Los anticoagulantes orales (ACO) constituyen unos de los fármacos antitrombóticos de mayor interés y aplicación en atención primaria (AP), junto con los antiagregantes plaquetarios y, más recientemente, las heparinas de bajo peso molecular.
El tratamiento ACO se utiliza desde hace más de 50 años, y su utilidad clínica está bien establecida, aunque su uso inadecuado puede hacer que sea ineficaz e incluso peligroso. Se trata de una terapia de carácter fundamentalmente preventivo, mejorando considerablemente el pronóstico de los pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica o para evitar recidivas de la misma.
La terapia ACO presenta desde el punto de vista práctico una serie de características1:
Una gran variabilidad individual en la respuesta del paciente y en la dosis a emplear, por lo que desconocemos a priori la dosis que cada enfermo necesita, y ello obliga a frecuentes controles analíticos.
Los ACO se encuentran sometidos a numerosas interacciones con otros fármacos, así como con múltiples factores que influyen en su control (por ejemplo, dieta con alimentos más o menos ricos en vitamina K, hábitos de vida, etilismo, fiebre, hepatopatías, insuficiencia cardíaca, etc.).
Un escaso margen terapéutico, es decir, una escasa separación entre dosis insuficiente y excesiva.
Sus potenciales y graves complicaciones, siendo la principal de ellas el riesgo de hemorragias por sobredosificación (con una incidencia del 5-30%). También presentan numerosas contraindicaciones a valorar en cada sujeto, si bien la mayoría de ellas son relativas. Actualmente no se considera la edad avanzada una contraindicación por sí misma, al contrario de lo que sucedía hace años.
Todos estos hechos han determinado que el control y seguimiento de la terapia ACO tradicionalmente se haya considerado difícil, por lo que el manejo de estos pacientes se ha llevado a cabo generalmente en consultas hospitalarias (unidades de anticoagulación) pertenecientes a los servicios de hematología. Esto implica en muchos casos problemas de accesibilidad a dichas consultas, así como un considerable gasto de tiempo y dinero debido a las numerosas visitas periódicas que necesitan realizar estos enfermos para sus controles analíticos, además de la masificación y la sobrecarga frecuentes.
Al igual que con otras actividades de seguimiento de enfermos crónicos, en los últimos años se ha planteado la opción o posibilidad de realizar el seguimiento y control de los pacientes anticoagulados en las consultas de AP; de hecho, existen diversas experiencias2,3, tanto en España como en otros países, con buenos resultados y calidad suficiente.
Existen diversas razones que apoyarían esta opción, ya que por supuesto la sobrecarga asistencial hospitalaria no es la única, ni siquiera la más importante. En los últimos años hemos asistido a un aumento importante y progresivo en el número de pacientes con indicación de tratamiento ACO, sobre todo a expensas de la fibrilación auricular no valvular, y con un incremento en el número de ancianos tratados. Por otra parte, actualmente la seguridad del tratamiento es mayor que en el pasado, debido en primer lugar a haberse generalizado la estandarización de la medición del tiempo de protrombina con el cociente normalizado internacional (INR), y en segundo lugar a los menores rangos terapéuticos recomendados en los consensos más recientes4, lo que supone una relación beneficio/riesgo más favorable y una menor frecuencia de complicaciones hemorrágicas. Finalmente, no hemos de olvidar el desarrollo de la AP en los últimos años y la mayor capacitación clínica de sus profesionales.
Según las recomendaciones actuales4, para la mayoría de las indicaciones de la terapia ACO se debe mantener el INR entre 2 y 3. Sólo los pacientes con prótesis valvulares mecánicas (modelos nuevos), cardiopatía isquémica y aquellos que desarrollan episodios tromboembólicos estando correctamente anticoagulados precisan niveles de 2,5-3,5; las prótesis de modelos antiguos habrían de mantener un INR de 3-4,5.
El papel del médico de familia, principal responsable del enfermo, si asumiera el manejo de la terapia ACO, sería su seguimiento y control. Asimismo, en determinados casos y dependiendo de la experiencia y medios de que se disponga, el profesional de AP puede encargarse del inicio del tratamiento cuando éste no sea urgente, y también tendría una responsabilidad en la indicación del mismo, ya que está en situación de poder detectar nuevos candidatos a ser tratados y revisar posibles pacientes que lo tomen sin indicación evidente o más tiempo del correcto.
La mayoría de los autores confirman que no sólo es posible realizar el seguimiento de los pacientes anticoagulados en AP, sino que con ello contamos con una serie de ventajas1,5. En primer término, una mayor accesibilidad de los enfermos, cuya proximidad al centro de salud (donde se efectúan la extracción y la consulta) generalmente es mayor que al hospital, lo cual es fundamental en las terapias indefinidas y más aún en los centros rurales más alejados; existe además la posibilidad de extracción a domicilio, si es necesario, así como atención en consultas concertadas en el horario más adecuado. En segundo lugar, el médico de AP realiza una atención integral del paciente, manejando sus diferentes patologías y su medicación, y conoce su entorno. En tercer lugar, se encuentra en mejor situación para ofrecer una atención más personalizada y una educación sanitaria. Por último, es posible que el coste sea menor.
Por supuesto, pueden existir una serie de desventajas, como son la escasa experiencia en la mayoría de los centros de AP, la falta de formación específica de los profesionales, el hecho de tener pocos pacientes anticoagulados por médico, la necesidad de una actualización periódica de conocimientos, la sobrecarga asistencial, así como los posibles problemas derivados del manejo y transporte de las muestras. Todo ello, junto al hecho de que sea una actividad que ha sido competencia tradicionalmente de los hematólogos, hace que cuente con opiniones en contra del control de esta terapia en AP, fundamentalmente por una parte de dichos especialistas6.
Tanto para solventar estos inconvenientes como, sobre todo, para realizar esta actividad con calidad suficiente, hemos de observar una serie de medidas esenciales antes de abordarla, y como es lógico, y ante todo, contar con la motivación de los profesionales para realizar la nueva actividad.
En la mayoría de los centros de salud existe la posibilidad de efectuar la extracción de muestras de sangre, que deben ser transportadas al laboratorio de referencia en condiciones adecuadas y en un tiempo lo menor posible (no debe exceder los 30-45 minutos). Una vez analizado, los resultados deben ser recibidos por el médico de AP en el mismo día de la extracción (mediante fax) para poder realizar las correcciones oportunas en la dosis si fuera preciso. La consulta con el paciente no suele exceder unos 10 minutos, y en los enfermos bien controlados sólo se requiere una consulta/mes; siendo el número de pacientes anticoagulados normalmente de unos 5-15 por cupo, vemos que la carga de trabajo que supone este control no es elevada.
Recientemente ha surgido la posibilidad de determinar el INR en sangre capilar mediante unos aparatos con sus correspondientes tiras reactivas, y de hecho ya existen hospitales donde se emplea rutinariamente esta técnica con buenos resultados. Su utilización en AP solventaría los problemas derivados de la extracción y transporte de muestras y envío de resultados, evitaría a los pacientes la segunda visita para recoger los mismos y reduciría el traumatismo de la extracción, por lo que sus ventajas son evidentes si se generalizase su uso.
Es importante utilizar un protocolo en la historia clínica y tarjetas para el paciente con la información necesaria. En los últimos años se han creado programas informáticos para el manejo de la terapia ACO, que pueden ser útiles en esta actividad en los lugares donde se trate a muchos pacientes.
En cuanto a los aspectos formativos, es imprescindible capacitar a los médicos para conocer las cuestiones básicas en cuanto a los ACO, sus indicaciones, interpretar los resultados de los controles analíticos, manejar las dosis y tomar decisiones terapéuticas. La formación es breve y puede adquirirse mediante sesiones, interconsultas con especialistas, rotaciones cortas por las consultas hospitalarias de anticoagulación, con actualización periódica de las recomendaciones que van surgiendo.
La coordinación con el servicio de hematología de referencia es básica, tanto para organizar el transporte y procesamiento de muestras y la comunicación de resultados, como para establecer los criterios de captación y derivación de pacientes y para la formación de los profesionales. Por último, es conveniente realizar auditorías clínicas periódicas para evaluar la calidad.
Para concluir, creemos que es posible llevar a cabo el seguimiento de la terapia ACO desde la AP, que ello supone ventajas y que su puesta en práctica en cada centro concreto dependerá de la población (accesibilidad, dispersión y voluntad de los pacientes), del hospital (hematólogos y laboratorio) y de la propia AP (organizar la actividad, la formación y que exista motivación para ello).
