Objective. To determine the percentage of patients over 65 years of age with potential problems derived from the consumption of medications, and identify associated variables.
Design. A descriptive cross-sectional study.
Setting. Otero y Paulino Prieto Health Centers (Oviedo).
Patients. A randomly selected group of 298 patients over 65 years.
Measurements and results. A questionnaire using both interview and clinical case notes provided data about sociodemographic details, perceived state of health, and functional status of patients, and qualitative and quantitative aspects of pharmacological treatment. 222 valid questionnaires were obtained. Once having identified patients with potential treatment problems, the associated variables were studied using bivariant and multivariant analysis. The mean consumption of medications was 3.1. 32.9% of patients had treatment problems (95% CI, 26.7-39.1), identified as drug interactions (54.8%), inappropiate use (36.9%) or both (8.3%). The bivariant analysis showed an association between the presence of problems and number of medications consumed (p<0.001), prescribers (p<0.001), diagnostic (p<0.001), number of visit/year (p<0.004), patient's own percepcion of health (p=0.006), age (p=0.018), socioeconomic status (p=0.024) and cultural level (p=0.039); the associations was not significative for functional status (p=0.150), sex (p=0.246), and number of UTB (Use Therapheutic Low) drug used (p=0.751). Logistic regression showed an association between the presence of problems and patient's perceived state of health (OR, 1.56; 95% CI, 1.03-2.36) and the number of medications consumed (OR, 1.67; 95% CI, 1.41-2).
Conclusions. A third of the population studied showed potencial problems derived from the consumption of medications, through drug interactions and/or inappropiate use. Variables asociated with this problems are the patient's perceived ill-health, and the highest consumption of medications.
Objetivo. Determinar el porcentaje de pacientes mayores de 65 años con problemas potenciales derivados del consumo de fármacos, identificando las variables asociadas.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Centros de Salud de Otero y Paulino Prieto (Oviedo).
Pacientes. Muestra aleatoria de 298 pacientes mayores de 65 años.
Mediciones y resultados principales. Mediante cuestionario por entrevista personal e historia clínica, se recogieron datos sociodemográficos, salud percibida y capacidad funcional de los pacientes, y los aspectos cualitativos y cuantitativos del tratamiento farmacológico. Se obtuvieron 222 cuestionarios válidos. Identificados los pacientes con iatrogenia potencial, se estudiaron las variables asociadas a nivel bivariante y multivariante. El consumo medio de medicamentos fue 3,1. Presentaban problemas derivados del consumo de fármacos un 32,9% (IC 95%, 26,7-39,1), siendo identificados como interacciones (54,8%), uso inapropiado (36,9%) o ambos (8,3%). El análisis bivariante mostró una asociación entre la presencia de problemas y el número de fármacos consumidos (p<0,001), prescriptores (p<0,001), diagnósticos (p<0,001), visitas/año (p=0,004), autopercepción de salud (p=0,006), edad (p=0,018), nivel socioeconómico (p=0,024) y cultural (p=0,039); la asociación no fue significativa para capacidad funcional (p=0,150), sexo (p=0,246) y número de fármacos de utilidad terapéutica baja (UTB) (p=0,751). Mediante regresión logística, las variables asociadas a la presencia de problemas fueron la autopercepción de salud (OR, 1,56; IC 95%, 1,03-2,36) y el número de fármacos consumidos (OR, 1,67; IC 95%, 1,41-2).
Conclusiones. Un tercio de nuestra población de estudio presentaba problemas potenciales derivados del consumo de fármacos, por interacciones y/o uso inapropiado. Las variables asociadas a dichos problemas fueron un mal estado de salud percibido y el mayor consumo de fármacos.
Introducción
La disminución de la tasa de natalidad y el incremento de la esperanza de vida son responsables del progresivo envejecimiento que viene experimentando la población en los últimos años, habiéndose llegado a estimar que en el año 2000 un 20% de la población española tendrá más de 65 años1. En este grupo de edad, la coexistencia de varias enfermedades crónicas y un cierto deterioro funcional y social es común, siendo muchas veces la atención primaria el marco asistencial en que se abordan estos problemas, como pone de manifiesto el que más de un tercio de las consultas sean originadas por pacientes mayores de 65 años. Esto supone un elevado consumo de recursos sanitarios frente a otros grupos de población, destacando entre ellos el derivado de la prescripción farmacológica que se ha llegado a cuantificar en 4 veces superior en los pacientes mayores de 65 años respecto al conjunto del resto de la población1,2.
El uso de medicamentos constituye para el anciano una parte importante del medio en el que se desenvuelve y múltiples son los factores que pueden llevarle a consumir varios fármacos simultáneamente. Se han señalado como indicadores de dicho consumo a la propia edad en sí, a la presencia de enfermedades crónicas y su repercusión sobre el estado de salud percibido2,3. Pero otros factores a tener en cuenta son el sexo, la capacidad funcional, el nivel socioeconómico y cultural y el origen de la prescripción, habiéndose señalado que la intervención de varios prescriptores provoca en ocasiones duplicidad de tratamientos2,4,5.
Los cambios fisiológicos que la edad determina en la absorción, distribución y eliminación de los fármacos inducen cambios en la respuesta farmacológica, lo que, unido a la dificultad que muchas veces el paciente anciano presenta para la correcta cumplimentación de la prescripción de varios fármacos, hacen que en este grupo de edad las interacciones medicamentosas y el uso inapropiado de medicamentos sean frecuentes, y muchas veces no valorados como problemas importantes derivados del consumo de medicamentos6-10.
La variabilidad individual de la enfermedad y de la toma de medicamentos en el paciente mayor de 65 años impide generalizar conceptos y dificulta la extrapolación de datos obtenidos en otros estudios sobre grupos de población reducidos11,12. Por ello, nos planteamos un estudio sobre la población específica de nuestras zonas de salud, con el objetivo de detectar la presencia de potenciales problemas derivados del consumo de fármacos y valorar los posibles factores asociados a dicha presencia.
Pacientes y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal sobre población mayor de 65 años adscrita a las Zonas Básicas de Salud de Otero y Paulino Prieto del Área IV de Asturias en la fecha de inicio del estudio (febrero de 1997): 9.820 según nuestros registros. Se excluyeron los desplazados a otros centros (66), los que no tenían número de historia familiar (826), las bajas (90) y los que no tenían cupo asignado y periféricos (1.027). Para una proporción esperada de problemas de 0,20 según otros estudios sobre interacciones medicamentosas2,5,6, aplicamos la fórmula de cálculo de tamaño de muestra para variable cualitativa, con un nivel de confianza del 95% y una precisión de 0,05, obteniéndose una muestra de 246 sujetos. Ajustada para una población finita de 7.821 aplicados ya los criterios de exclusión, obtenemos 238 sujetos. Estimamos un 20% de pérdidas, con un tamaño de muestra definitiva de 298 sujetos. Se realizó un muestreo seudoaleatorio simple.
El método de recogida de datos fue a través de una cita concertada con el paciente, en el centro de salud o en su domicilio, en la que se le pasó un cuestionario por entrevista personal y se completaron los datos con los contenidos en la historia clínica o informes médicos oportunos. Para la captación del paciente se realizó un máximo de 3 llamadas telefónicas, en días y horarios diferentes, en el plazo de una semana. A fin de facilitar las respuestas al cuestionario, al momento de concertar la cita, se le recordó al paciente la utilidad de aportar envases de medicamentos que tomase o informes médicos que no hubiese presentado con anterioridad en el centro de salud. Los datos fueron recogidos durante los meses de mayo y junio de 1997. Previamente, se realizó un pilotaje del cuestionario entre 20 pacientes mayores de 65 años elegidos al azar en la consulta diaria. El definitivo incluía preguntas para la obtención de datos sobre: autopercepción de salud estado general de salud según la propia visión del paciente, obtenido por respuesta a la pregunta del estudio EDIS 1986: «¿cómo se encuentra usted de salud?»11; aspectos cuantitativos y cualitativos del tratamiento farmacológico número de fármacos que consume el paciente por cualquier vía de administración, en el momento de la entrevista, recogiendo el nombre comercial y presentación del fármaco, la posología y la duración del tratamiento, así como el prescriptor; nivel cultural nivel de estudios que tiene el sujeto; capacidad funcional capacidad para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria como usar el teléfono, ir de compras, preparar la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, utilizar medios de transporte, responsabilizarse de la medicación y manejo del dinero, según escala instrumental desarrollada por Lawton; nivel socioeconómico recursos económicos derivados de la percepción de la pensión correspondiente, usando la escala de gradación de la asistencia social de nuestra ZBS; número de diagnósticos diagnósticos recogidos en la lista de problemas de la historia clínica, o por informes de otros médicos aportados en el momento de la entrevista; frecuentación, número de visitas en el domicilio o centro de salud, registradas en la historia clínica, entre el uno de abril de 1996 y uno de abril de 1997.
Con los datos obtenidos en la historia clínica y las respuestas del cuestionario, estudiamos en cada caso la variable cualitativa presencia de problemas o iatrogenia potencial, definida como la presencia de interacción entre medicamentos y/o el uso inapropiado de alguno de ellos. Para su estudio, la desagregamos en dos:
1. Fármacos inapropiados. Consideramos como tales a los que al menos cumplen una de las tres premisas siguientes, en las que la relación beneficio-riesgo está claramente a favor del riesgo: fármacos que deben ser evitados en el paciente anciano, dosis excedida o duración de tratamiento que es prolongada9,12.
2. Interacciones medicamentosas. Existencia de cualquier modificación cualitativa o cuantitativa del efecto de un medicamento debida a la administración de otro, según está reflejada en el Medical Letter13. Por consenso entre el grupo de investigadores, para hacer operativa la variable interacción medicamentosa, se clasificó en: NO interacción no recogida, o presencia de 1 o 2 comunicaciones sobre posible efecto adverso; SÍ, exige controlar concentración de alguno de los fármacos implicados o algún parámetro clínico, o bien recomienda evitar el empleo simultáneo de esos fármacos.
Recogimos también en cada caso la prescripción de fármacos de utilidad terapéutica baja (UTB)14. En cuanto al análisis estadístico, los datos se procesaron en un ordenador personal con el paquete estadístico SPSSPC-plus, versión 4.0. Se realizó un estudio descriptivo de las variables, indicando el porcentaje en las cualitativas y la media en las cuantitativas, con el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Realizamos un análisis bivariante para estudiar la influencia de las diferentes variables sobre la variable «presencia de problemas». Para los datos cualitativos se aplicó la prueba de ji-cuadrado de Pearson, con corrección de Yates, y para los cuantitativos la t de Student. También realizamos un análisis multivariante por regresión logística15,16, para detectar las variables que realmente influyen en el resultado, y la razón de ventaja u odds ratio (OR) de la probabilidad de que se produzcan «problemas», ligada a la modificación de cada variable, con su IC 95%)17. La estrategia del análisis consistió en la inclusión progresiva de las variables independientes mediante el procedimiento «Forward stepwise selection» de SPSS, hasta detenerse en un nivel de corte de p=0,10, incluyendo todas las variables cuyo coeficiente en la ecuación de regresión difiera significativamente de «0» a ese nivel, prueba realizada mediante el estadístico de Wald17,18. Por último se realizó un análisis descriptivo de las interacciones, con indicación de su frecuencia, de los problemas detectados, agrupando para ello los diferentes medicamentos según la clasificación anatómico-terapéutica.
Resultados
Se obtuvieron un total de 222 cuestionarios válidos, lo que supone una pérdida del 25,5%, en su mayoría por tratarse de pacientes no localizables según normas del protocolo (18,79% de la muestra). Sólo en 11 ocasiones hubo negativa por parte del paciente a participar en la entrevista (3,69%). Otras causas de pérdida fueron el fallecimiento antes de poder concertar la entrevista (2,34%) y en un solo caso comprobar que no tenía 65 años. De las respuestas obtenidas, en 3 casos la información se extrajo parcialmente a través de cuidador encargado de controlar tratamiento del paciente, por incapacidad de éste.
La muestra tenía una edad media de 75,09 años (IC 95%, 67,64-82,56), con un predominio de mujeres (61,7%) sobre varones (38,3%), siendo la edad media en el grupo de mujeres 76,37 años y en el de varones 73,02. Registramos un total de 205 fármacos diferentes. El consumo medio de medicamentos fue de 3,11 (IC 95%, 2,97-3,25), con diferencia estadísticamente significativa (p=0,02) entre mujeres (media, 3,36 fármacos) y varones (media, 2,69). El 37,8% de los pacientes presentaba consumo de 4 o más medicamentos (polifarmacia). Del total de encuestados, tenían problemas por iatrogenia potencial un 32,9% (IC 95%, 26,7-39,1), bien fuera por interacción farmacológica (54,8%), uso inapropiado del medicamento (36,9%) o ambos (8,3%). La autopercepción de salud era buena o muy buena (48,2%), regular (36,5%) y mala o muy mala (14,3%). El nivel cultural medido en estudios completados era superior-medio (27%), primarios (33,8%) y primarios incompletos-analfabeto (39,2%). La capacidad funcional según índice de Lawton resultó ser: independiente, 73,4%; necesitar cierta ayuda, 13,1%, y necesitar ayuda, 13,5%. En cuanto a nivel socioeconómico, éste resultó ser: alto, 53,6% de los encuestados; medio, 37,4%, y bajo, 9%. El número de prescriptores osciló entre 0 y 9, con una media de 1,64 (IC 95%, 0,58-2,70). La media de visitas al centro de salud o en domicilio fue 8,26 (IC 95%, 1,41-15,11). La cifra media de diagnósticos reseñados fue de 3,18 (IC 95%, 1,44-4,92). Se detecta presencia de consumo de fármacos de UTB en un 27,9% de los pacientes entrevistados. En la tabla 1 recogemos la comparación entre los pacientes con iatrogenia potencial y los que no la presentan en relación con las variables incluidas en el estudio, con su significación bivariante. Sólo el sexo y, sobre todo, el número de fármacos de UTB no presentan una asociación estadísticamente significativa. En el polo opuesto destaca la asociación con el número de fármacos consumidos, y en la tabla 2 recogemos el incremento de problemas potenciales en función de la cifra de fármacos consumidos.
Según el modelo de regresión logística, las variables asociadas de forma independiente a la presencia de problemas derivados del consumo de medicamentos son el número de fármacos consumidos y la autopercepción de salud (tabla 3).
Detectamos un total de 71 interacciones farmacológicas diferentes, y en la tabla 4 reflejamos las que aparecen repetidas en más de 2 ocasiones. Sólo en 5 casos 2% de nuestra población hemos detectado que debería evitarse el uso simultáneo de los fármacos que interaccionan: nitritos de acción prolongada y diltiazem (3 casos), captopril y alopurinol (un caso) y espironolactona y potasio (un caso)13. De los 142 fármacos implicados en dichas interacciones, una vez agrupados según la clasificación anatómico-terapeútica, los 10 de presentación más frecuente en nuestro estudio se recogen en la tabla 5.
Encontramos 40 casos de uso inapropiado de fármacos en el paciente anciano, 22 de ellos porque deberían ser evitados un 50% corresponde a benzodiacepinas de larga duración y el 18,1 a la combinación de antidepresivos y antipsicóticos, 15 por duración excesivamente prolongada en el tiempo un 60% corresponde a benzodiacepinas de media y corta duración y el 26,6 a anti-H2 y sólo 3 casos por dosis inadecuada para el paciente anciano.
Discusión
La elección de la población de estudio se realizó por razones de accesibilidad por nuestra parte a personas mayores de 65 años adscritas a las ZBS de Otero y Paulino Prieto del Área IV de Asturias, donde desarrollamos nuestra labor asistencial. Consideramos que coincide con la población general en ese grupo de edad, dado que la cobertura de la tarjeta sanitaria a ese nivel es prácticamente del 100%. Se trata de una población eminentemente urbana, en la que, como ponen de manifiesto nuestros resultados, el nivel sociocultural puede considerarse medio.
Obtuvimos unas pérdidas similares a las estimadas al extraer la muestra y comparables a otros estudios2,5,19, siendo la mayoría de ellas debidas a personas que no se pudieron localizar y/o estaban fuera de ZBS.
Los resultados deben interpretarse admitiendo las limitaciones que presenta el método de entrevista personal, como errores inducidos por el entrevistador o persona diferente al anciano que responde al cuestionario, ya sea familiar o cuidador, así como la insuficiente validación del cuestionario, a pesar de haber incluido escalas validadas previamente por otros autores y haber realizado un pilotaje del mismo un mes antes de comenzar con las entrevistas. El número medio de medicamentos consumidos fue de 3,1, equivalente al descrito en otros estudios, e inferior a los obtenidos en ancianos institucionalizados1,2,4,5.
Aunque casi un tercio de los pacientes consume fármacos de UTB, lo cual resulta llamativo, es un dato que no se puede comparar fácilmente con otros estudios, ya que en ellos se hace referencia al porcentaje de UTB sobre el total de prescripciones y no a prescripciones individuales, como se recoge en nuestro estudio.
Una interacción entre medicamentos supone la alteración del efecto de un fármaco como consecuencia del efecto de otro13. Los datos encontrados en la bibliografía sobre la presencia de interacciones medicamentosas en el paciente anciano son muy variables, oscilando distintos estudios en un 4-59% de los casos3,6,10. De nuestra población a estudio, el 22,07% presentaba interacciones medicamentosas potenciales, implicando fármacos de uso muy común en el paciente anciano (tablas 4 y 5). Dichas interacciones son muy difíciles de evaluar, ya que son muchas las potenciales, pero aquellas identificadas por tener repercusión clínica son menos6,19. Nuestros resultados, donde se reflejan todas las interacciones que potencialmente pueden manifestarse, deben ser pues interpretados en la mayor parte de los casos con la cautela precisa para no considerar que reflejan una errónea indicación terapéutica, puesto que puede ser suficiente el control periódico de determinados parámetros clínicos o analíticos que alerten sobre la manifestación de potenciales problemas derivados de interacciones farmacológicas para que éstos no se produzcan. Aun así hemos detectado 5 casos de interacciones en las que, por efecto aditivo grave o reacción de hipersensibilidad, se aconseja expresamente evitar el empleo simultáneo de los fármacos implicados. Por tratarse todos ellos de fármacos de uso común, nos hace ver la importancia de tener presentes las posibles interacciones farmacológicas en la práctica habitual. Cada vez son más los estudios que demuestran que el uso de medicamentos inapropiados en el paciente anciano es común12, y esto es un problema que no sólo afecta al estado de salud, sino que implica un aumento del gasto sanitario innecesario y evitable; aunque el problema es cada vez más relevante, la falta de criterios unificados de fármacos de uso inapropiado dificulta la extrapolación a otros estudios9. Para etiquetar como fármaco de uso inapropiado, en nuestro estudio hemos seguido las indicaciones y consideraciones que un comité de expertos publicó en Estados Unidos entre los años 1991 y 19929,12. Así, el porcentaje de fármacos de uso inapropiado detectados en nuestro estudio fue del 7,2%, y en su gran mayoría comprende fármacos de actuación sobre el SNC, en especial benzodiacepinas, fármacos de uso potencialmente peligroso en el paciente anciano como reflejan otros estudios20 y cuya indicación siempre debería ser especialmente sopesada por el prescriptor. En segundo lugar, aparece en nuestro estudio como fármaco de uso inapropiado, exclusivamente por duración excesiva, el grupo de los anti-H2, de uso también habitual en el anciano5.
La terapia medicamentosa plantea numerosos problemas en el paciente anciano. Resulta difícil concretar y mensurar dichos problemas, y en la bibliografía al caso la referencia es casi exclusiva al aspecto de las interacciones. Nosotros hemos intentado, además, considerar la influencia que, en la iatrogenia potencial, ejerce el consumo de fármacos no apropiados para el paciente anciano. De este modo, un 32,9% de nuestra población de estudio presenta problemas potenciales derivados del consumo de medicamentos, ya sean por interacciones medicamentosas, uso de fármacos inapropiados o ambas. De los factores estudiados dependientes del paciente, del fármaco o el prescriptor, tan sólo hemos encontrado una asociación a la presencia de problemas, con el número de fármacos y la autopercepción de salud. No encontramos en la bibliografía datos directos que relacionen un mal estado de salud percibido con la presencia de problemas pero sí con un superior consumo de fármacos3,4. Como se puede observar en la tabla 2, resulta destacado el incremento de problemas potenciales en función del mayor número de fármacos consumidos. En prácticamente toda la bibliografía consultada se denomina polifarmacia al consumo de 4 o más fármacos simultáneamente2,5,6,11,14,20,21, pero si tenemos en cuenta que el consumo de 3 medicamentos supone iatrogenia potencial en algo más de un tercio de los casos, lo que nos parece de suficiente relevancia clínica, consideramos que se debería establecer el punto de corte para hablar de polifarmacia en 3 medicamentos.
Teniendo en cuenta que un 50% de los fármacos son consumidos por la población geriátrica2, es preocupante que no existan más estudios sobre los efectos del tratamiento en este grupo de edad. Dado que los resultados de nuestro estudio muestran que la mala autopercepción de salud y el mayor número de fármacos consumidos se asocian con la presencia de problemas potenciales, creemos interesante, a fin de identificar a aquellos ancianos con alto riesgo de iatrogenia, indagar sobre estas variables en la valoración global de nuestros pacientes mayores de 65 años.
