finalmente, en un test de tolerancia oral a la glucosa compatible (glucemia superior a 200 mg/dl a las 2 horas de administrar 75 g de glucosa oral)17. La limitación crónica al flujo aéreo se definió a partir de criterios clínicos (tos y/o expectoración crónicas, disnea, auscultación con roncus y sibilancias) y a criterios radiológicos y espirométricos. Consideramos la hipercolesterolemia en los pacientes con 2 o más colesterolemias totales basales superiores a 200 mg/dl (5,2 mmol/l)18.
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico RSigma Babel. Para el análisis de la asociación de variables categóricas se utilizó el test de ji al cuadrado. Se utilizaron pruebas no paramétricas (test de U de Mann-Whitney) cuando las variables numéricas no se ajustaban a la normalidad según la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Resultados
Seis pacientes fueron excluidos del análisis por no disponer, al menos, de una lectura horaria durante la MAPA.
Se incluyeron 247 hipertensos con criterios de mal control tensional en la consulta. Las características generales de esta población se describen en la tabla 1.
Las características diferenciales de los pacientes, en función del criterio de buen o mal control por MAPA, se muestran en la tabla 2. En el grupo con un mal control de la PA, tanto con los criterios clínicos como los de la MAPA, son más frecuentes los varones, presenta una mayor repercusión sobre órganos diana, una mayor duración de la HTA, una mayor variabilidad de la PA (en especialmente la PAS y PAD en la fase diurna) y, finalmente, está sometido a unas cargas tensionales superiores, en comparación con los pacientes con criterios de buen control por MAPA. Además, las cifras medias de PA obtenidas antes de la MAPA también eran superiores en los pacientes que cumplían ambos criterios de mal control.
En la tabla 3 se analizan los datos de los 150 pacientes que no estaban recibiendo tratamiento farmacológico. En este grupo, cuando ambos criterios de mal control estaban presentes, se observó un mayor porcentaje de varones, unas cifras medias de PAS y PAD medidas en la consulta superiores, una mayor variabilidad de la PA y, finalmente, unas cargas tensionales más elevadas.
En relación con los hipertensos tratados, el grupo con buen control por MAPA presentaba menor lesión de órganos diana, cifras inferiores de PAS en la consulta, menor carga tensional y mayor proporción de non-dippers con respecto al grupo con mal control por MAPA. No se detectaron diferencias significativas entre ambos grupos en lo relativo al consumo de fármacos (tabla 4).
En la tabla 5 se comparan los grupos con y sin tratamiento farmacológico. Se observa que los pacientes tratados tienen una edad superior, mayor IMC, mayor frecuencia de algunas enfermedades asociadas (diabetes y cardiopatía isquémica) y de repercusión sobre órganos diana, mayor tiempo de evolución de la hipertensión, cifras más elevadas de PAS en la consulta, menor PAD media diurna, mayor variabilidad sistólica diurna, carga tensional sistólica mayor y una menor frecuencia cardíaca. En el grupo no tratado el porcentaje de pacientes con criterio de buen control por MAPA era superior, si bien las diferencias no alcanzaron la significación estadística.
Discusión
En nuestra serie, el 51% de los hipertensos, considerados clínicamente como mal controlados, presentan un buen control de la PA cuando se aplica un criterio de MAPA. Este subgrupo de pacientes, con buen control por MAPA, posiblemente, tengan menor riesgo cardiovascular en comparación con los pacientes que tanto en la consulta como en la MAPA, presentan cifras de PA elevadas. Estos últimos presentaban una HTA con un tiempo de evolución más largo, cifras de PA más elevadas en la consulta y una mayor repercusión sobre los órganos diana (según la clasificación de la OMS).
Un dato significativo es el predominio de mujeres entre los pacientes con buen control por MAPA. Varios estudios que han analizado las características de los pacientes con HTA de «bata blanca» también han constatado este hecho19-22. Precisamente, si bien no podemos afirmarlo con seguridad, algunos de los pacientes de este estudio son, presumiblemente, hipertensos de «bata blanca».
Cuando se analiza el subgrupo de hipertensos tratados, un 46% presentaba buen control por MAPA. Otros autores han descrito porcentajes superiores23. No detectamos diferencias significativas en relación con el consumo de fármacos entre los hipertensos con buen control por MAPA y los mal controlados. Sin embargo, la falta de datos sobre el cumplimiento del tratamiento farmacológico en estos pacientes no permite extraer conclusiones. Podría especularse que los pacientes con buen control de PA por MAPA cumplen mejor el tratamiento. Esta objeción no se plantea en el subgrupo de pacientes sin tratamiento, de los que un 54,3% presentaba un buen control con MAPA. Llama la atención que entre los hipertensos no tratados existe un mejor control por MAPA que entre los tratados, aunque dicha diferencia puede ser atribuible al azar.
Aunque está descrito que los pacientes sin descensos nocturnos de PA (non-dippers) tienen, con mayor frecuencia, afectación de órganos diana y enfermedades asociadas24-27, globalmente, los hipertensos con buen control por MAPA de nuestro estudio son sobre todo non-dippers, lo cual puede ser aparentemente contradictorio. Sin embargo, cuanto más baja es la PA diurna menor es la diferencia día-noche. Lo mismo podemos decir del subgrupo tratado farmacológicamente.
La utilización de fármacos antihipertensivos, en conjunto, no explica la variabilidad circadiana de la PA, pero el pequeño número de casos limita la relevancia de este hallazgo.
En relación con la variabilidad (en nuestro estudio utilizamos la desviación típica) el grupo mal controlado por MAPA, presentaba una mayor variabilidad de la PA diurna y nocturna. La variabilidad elevada se asocia a mayor riesgo cardiovascular28,29, lo cual coincide con la mayor proporción de lesión de órganos diana de nuestros hipertensos con mal control por MAPA. Sin embargo, estos hallazgos pueden ser cuestionables dado que es sabido que el estudio de la variabilidad de la PA precisa de equipos que registren la PA latido a latido.
Las diferencias detectadas entre hipertensos tratados y no tratados se ajustan a criterios clínicos esperables. Los pacientes con peor control tensional en la consulta, con más enfermedades asociadas, con mayor tiempo de evolución y con más lesión de órganos diana son el grupo que recibe tratamiento farmacológico.
Una de las limitaciones de este estudio es la falta de aleatorización de la muestra. Por lo tanto, nuestros resultados no son, probablemente, extrapolables a la población hipertensa mal controlada que atendemos en nuestro centro.
Los criterios propuestos de normotensión por MAPA se basan en la distribución de la PA en diferentes poblaciones que han sido estudiadas mediante esta técnica. Todavía no existen estudios prospectivos a largo plazo de cohortes de hipertensos seguidos con MAPA que relacionen cifras tensionales medias de 24 horas, diurnas o nocturnas con morbimortalidad cardiovascular. En consecuencia, los criterios de buen control por MAPA también pueden considerarse arbitrarios y, de momento, solamente podemos suponer pero no afirmar que este 51% de hipertensos bien controlados por MAPA tiene, realmente, un menor riesgo cardiovascular que el resto de hipertensos con PA elevadas en la consulta.
Como conclusión, en nuestra serie, la mitad de los pacientes hipertensos con PA elevadas en la consulta presentan un control aceptable de ésta por MAPA, diferenciándose del resto de hipertensos por ser predominantemente mujeres, con menor afectación de órganos diana y menores cargas tensionales diurnas y nocturnas. Las limitaciones actuales de la MAPA, a la espera de estudios prospectivos, no permiten decidir fácilmente qué actitud terapéutica debe seguirse a la vista de unos resultados concretos. Sin embargo, a la luz de nuestros resultados, no parece descabellado plantear una actitud más conservadora en los pacientes con cifras medias de PA medidas por MAPA en el límite de la «normalidad», al contrario de lo que ocurriría cuando tanto en la consulta como en la MAPA las cifras se mantienen elevadas.
