Se cumplen ahora 10 años de la publicación de la Ley General de Sanidad, norma jurídica que contemplaba que para lograr el objetivo de ofrecer una formación básica adecuada a las necesidades sanitarias de la población era conveniente utilizar un número lo más diversificado posible de recursos sanitarios, incluyendo los centros de salud. Previamente, la promulgación en 1983 de la Ley de Reforma Universitaria suponía ya la asunción, por parte del poder legislativo, de la necesidad de ampliar el marco en el que tenían lugar los programas de enseñanza, incluyendo todas las instituciones sanitarias y no solamente los hospitales.
Aunque estas leyes apoyaban su fundamento en los cambios rápidos y profundos habidos en el perfil epidemiológico de las enfermedades y de la asistencia médica, en el conocimiento médico de los problemas de salud y en el comportamiento de la población y los enfermos, la realidad es que todavía, una década después, la formación clínica de los estudiantes de medicina sigue teniendo lugar, básicamente, en las plantas de los hospitales, casi siempre de carácter terciario, denominados universitarios. Y sin embargo esto ocurre no porque la oportunidad de orientar de manera diferente el perfil del licenciado en medicina y de introducir conceptos ubicados en la atención primaria de salud no sea aceptada por todos, sino al contrario, todos la asumimos, porque nada nuevo se descubre al afirmar que la docencia práctica a los pies de la cama de enfermos hospitalizados es cada vez menos representativa de la morbilidad del conjunto de la población.
Esa falta de coordinación en el proceso de formación de personal de salud y los servicios sanitarios ha tenido como consecuencia que, en nuestro país, existan planes de formación de personal que no se ajusten a las necesidades de salud de la comunidad.
El Real Decreto 1.558/1986, de 28 de junio, por el que se establecen las Bases Generales del Régimen de Conciertos entre las Universidades y las Instituciones Sanitarias, el Documento de Criterios Generales sobre Necesidades Docentes e Investigadoras que deben ser atendidas por las Instituciones Sanitarias concertadas y la Orden Ministerial 18.294, de 31 de julio de 1987, por la que se explicitan los requisitos a los que se refiere el apartado 3.1 del artículo cuarto del Real Decreto 1.558/1986, permitieron establecer las bases legislativas y los mecanismos de coordinación intersectorial que podrían contribuir al desarrollo integrado de los sistemas de salud y del personal de salud.
Al amparo de todas estas disposiciones legales, y desde 1987, se han aprobado en las correspondientes órdenes ministeriales, los conciertos entre la mayoría de las universidades con facultades de medicina y las instituciones sanitarias del Estado.
El primer concierto universidad-instituciones sanitarias que se firmó fue el de la Universidad de Sevilla, publicado en 1987. Los últimos publicados han sido los de las Universidades Autónoma de Madrid y Valladolid, ambos en los dos últimos años. Sin embargo, y a pesar del tiempo transcurrido entre ellos, todos se ajustan al mismo modelo y contemplan los mismos objetivos (lo cual es obviamente deseable), pero también perviven con los mismos defectos. Se diferencian sólo en pequeños detalles: la composición de la Comisión Mixta que ha de velar por el buen desarrollo del concierto, la duración y tipo de contratación de plazas de profesores asociados, el porcentaje de profesores vinculados, etc., además, lógicamente, de las peculiaridades propias de cada universidad en cuanto al número de centros hospitalarios concertados.
Todos los convenios contemplan como primer objetivo docente «promover la máxima utilización de los recursos humanos y materiales de atención especializada y atención primaria para la docencia universitaria de las diversas enseñanzas sanitarias en lo que se refiere a pregrado y posgrado»; y como segundo objetivo docente «cooperar con el mantenimiento de la cualificación de los profesionales a su más alto nivel, cuidando su actualización y reciclaje y favoreciendo su incorporación a la docencia universitaria».
También reconocen que, de acuerdo con el RD 1558/86, «todo servicio concertado lo será en su totalidad». Sin embargo la característica realmente común en estos conciertos es la escasa relevancia concedida a la formación teórico-práctica en atención primaria, plasmada en la mínima acreditación de centros de salud y de plazas de profesores asociados que quedan, por lo general, reducidos al mínimo exigible legalmente. Los centros de salud concertados suelen ser los mínimos necesarios, y en aquellos convenios en que se conciertan más centros de salud se realiza con menos plazas de profesores asociados por centro, habitualmente una por cada centro de salud. Incluso a veces no se adscribe ninguna plaza durante el primer año de vigencia del concierto. Y aunque en teoría se concierte todo el servicio la realidad es que sólo tres convenios contemplan algún tipo de reconocimiento para aquellos profesionales que no sean profesores asociados. En concreto: Colaborador Honorario Universitario (Universidad de Valladolid), Profesor Honorario (Universidad Autónoma de Madrid) y Certificado de la actividad realizada (Universidad de Alicante).
La escasa relevancia otorgada a la atención primaria en los convenios se aprecia también en que ésta aparece en ellos prácticamente por imperativo legal. A veces incluso hay errores de redacción, con omisión de referencias a la atención primaria, que demuestran, como acto fallido, el verdadero espíritu del redactor, obvia y comprensiblemente dominado por el ámbito hospitalario. Así, en el concierto de la Universidad de Alicante la expedición de un certificado de reconocimiento de la colaboración en la docencia se recoge sólo para el «personal médico de la plantilla de los centros hospitalarios». En el de la Universidad de Extremadura la salida de la institución sanitaria para impartir clases o seminarios sólo se permite a los asociados hospitalarios.
En varios conciertos no se especifican los centros de salud concertados (Universidades de Cádiz, Alcalá de Henares y Alicante), recogiéndose que serán aquellos que posteriormente se determinen por las partes concertantes.
En otros (Universidades de Murcia, Complutense, Salamanca y Valladolid) no se aclara cuáles serán centros de salud «asociados» a la universidad y cuáles tendrán el rango de centros «universitarios».
Los contratos de profesores asociados son otra de las características distintivas entre los diferentes convenios. En casi todos se estipula que serán contratos de un año al inicio del convenio, para después pasar a contratos renovables por períodos de 2, 3 o 4 años, según las diferentes universidades. Algunas exigen haber obtenido el título de doctor para proceder a la tercera renovación (Universidades de Alcalá de Henares y Complutense de Madrid).
Sin embargo, las mayores paradojas surgen entre lo que se legisla en diferentes momentos. Así, el Real Decreto 1.417 de 1990, por el que se establece el título universitario oficial de licenciado en medicina, insiste en procurar que los estudiantes aprendan no sólo los fundamentos teóricos y conceptuales de la ciencia médica, sino que adquieran experiencia y capacitación clínicas suficientes, pero obtenidas en «hospitales bajo vigilancia pertinente», aunque contempla, tímidamente, la atención primaria de salud entre los diversos contenidos de la materia troncal «Medicina Preventiva y Salud Pública y Comunitaria» y reserva potestad este Decreto para que las universidades especifiquen en sus planes de estudio las horas que los alumnos deben dedicar al aprendizaje de la asistencia clínica en instituciones sanitarias, entre ellas los centros de salud.
En otro extremo, el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud señala cuáles pueden ser facilitadas directamente a las personas y financiadas con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la Sanidad, apreciándose el amplio abanico de aquellas que han de correr a cargo de los profesionales de atención primaria. Esto justificaría una formación universitaria acorde con lo que la sociedad va a exigir a sus licenciados en medicina, aun cuando sea imprescindible la formación de posgrado en medicina familiar y comunitaria para el ejercicio de la profesión en el ámbito de la Sanidad pública, tal como reconoce la normativa europea (Directiva 93/16/CEE de 5 de abril de 1993)
Como conclusiones del desarrollo actual de los convenios y de la implantación de la atención primaria/medicina de familia en la universidad podríamos señalar:
1. Los conciertos entre las diferentes universidades y las instituciones sanitarias relegan a la atención primaria a un papel meramente testimonial. La labor de los profesores asociados es habitualmente la tutoría práctica de los alumnos en su paso por el centro de salud y durante un período muy limitado de tiempo.
2. Las disposiciones legales, aunque necesarias, no son suficientes para asegurar la implantación y el desarrollo de programas docentes de atención primaria/medicina de familia en la universidad. El espíritu del legislador puede parecer relativamente favorable a su introducción, pero la puesta en práctica de la norma choca con la rigidez, inercia y resistencia al cambio de las estructuras universitarias. Sólo la Universidad de Sevilla contempla una asignatura obligatoria. El Consejo de Universidades debiera promocionar la existencia de asignaturas obligatorias en todas las universidades.
3. Es necesario reclamar áreas de conocimiento y plazas de profesores titulares para el perfil de médicos de familia, instando los cambios políticos pertinentes. El hecho de que sea exigible la especialización en medicina familiar y comunitaria para ejercer como médico general en la sanidad pública no cuestiona la pertinencia de lo que afirmamos. Antes al contrario, puesto que cualquier licenciado en medicina debiera haber recibido nociones de atención primaria/medicina de familia en la universidad, independientemente de la especialización profesional futura que elija.
4. Es imprescindible aumentar el grado de autoestima e imagen profesional del médico de familia, incentivando la realización de tareas de investigación de más calidad y la realización de tesis doctorales que aseguren un nivel de preparación idóneo para optar a plazas de profesor universitario.
En definitiva hay que reclamar, sin complejos, el papel legítimo que a los médicos de familia les corresponde en el ámbito universitario y que no ha de ser exclusivamente la tutoría práctica de los alumnos. Las estrategias diseñadas para lograr este objetivo no pueden limitarse a ofertar asignaturas voluntarias en algunas universidades, a la espera de que las estructuras departamentales universitarias se permeabilicen y promocionen su desarrollo en las restantes universidades. Si socialmente se considera necesario reorientar la formación de los licenciados en medicina, dando también cabida en sus currículum a contenidos de atención primaria/medicina de familia, hay que exigir que estas disposiciones se cumplan en su totalidad y avanzar en la implantación y el reconocimiento de la atención primaria en las universidades. Si esto no es así tendremos como resultado (ya confirmado en la primera convocatoria específica para plazas de especialización en medicina familia y comunitaria) que el interés entre los recién licenciados para ejercer la medicina de familia brille por su ausencia.
