Objectives. To assess both the indications of anti-thrombosis treatment in patients in our ambit with chronic non-valvular atrial fibrillation, and its observance in Primary Care.
Design. A descriptive, crossover, observational study of consecutive cases.
Setting. Third-level referral hospital in our Health District.
Patients. 132 adults first diagnosed with chronic atrial fibrillation between July 1st and December 31st 1996.
Measurements and main results. Patients' clinical records were used to assemble data on risk factors of embolism and counter-indications to prescribing antithrombosis treatment. A logistic regression model was performed to analyse the variables affecting the treatment at the time it was first given. 65 men (mean age 68.3) and 67 women (mean age 74.6) were included in the study. 87.9% of the patients had embolism risk factors; and 30.3% had at least one absolute or relative counter-indication to anti-coagulation. 79 patients had risk factors but no counter-indication, of whom 28% took anticoagulants, 39% had anti-aggregates prescribed and the remaining 33% received no anti-thrombosis treatment at all. Only 3 patients taking anticoagulants were referred to the Primary Care doctor. The regression model worked out signalled age under 75 and a previous embolism as factors associated with the indication of anticoagulants. We found no coherent regression model for the indication of anti-aggregates.
Conclusions. Anti-thrombosis treatment is underused in Primary Care. An antecedent of an embolism is the most weighty criterion for giving anticoagulants to patients. Age is shown to be the main reason for therapeutic reluctance to give anticoagulants to patients without counter-indications. There should be more patients being treated with anticoagulants in Primary Care.
Objetivo. Valorar las indicaciones del tratamiento antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular crónica no valvular de nuestro medio y su seguimiento en atención primaria.
Diseño. Descriptivo, transversal, observacional de casos consecutivos.
Emplazamiento. Hospital de tercer nivel y de referencia de nuestra zona básica de salud.
Pacientes. 132 adultos dados de alta con el diagnóstico de fibrilación auricular crónica entre el uno de julio y el 31 de diciembre de 1996.
Mediciones y resultados principales. De las historias clínicas de los pacientes, se recogieron datos acerca de la existencia de factores de riesgo embolígeno y contraindicaciones para la prescripción de tratamiento antitrombótico, y se realizó un modelo de regresión logística para analizar las variables que influían a la hora de instaurar dicho tratamiento. Se incluyeron en el estudio 65 varones edad media, 68,3 años y 67 mujeres edad media, 74,6 años. Un 87,9% de los pacientes presentaba factores de riesgo embolígeno y un 30,3% tenía al menos una contraindicación absoluta o relativa para la anticoagulación. Un total de 79 pacientes presentaba factores de riesgo y no tenía contraindicación, de los cuales se anticoagularon un 28%, se prescribieron antiagregantes en un 39% de los casos y el 33% restante no recibió tratamiento antitrombótico alguno. Sólo 3 pacientes anticoagulados fueron remitidos al médico de atención primaria. El modelo de regresión elaborado señaló como factores asociados a la indicación de anticoagulantes la edad inferior a 75 años y la existencia de embolismo previo. No encontramos un modelo de regresión coherente para la indicación de antiagregantes.
Conclusiones. Existe una infrautilización del tratamiento antitrombótico en nuestro entorno. El antecedente de embolismo es el criterio de mayor peso a la hora de anticoagular a estos pacientes. La edad se muestra como el factor principal de abstencionismo terapéutico ante la anticoagulación de los pacientes sin contraindicaciones para la misma. A nuestro juicio, debería ser mayor el número de pacientes anticoagulados controlados en atención primaria.
Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la causa más frecuente de accidente cerebrovascular embólico1. La anticoagulación oral (ACO) ha demostrado su eficacia en la prevención de ictus en la fibrilación auricular reumática (FAR)2. No obstante, su indicación en la fibrilación auricular no reumática (FANR) es objeto de controversia, aunque un reciente metaanálisis ha demostrado beneficio a la hora de disminuir el riesgo relativo de ictus en pacientes definidos como de alto riesgo3. A pesar de ello, y teniendo en cuenta que tanto las indicaciones, como las contraindicaciones del tratamiento anticoagulante y antiagregante están bien establecidas, algunos autores4 han dado la voz de alerta acerca del alto porcentaje de pacientes a los que no se les prescribe tratamiento antitrombótico alguno. Por este motivo, nos propusimos estudiar las características de los pacientes con FANR valorados en nuestro hospital de referencia y analizar cuáles son los parámetros que influyen a la hora de instaurar o contraindicar la terapia antitrombótica.
Material y método
Se diseñó un estudio descriptivo-transversal, revisando todas las historias clínicas de los pacientes dados de alta con el diagnóstico de FA crónica en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, entre el uno de julio y el 31 de diciembre de 1996. El listado de pacientes lo obtuvimos del registro informatizado de GRD grupos relacionados de diagnóstico que obra en el servicio de documentación clínica de dicho hospital. Se excluyeron aquellos con estenosis mitral o prótesis valvular que conllevara indicación formal para ACO. En la hoja de datos se recogieron variables de filiación edad y sexo, existencia de factores de riesgo para ictus embolismo previo de cualquier territorio arterial, hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y diabetes, así como la presencia de contraindicaciones para ACO diátesis hemorrágicas, ulcus hemorrágico, neoplasia ulcerada, HTA severa no controlable, retinopatía hemorrágica, aneurisma disecante, hemorragia intracraneal previa (HIC), traumatismo craneoencefálico (TCE), traumatismo severo, hepatopatía crónica, insuficiencia renal, alcoholismo, alteración del estado mental, gestación, tendencia al suicidio, pericarditis con derrame, cirugía reciente, alergia a cumarínicos o antiagregación diátesis hemorrágicas, ulcus gastroduodenal, insuficiencia renal o hepática, tercer trimestre de gestación, alergia a salicilatos. Por último, se valoró el ámbito atención primaria (AP) o consulta hospitalaria donde era remitido el paciente para el control de la ACO. Los datos obtenidos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS versión 6.1® licenciado para el Servicio Central de Informática de la Universidad de Málaga. Se realizó un análisis descriptivo de frecuencias de cada una de las variables. La estadística bivariable se realizó usando como medida de asociación el test de ji-cuadrado. Realizamos un modelo de regresión logística multivariante paso a paso, siendo la variable dependiente la ACO y consideramos variables independientes aquellas que habían demostrado algún tipo de relación con la misma en el modelo de ji-cuadrado.
Resultados
De un total de 163 historiales examinados, se eliminaron del estudio 31 por existencia de criterios de exclusión. Las características de los pacientes incluidos en el estudio se resumen en la tabla 1. La distribución por sexos fue la siguiente: 65 eran varones edad media, 68,3 años y 67 mujeres edad media, 74,6 años. No presentaban ningún factor de riesgo embolígeno 16 (12,1%). Un 30,3% tenía al menos una contraindicación absoluta o relativa para ACO o antiagregación (AA). Había un total de 79 pacientes (59,8%) con algún factor de riesgo para ictus y sin contraindicaciones para tratamiento antitrombótico. En éstos, se trató con ACO a 22 (27,8%), con AA a 31 (39,2%) y no se indicó ningún antitrombótico en 26 (32,9%) (fig. 1). En el análisis univariado la edad inferior a 75 años, el antecedente de embolismo y la existencia de diabetes alcanzaron significación estadística respecto a la indicación de anticoagulantes. No obstante, la regresión logística sólo señaló como factores asociados a la indicación de anticoagulación oral la existencia de embolismo previo y edad inferior a 75 años (tabla 2). Nuestro modelo presentó una sensibilidad del 56% y una especificidad del 85%. No hallamos ningún modelo de regresión logística coherente de antiagregación en los pacientes analizados. Un 90% del total de pacientes dados de alta con ACO (n=30) eran derivados para control a la consulta externa de hematología del hospital, mientras que sólo 3 (10%) eran remitidos al médico de atención primaria para seguimiento.
Discusión
Aunque diferentes ensayos clínicos han demostrado la eficacia de los ACO y AA en la prevención del ictus en pacientes con FANR5-10, su empleo en nuestro medio es bajo, ya que más de una cuarta parte de los pacientes estudiados, sin contraindicaciones para tratamiento antitrombótico, fueron dados de alta sin éste. No cabe duda que al realizarse el presente estudio en ámbito hospitalario el porcentaje de enfermos con ACO controlados en AP sea inferior al observado. Nuestros resultados coinciden aproximadamente con los obtenidos por Albers et al4, en el único estudio de similares características encontrado en la revisión bibliográfica realizada. Nos propusimos investigar a qué se debe esta disociación teórico-práctica, por lo que elaboramos el modelo de regresión descrito anteriormente, donde observamos que el factor que más influye en el médico para inhibirse al instaurar ACO es la edad superior a los 75 años, lo que representa el 37% de los pacientes de nuestro estudio. Se sabe que los ancianos presentan mayor riesgo hemorrágico11, lo que en parte es debido a la mayor respuesta terapéutica que tienen a los ACO12. A su vez la coexistencia de procesos patológicos y las circunstancias socioculturales de los ancianos de nuestro país dificultan el correcto cumplimento del tratamiento, y esto puede influir en la prescripción de ACO. Sin embargo, la edad por sí sola no constituye contraindicación formal para ello13. Además es el grupo etario donde mayor efecto beneficioso observamos al evitar un ictus. Por todo esto, pensamos que individualizar al máximo, valorando la situación clínica de cada paciente, sin considerar la edad de forma aislada como contraindicación, empleando la dosis mínima eficaz para establecer un nivel óptimo de anticoagulación cociente normalizado internacional-INR, 2-3, así como establecer medidas de apoyo social para la mejora del cumplimiento terapéutico es primordial para disminuir el riesgo de accidentes cerebrovasculares en la población anciana. En el modelo de regresión observamos también que el antecedente de embolismo es el factor que más inclina al médico a la hora de iniciar anticoagulación oral; sin embargo, otros factores de riesgo con gran prevalencia en nuestro estudio HTA, diabetes, cardiopatía isquémica, ICC no son tan determinantes (tablas 1 y 2).
Del análisis realizado se desprende que no existen criterios definidos a la hora de instaurar o contraindicar tratamiento antiagregante, como ocurre con la anticoagulación oral. Esto puede deberse a la controversia que se evidencia en los artículos, respecto al efecto beneficioso y a la dosis de salicilatos a emplear9-10, así como un menor temor a los efectos secundarios de los AA comparándolos con los ACO en los ancianos.
Observamos un número escaso de pacientes controlados en atención primaria. Sin embargo, hay trabajos en los que se ha evaluado el seguimiento de estos pacientes en atención primaria14-16, que demuestran un nivel de calidad similar a los obtenidos en el ámbito hospitalario14. El principal problema para un control terapéutico adecuado radica en la necesidad de obtener los resultados analíticos en el plazo de 24 horas; el uso de telefax podría solventar este problema14,16. Además, la estandarización de dicho control mediante el INR, junto a los menores valores de anticoagulación recomendados en estos pacientes13 facilitarían su manejo. Estos enfermos, como portadores de un proceso crónico, precisan atención médica accesible e integral. Todo lo mencionado anteriormente nos hace pensar, al igual que otros autores17, que el ámbito ideal para el control de estos pacientes sea el centro de salud, evitando así la masificación de las consultas especializadas y la dispersión de la atención para el paciente13. Finalmente, los datos obtenidos nos deben hacer reflexionar acerca de la aplicación del tratamiento antitrombótico en pacientes con FANR en nuestro medio y cómo podríamos mejorarla.
Agradecimientos
Al Servicio de Documentación Clínica del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, por la ayuda prestada en la realización del presente trabajo.
