Las tareas burocráticas o administrativas son un denominador común que podemos encontrar en la gran mayoría de actividades humanas, y lógicamente la práctica médica no podía resultar ajena a esta situación. Sin embargo, por diferentes circunstancias cuyo análisis no es el objetivo de este artículo, el entorno sanitario de nuestro país se ha dotado de un arsenal «papelero», en algunos casos desaforadamente espectacular, que ha asentado sus cimientos en el primer nivel de la atención.
No es preciso remontarse muchos años atrás para encontrarnos como elemento «insignia» de la atención primaria de nuestro país el ambulatorio, con una dotación humana compuesta por médicos, enfermeras, auxiliares y un señor de gris (sin porra), sin apenas soporte administrativo. La principal misión del personal sanitario era cumplimentar papeles (por ejemplo: recetas ideadas como vehículo de facturación de las oficinas de farmacia, o partes de confirmación de incapacidad laboral diseñados pensando en las empresas) que no tenían ninguna utilidad clínica ni para el usuario ni para el profesional.
Junto a esto, encontrábamos la más absoluta precariedad en la información clínica: ausencia de historias clínicas, volantes de derivación (el famoso P-10) ideados por taquígrafos y para ellos, etc. A ello se añadía que los médicos no estaban autorizados a solicitar prácticamente ninguna prueba complementaria, y se convertían en la mayoría de los casos, en meros distribuidores de pacientes hacia el nivel especializado extrahospitalario. Así, en lugar de ser la puerta de entrada del sistema sanitario (el llamado gatekeeper), el médico de atención primaria se convertía en el genuino conserje del sistema.
A pesar de estos imponderables, deben reconocerse y destacarse los méritos de unos pocos profesionales que en una situación laboral tan dantesca han querido y han podido realizar una práctica de calidad dedicando más tiempo del estrictamente contratado, utilizando historias clínicas, y asumiendo el verdadero papel que les correspondía: el de médico de cabecera.
La reforma de la atención primaria ha significado el desarrollo de importantísimos cambios estructurales y organizativos. Ha aumentado, afortunadamente, la «burocracia necesaria» (historia clínica, hojas de interconsulta...), sin embargo, la evolución de la «burocracia inútil» ha sido prácticamente nula. El único cambio potencialmente importante que se ha producido, el nuevo modelo de receta, ha sido pobre y restrictivo, no teniéndose en ninguna consideración las necesidades de los profesionales, lo cual sugiere que quienes toman las decisiones en estos casos probablemente jamás han pisado un consultorio.
Es lógico que muchos equipos de atención primaria, conscientes de que el «maná» casi nunca viene del cielo, ya que no es infrecuente que el conocimiento de la «realidad terrenal» se diluya proporcionalmente a la altura y velocidad de los ascensos de nivel en el escalafón (¿hipoxia?, ¿mal de las alturas?), y sabedores de que las buenas soluciones hay que buscarlas siempre en casa, hayan establecido mecanismos paliativos para intentar disminuir el impacto negativo de la burocratización, que básicamente han consistido en establecer circuitos específicos para situar en el área administrativa aquellas actividades que son puramente administrativas: la repetición de recetas y los partes de confirmación.
Es evidente que a las puertas del año 2000 deben plantearse cambios en profundidad, ya que sin duda el horizonte del sistema sanitario ha de ser la informatización total de la actividad de los centros de salud. Citaciones e historia clínica informatizadas, con todas las salidas que de ellas se derivan, e interconexión informática de los centros sanitarios, van a acabar convirtiendo en rutinarias actividades que ahora se presentan en congresos como trabajos de investigación: estudios de prevalencia, estudios descriptivos de enfermedades concretas, evaluaciones de programas... Estos planteamientos pueden verse hoy algo lejanos, y por ello, sin olvidar este horizonte, debemos plantearnos qué es lo que podemos hacer ahora y aquí para avanzar por el camino de la desburocratización, y no cabe duda de que con sólo un poco de buena voluntad puede mejorarse mucho la situación actual.
Proponemos a continuación algunas acciones que pueden plantearse desde «ya». Aunque pueda parecer una especie de carta a los Reyes Magos, parece claro que para concedernos todos estos regalos no va a hacerles falta ser muy magos, tan sólo unos pocos recursos económicos (en la mayoría de las propuestas el único coste es el tiempo invertido en tomar la decisión) y una adecuada dosis de interés. Dado su bajo coste, su facilidad de desarrollo y las importantes consecuencias que para el médico de familia/médico general se derivarían de su puesta en marcha, el hecho de no avanzar en este sentido debe considerarse como una demostración de incompetencia/indiferencia (táchese lo que no proceda) por parte de los responsables de su aplicación.
1. Disponer de un ordenador que contenga todos los pacientes del EAP (pueden conseguirse fácilmente a partir de la tarjeta individual sanitaria [TIS], o en su defecto, de otros sistemas de información disponibles) que incluya algo parecido a las fichas de edad y sexo, es decir un sistema de identificación de pacientes según cumplan o no un determinado criterio: tener un factor de riesgo, padecer una enfermedad, estar incluido en un determinado servicio de la cartera de servicios...
2. Disponer de una aplicación para la impresión de recetas y recetas para impresora. Para ello no es preciso cambiar leyes o decretos, sólo querer hacerlo, como ya ha demostrado Osakidetza.
3. Disponer de etiquetas adhesivas de todos los clientes (hechas en el propio centro o centralizadas desde la TIS).
4. Erradicar el visado de recetas, que no tiene ninguna base lógica. Hay que jugar desde la confianza con el profesional (con auditoría posterior) y no desde la desconfianza (con fiscalización previa).
5. Erradicar los partes de confirmación. El facultativo decidirá cuándo debe revisarse nuevamente la situación de incapacidad transitoria.
6. Dar acceso a los profesionales a todas las pruebas complementarias que ofrece el sistema, o con limitaciones mínimas (por ejemplo, resonancia nuclear magnética). Si no podemos solicitarlas el paciente irá al especialista que solicitará la prueba que el médico de cabecera no puede pedir, y probablemente algunas más.
7. Replantearse y/o eliminar el sistema de enfermedades de declaración obligatoria (la información actual no es en absoluto fiable).
8. Hacer desaparecer los registros del interior de las consultas (por su baja fiabilidad). La actividad debe registrarse fuera de las consultas, y los registros de morbilidad tienen poca utilidad en relación con el esfuerzo que suponen.
Sin duda la implementación de todas estas propuestas representaría un cambio realmente espectacular en nuestra práctica diaria al verse notablemente incrementado el tiempo disponible para «jugar a médicos». ¿Se imagina el lector un juego de médicos para niños, que en lugar de contener en su caja fonendoscopio, jeringas, aspirinas, otoscopio y guantes, estuviese compuesto por talonario de recetas, talonario de bajas, talonario de volantes, hoja de registro y bolígrafo? Para que esto no llegue a ocurrir podemos empezar ya a escribir nuestra carta: Queridos Reyes Magos (Insalud, ICS, SAS, Osakidetza, SVS, SGS...) como este año hemos sido tan buenos/as...
