En Cataluña se está produciendo un interesante debate de política sanitaria alrededor de las comisiones que elaboran el denominado «plan de servicios».
Esquemáticamente, pretenden marcar las directrices que debería seguir el sistema sanitario para hacer frente a los problemas detectados por el «plan de salud». Participan en la discusión los distintos actores implicados en los servicios sociales y sanitarios. Hay financiadores, compradores y proveedores, tanto públicos como privados, provenientes de cada uno de los distintos ámbitos asistenciales: atención primaria, hospitalaria y servicios sociales. Sin ánimo de entrar a discutir la necesidad de disponer de un plan de servicios, sí considero muy interesante que se cuestione el propio sistema y que se valoren nuevas líneas de actuación. A pesar del carácter local del debate, parece pertinente comentarlo por el liderazgo ideológico que ejerce esta autonomía a nivel estatal en el ámbito sanitario.
Existe coincidencia en el diagnóstico de las deficiencias en el resultado de los servicios actuales de atención primaria de salud (APS). Se critica fundamentalmente su incapacidad para reducir las urgencias hospitalarias, se señala la variabilidad en la oferta asistencial de los distintos centros, así como su limitada capacidad de contener el acceso a la atención hospitalaria. Se acepta también que los servicios de APS de las empresas privadas de reciente creación no han superado a las públicas en estos aspectos.
Los diferentes colectivos coinciden en admitir que los avances técnicos y tecnológicos permiten ofrecer cada vez más servicios fuera del hospital. Se busca una mayor eficiencia del sistema, haciendo un buen uso de las camas de enfermos agudos. Aumentan las prestaciones que no implican una institucionalización, como las unidades de diagnóstico o las de cirugía ambulatoria, y se devuelve a sus domicilios al creciente número de pacientes ancianos con patologías crónicas que podrían bloquearlas.
El consenso se pierde a la hora de diseñar la estrategia organizativa y de financiación de estos servicios que permita superar las deficiencias y alcanzar los retos que plantea el futuro inmediato. Los que pertenecemos a servicios de APS defendemos numantinamente que exista un mercado vertical en el que equipos y hospitales compitan para ofrecer el servicio de forma más eficiente. En definitiva, que se incentive económicamente la función de filtro (gatekeeping). La radicalidad de nuestro colectivo es lógica, si consideramos que tenemos mucho que ganar y muy poco que perder. Somos uno de los países europeos más orientados hacia la atención hospitalaria, tanto desde el punto de vista estructural como de reparto de recursos. Los hospitales, fundamentalmente los comarcales, por el contrario abogan para que exista una mejor coordinación entre niveles. Apuestan por una integración vertical y horizontal. Sus argumentos, que parecen traducir la serenidad que confiere una larga tradición de dominio del sector sanitario, no son más que reivindicaciones de los denominados oligopolios1. Piden que una única empresa gestione todos los recursos sociales y sanitarios, tanto de atención primaria como hospitalaria, de un territorio determinado.
A pesar de que se podría argumentar fácilmente que nuestro antiguo monopolio sanitario no fue precisamente un ejemplo de eficiencia en su integración vertical, hemos de reconocer que nuestros compañeros hospitalarios tienen su parte de razón. Las HMO (Health Maintenance Organisations) norteamericanas han buscado la integración horizontal y vertical para mejorar la coordinación y poder ofrecer así unos servicios más eficientes. Sin embargo, los representantes de los hospitales olvidan que en el mercado de Estados Unidos las distintas mutuas tienen el incentivo de competir para ganar clientes. Persiguen ofrecer el mejor producto al precio más ventajoso. En nuestro medio, en cambio, mientras dispongamos de un Servicio Nacional de Salud, sólo existirá una única mutua, y la competencia, si existe, debe establecerse por parte de los proveedores. Debemos aceptar que nuestro modelo sanitario, en este aspecto y salvando todas las diferencias, es parecido al del Reino Unido. Luego, es justo reconocer que nuestras propuestas, inspiradas en la experiencia de los médicos generales británicos, encajan mejor en nuestro entorno.
Aceptamos que actualmente es fácil criticar el modelo de los fund holders, como hacen nuestros compañeros del hospital. Aprovechan que el Partido Laborista está cuestionando muchos de los planteamientos neoliberales de sus predecesores en el gobierno. En el Reino Unido el antiguo interés por la productividad ha dado paso a una preocupación por el resultado, la calidad y la igualdad en el acceso. Surge un deseo de poner más énfasis en la planificación que en el mercado, pero no desaparece la separación entre compradores y proveedores. En todo caso, los servicios de atención primaria no quedan engullidos por los hospitales, sino que, por el contrario, salen reforzados. Los laboristas desean incentivar la creación de trusts de atención primaria, es decir empresas de titularidad pública pero con instrumentos de gestión similares a las privadas, que ofrezcan servicios de atención primaria y comunitaria. Quieren eliminar la burocracia que supuso el fund holding, pero en ningún caso persiguen desvincular a los médicos generales/de familia de la compra de servicios hospitalarios2,3. Es curioso observar que este interés británico por aumentar la autonomía de los servicios de APS presenta grandes similitudes con los planteamientos de autogestión manifestados por la semFYC y la SEMERGEN en nuestro país.
Los ciudadanos catalanes deben comprender que si cayéramos en el modelo «oligopólico» propugnado por una parte del sector hospitalario, quedarían cautivos de un sistema, que aunque muy bien coordinado, permitiría un fácil acceso al medio especializado, con todas las consecuencias que sobre la salud implica esta política4. Por otro lado, la entidad compradora se convertiría en una mera pagadora. Perdería su ya escasa capacidad de influir sobre la asistencia, para limitarse a financiarla mediante un per cápita que no podría controlar5. Por nuestro lado, los proveedores conseguiríamos crecer con mayor libertad, ofreciendo servicios de más complejidad técnica, ya que desaparecería el incentivo para seguir persiguiendo el mejor coste/efectividad. La propia historia de estos mismos hospitales comarcales catalanes avala estos planteamientos.
Seguramente la administración catalana adoptará su propia postura, y me gustaría aportar una propuesta integradora que, si interesa, podría ser probada y evaluada. Una vez más creo que debemos inspirarnos en los británicos más que en los norteamericanos, y siguiendo su ejemplo podríamos caminar hacia el denominado cuidado compartido (shared care)6. Según P. Pritchard7 existe cuando la responsabilidad para la atención a la salud del paciente es compartida entre individuos o equipos que forman parte de organizaciones separadas, o cuando entre ellos hay grandes barreras organizativas.
A efectos prácticos, significaría que el comprador contrata unos programas de salud que implican tanto servicios de atención primaria como hospitalarios. Cada uno de los ámbitos recibe una remuneración acorde con su contribución al resultado final. Sirva por ejemplo de cuidado compartido gestionado por APS, el de atención a la mujer en un territorio determinado. Sería el equipo quien habilitaría una consulta específica en su centro y dispondría de unos recursos para retribuir a un especialista hospitalario que le ayudara a conseguir sus objetivos. Por otro lado, un ejemplo de cuidado compartido gestionado por el hospital sería el programa de cirugía ambulatoria. Podría ceder parte de la financiación del proyecto con un equipo de APS. Sin ninguna duda, éste se hallaría en mejores condiciones que el propio hospital para ofrecer un eficiente servicio comunitario. En definitiva creo que debemos evitar perpetuar estructuras de servicios sanitarios en la comunidad desintegradas de los equipos de APS o de los hospitales comarcales. Si tomamos por ejemplo muchos programas de atención a la mujer, vemos que no han sabido implicar a estos dos niveles. En su aislamiento, se han visto incapaces de alcanzar coberturas satisfactorias. Debemos pasar a fórmulas más dinámicas de gestión que favorezcan la colaboración sin perder la identidad de cada uno de los ámbitos, buscando siempre la competitividad que genera eficiencia. Hemos de aprovechar el papel de los compradores de servicios catalanes, en lugar de anularlo antes de que dispongan de la experiencia suficiente para poder demostrar su capacidad potencial.
El cuidado compartido se traduce básicamente en programas que impliquen tanto a los equipos de APS como a los hospitales, siendo responsabilidad de los primeros los que desarrollen su actividad básicamente en la comunidad. Esencialmente suponen desplazamientos de los especialistas a los centros de salud para colaborar en programas específicos. Podrían participar en la elaboración de protocolos, asistiendo a las sesiones clínicas y visitando a pacientes. Son buenos ejemplos los programas de atención a la mujer, salud mental, diabetes o de atención geriátrica. En atención domiciliaria, el soporte hospitalario recae básicamente en enfermería, dado que los especialistas no suelen acudir a casa de sus enfermos. Está surgiendo la figura de la enfermería de enlace en aspectos como el cuidado de las osteotomías, el de los enfermos terminales o el cáncer de mama.
Esta política de contratación de servicios permitiría amoldar los recursos a los cambios en las necesidades de salud, sin que los distintos ámbitos sanitarios pierdan su identidad. Hemos de comprender que cada nivel tiene sus propias limitaciones, pero cuando ambos pueden desarrollar su capacidad potencial se forma un conjunto altamente efectivo.
