Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es un reconocido factor de riesgo cardiovascular (FRC) al que la atención primaria destina parte importante de sus recursos1-3.
El objetivo de control de la presión arterial (PA) en la mayoría de pacientes hipertensos es mantener unas cifras por debajo de 140/90 mmHg. Cuando se trata de un paciente hipertenso que además es diabético, estas cifras deben ser menores, según se demuestra en recientes ensayos clínicos4,5, lo que ha hecho que se hayan fijado como objetivo de control las cifras de PA de 130/85 mmHg6,7, aunque algunos organismos proponen valores aún más bajos8,9. Esto es debido a que en pacientes diabéticos el riesgo cardiovascular es mayor. Muchas de las complicaciones micro y macroangiopáticas que se dan en el diabético se ven agravadas cuando existe HTA, siendo por tanto necesario un control de cifras tensionales mucho más estricto en este grupo de pacientes4.
En la actualidad se acepta que el control de la HTA debe realizarse fundamentalmente en los centros de atención primaria (CAP), por ser ésta una patología crónica de alta prevalencia1,2.
La realidad en nuestro medio es muy dispar: existen centros rurales y centros urbanos, algunos son docentes y otros no. ¿Puede condicionar este hecho una variación en los resultados de seguimiento de estos pacientes?
El objetivo de este estudio fue valorar si existe un control adecuado de la PA en la población hipertensa y en la población hipertensa y diabética atendida en los CAP de Cataluña, así como si las características del centro influyen en el grado de control de esta población.
Material y métodos
Diseño
Se trata de un estudio descriptivo, transversal, multicéntrico, que incluye a 31 CAP de Cataluña, realizado durante el año 1998. Se evaluó el período enero-diciembre de 1996, un año posterior a la publicación de la «guía práctica hipertensión arterial para la atención primaria»10.
Población de estudio
En Cataluña existen 4 subdivisiones de atención primaria (SAP) del Institut Català de la Salut (ICS), con los siguientes porcentajes de centros: Barcelonès Nord-Maresme-Girona, 18%; Centre-Lleida, 32%; Costa de Ponent-Tarragona-Tortosa, 38%, y Barcelona, 12%. En un 70% se trata de centros no docentes y el 30% es docente. Se procedió a un muestreo aleatorio, estratificado, de centros manteniendo estas proporciones. Se excluyeron del estudio los centros no reformados. Los centros que participaron en el estudio se muestran en la tabla 1.
En una segunda etapa, y también de forma aleatoria, se procedió al muestreo de historias clínicas, teniendo en cuenta el total de pacientes hipertensos atendidos en cada centro. Se calculó el tamaño de la muestra necesario para un intervalo de confianza (IC) del 95% y una precisión del 3%, estimando la prevalencia media esperada de hipertensión en la población atendida en un 12%.
Recogida de datos
Un grupo de 6 personas fue entrenado mediante una prueba piloto para realizar la auditoría de las historias clínicas, que se escogían en los momentos previos a la recogida de los datos. Se realizó una prueba piloto con 50 historias clínicas de 10 centros representativos de Cataluña, y se procedió a realizar la misma auditoría que después se efectuaría en los centros incluidos en el estudio. A partir de las dificultades observadas en esta prueba previa, se modificó el cuestionario para que se adaptara a la información contenida en la historia.
Estas mismas personas realizaron la auditoría en todos los CAP, y ninguna de ellas tenía tipo alguno de relación con los centros auditados.
Se recogieron las siguientes variables:
Características del centro
Antigüedad, docencia o no, urbano o rural. Se consideró un centro como «rural» cuando la dispersión geográfica había motivado la existencia de al menos un consultorio local aparte del CAP. Se consideraba que el centro era docente si en él trabajaban médicos residentes.
Características del médico
Edad, sexo, especialidad, tipo de contrato de los facultativos, número de visitas y horas dedicadas a la asistencia diariamente por parte del médico.
Características del paciente
Edad, sexo, antigüedad conocida de la HTA, dos últimos valores de PAS y PAD, registro de cribado y diagnóstico de los siguientes FRC: tabaquismo (registrado en la historia si era fumador o no), diabetes (2 glucemias > 140 mg/dl), obesidad (índice de masa corporal >= 30) e hipercolesteremia (2 valores de colesterol > 200 mg/dl). Se consideró cribado cuando se había realizado alguna actividad para la detección del FRC, ya fuera por anamnesis, analítica o ECG. Asimismo, se evaluó el grado de cumplimiento de los indicadores de evaluación propuestos por el Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (evaluación del diagnóstico, seguimiento, control, abordaje multifactorial y estructura)10. Los datos correspondientes a este apartado serán motivo de una ulterior comunicación.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS para Windows. Se calcularon los IC del 95%. La posible relación entre las variables se analizó mediante la prueba de *2 cuando se trataba de variables cualitativas y mediante la t de Student cuando eran cuantitativas, considerando como significación estadística los valores de p ¾ 0,05.
Resultados
Descripción de la muestra
De los 31 centros incluidos en el estudio, se seleccionaron 2.240 pacientes hipertensos, de los cuales 495 (22,1%) eran además diabéticos. Un 34,6% de los pacientes eran seguidos en centros docentes. El 42,1% se controlaba en centros rurales. Las características de los centros y de los pacientes se muestran en las tablas 2 y 3.
En cuanto al personal médico, en un 56,7% se trataba de varones, con una media de edad de 39,9 años. El 78,4% disponía de plaza en propiedad. Un 43,7% era médico de familia.
El 61,2% de los pacientes estudiados eran mujeres y la edad media fue de 64,9 años (IC del 95%, 64,4-65,4). En el grupo de pacientes hipertensos y diabéticos, un 65% eran mujeres, con una media de edad de 67,7 años (IC del 95%, 66,6-68,7).
Respecto a los FRC, además de la HTA un 40,5% presentaba, al menos, otro factor, siendo este grupo el más prevalente. El FRC más común fue la hipercolesteremia (54,5%), seguido de la obesidad (47,6%).
Control de la presión arterial
Las cifras de PAS y PAD medias fueron, respectivamente, de 145,6 mmHg (IC del 95%, 145-146) y de 84,8 mmHg (IC del 95%, 84,4-85,2). En el subgrupo de pacientes hipertensos y diabéticos estas cifras fueron de 147,9 mmHg (IC del 95%, 147-149) y de 83,2 mmHg (IC del 95%, 82,4-84).
Las cifras de control óptimo en los pacientes hipertensos (PA < 140/90 mmHg) se conseguían en un 25,7% de los casos (IC del 95%, 23,9-27,5%). En el grupo de hipertensos y diabéticos, el porcentaje de pacientes con PA < 140/90 mmHg era de un 24,7% (IC del 95%, 21-28,4%), sin diferencias estadísticamente significativas respecto a los hipertensos, mientras que, si se consideran las cifras de PA < 130/85 mmHg en esta población, el porcentaje disminuía a un 6,7% (IC del 95%, 4,5-8,9%).
Variables asociadas con el control de la PA
La PAS fue más elevada en los pacientes mayores de 65 años y en los controlados en centros urbanos y en centros docentes, aunque únicamente fueron significativas las diferencias entre centros docentes (p = 0,0001) y mayores de 65 años (p = 0,0001). Respecto a la PAD, ésta fue mayor en los pacientes controlados en centros urbanos y docentes, siendo en ambos casos la diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0001 y 0,001, respectivamente). A diferencia de la PAS, que fue mayor en los mayores de 65 años, la PAD fue más elevada en los menores de esta edad (p = 0,0001).
La relación entre las cifras de PA y los diferentes factores estudiados se muestra en la tabla 4.
La PA también fue más elevada en los pacientes con más de un FRC, además de la diabetes, y en los que se controlaban en centros con menos de 6 años de funcionamiento, aunque sin significación estadística. Así, no se encontró relación entre la edad del médico y el grado de control de la HTA.
La relación existente entre las cifras de PA en función de los diferentes factores estudiados en la población hipertensa y diabética se muestran en la tabla 5.
En esta población se observaron PAS mayores en los centros docentes, en los centros urbanos, en mayores de 65 años y en presencia de algún otro FRC añadido, además de diabetes y hipertensión, pero únicamente fueron significativas las diferencias entre centros docentes y no docentes (p = 0,005).
La PAD fue mayor en centros urbanos (diferencia estadísticamente no significativa) y en pacientes menores de 65 años (p = 0,001) y atendidos en centros docentes (p = 0,036).
Discusión
La HTA es un FRC cuyo control y seguimiento corresponde fundamentalmente al médico de atención primaria1-3.
Las cifras que se han establecido como límite para el diagnóstico y que se utilizan para evaluar el grado de control son aquellas a partir de las cuales se ha observado que el riesgo de presentar un episodio cardiovascular es mayor. Estas cifras se sitúan en 140/90 mmHg en pacientes no diabéticos y en 130/85 en aquellos que son diabéticos6,7.
Hay numerosos estudios11-14 sobre la prevalencia y grado de control de la HTA en España, aunque pocos de ellos tienen en cuenta la influencia de las características del centro en este control.
En el estudio Controlpres-9511 se determinó el grado de control de la HTA en España por medio de una encuesta aplicada en el ámbito de la atención primaria y consultas externas de cardiología y abarcó una muestra de 7.032 hipertensos. En el Controlpres-9511 la cifra de control óptimo (PA < 140/90 mmHg) no superó el 13% de los pacientes tratados. Si se consideraban criterios de control subóptimo (PA < 160/90 mmHg) el porcentaje encontrado ascendía a un 18%.
En el Contropres-9812, donde sólo se tuvieron en cuenta consultas de atención primaria y se reclutaron 6.900 pacientes hipertensos, el grado óptimo de control ascendió al 16,3% y se consideraba como grado de control cifras ¾ 140/90 mmHg, este porcentaje era de un 30,1%. En otro trabajo, Banegas et al13 observaron que el porcentaje de control en pacientes tratados (< 140/90 mmHg) fue del 15,5%, porcentaje asimismo bajo. Plans et al14, en un estudio que sólo tuvo en cuenta población hipertensa seguida en Cataluña, observaron que un 21% de los pacientes hipertensos presentaba una PA < 160/95 mmHg, porcentaje inferior que el observado en el presente trabajo y más teniendo en cuenta que las cifras de PA fueron superiores. Los 7 años transcurridos entre ambos estudios, con la implantación de la reforma de la atención primaria y el trabajo en equipo, y la existencia de programas de diagnóstico y seguimiento de la HTA, seguramente habrán contribuido a la mejora de estos porcentajes.
La proporción de pacientes hipertensos seguidos en los centros de salud de Cataluña, observada en el presente trabajo, que presenta un grado de control óptimo (PA < 140/90 mmHg) ha sido de un 25,7%, ligeramente más elevado que los anteriormente citados.
En un estudio realizado en la población de L'Hospitalet de Llobregat15, el porcentaje de hipertensos controlados fue de un 36,4%, resultado muy superior al nuestro, pero cabe tener en cuenta que en este caso las cifras consideradas como control eran de 160/90 mmHg.
Creemos que los resultados obtenidos en el grado de control de la HTA son superiores a los descritos anteriormente, debido a que sólo se tuvieron en cuenta los centros reformados, donde la mayoría de estas patologías están protocolizadas10,16.
Si consideramos el subgrupo de pacientes hipertensos y diabéticos, uno de los objetivos del estudio, el porcentaje en que se registraron unas cifras < 140/90 mmHg fue del 24,7%. Como se ha comentado anteriormente, en este colectivo estas cifras no representan un adecuado control4,5, puesto que en este tipo de pacientes se aconseja mantener la PA en cifras inferiores a 130/85 mmHg. Sólo un 6,7% de la población hipertensa y diabética mostraba cifras de PA por debajo de estos valores, porcentaje inferior al 10% recientemente descrito por Hanninen17, pero en este caso se consideraban cifras de PA < 140/90 mmHg.
Otro objetivo del estudio fue comparar el grado de control conseguido entre centros urbanos y rurales y entre centros docentes y no docentes. Así, vemos que en los centros docentes el porcentaje de pacientes controlados fue de un 10,8%, mientras que en los no docentes representó un 24,9%, diferencias estadísticamente significativas.
En una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline (período 1960-2000), no hemos encontrado publicaciones que hagan referencia a este aspecto. No se tiene en cuenta si el hecho de que un centro sea docente o no condiciona el grado de control de la HTA. De igual forma, mientras que existen estudios que determinan el grado de control de la HTA en poblaciones rurales18, no se compara si este control es mejor o peor que en los centros urbanos. Tampoco hemos hallado estudios multicéntricos en nuestro país que hagan referencia a qué porcentaje de pacientes hipertensos y diabéticos se encuentran en los niveles de PA recomendados hoy día.
Sorprendentemente, en los centros docentes, donde en general las actividades están más protocolizadas debido a la formación de los médicos residentes y donde, por tanto, cabría esperar un mayor grado de control de la PA, el grado de control obtenido fue menor, tanto si hacemos referencia a todo el grupo de hipertensos como si nos centramos sólo en el subgrupo de diabéticos e hipertensos. De hecho, la protocolización sobre riesgos cardiovasculares no se acompaña de un mejor control de los FRC19, como se ha demostrado en el estudio realizado en el País Vasco. Aumenta el registro de pacientes con FRC, pero no necesariamente se consigue un mejor control20. Del mismo modo, podría esperarse un mejor control en los centros urbanos debido a una mayor accesibilidad de los recursos y, sin embargo, las cifras demuestran lo contrario.
De todas formas, creemos que estas diferencias pueden ser debidas a algunos factores de confusión que no han sido determinados en este estudio, tales como diferencias en el sistema de vida, alimentación e incluso grado de confianza en el médico y presentar cifras de PA más elevadas en el momento del diagnóstico. Para determinar estas diferencias sería necesario realizar nuevos estudios.
Como FRC que más se asocian a la hipertensión encontramos obesidad y hipercolesteremia, dato que concuerda también con los estudios Controlpres-9511 y 9812. Asimismo, el porcentaje de pacientes hipertensos fumadores era sólo de un 12,4%, resultado similar al observado en los estudios anteriormente citados. En resumen, podemos concluir que existe un bajo grado de reducción de las cifras de PA en los pacientes hipertensos. Este porcentaje es aún menor en los hipertensos y diabéticos atendidos en los CAP de Cataluña (6,7%), población en la que realmente debe conseguirse un mayor control de la HTA.
Correspondencia: Dra. Mencia Benítez Camps. EAP Gòtic. Passatje de la Pau, 1. 08002 Barcelona. Manuscrito aceptado para su publicación el 13-VI-2001.
