Objetivos. Evaluar el impacto de una política de priorización de la reforma de los servicios de atención primaria entre áreas pequeñas en función de los indicadores sociosanitarios.
Diseño. Estudio cualitativo de los cambios en la provisión de servicios de atención primaria tras un ejercicio de priorización basado en indicadores sociales y de salud.
Emplazamiento. Ciudad de Barcelona (Cataluña).
Participantes. Las 66 áreas básicas de salud en que se subdivide la ciudad para la planificación de servicios de atención primaria.
Intervenciones. Se priorizan las áreas en función de sus indicadores sociales y sanitarios, otorgando mayor preferencia en el desarrollo de la reforma y en la mayor asignación de recursos que se asocia a diversas zonas de la ciudad con indicadores sociales y sanitarios más desfavorecidos.
Resultados. Aunque las inversiones iniciales venían marcadas por procesos anteriores, basados en criterios de oportunidad, se producen cambios claros. Tres años después, todas las zonas priorizadas han visto mejorar la oferta de servicios o se encuentran en proceso de cambio.
Conclusiones. En contextos de restricción de recursos y de resistencias al cambio, es posible introducir criterios objetivos para priorizar selectivamente a las zonas más desfavorecidas en la mejora de los servicios de atención primaria. Este proceso permite vencer obstáculos y resistencias al cambio.
Introducción
La atención primaria es la de primer contacto para la población, sin diferenciar en función de género, enfermedad ni sistema orgánico al que afecta, con carácter integral, longitudinal y coordinado1. Esto le confiere un papel central en el sistema sanitario. La reforma de la atención primaria es por tanto una estrategia clave de mejora de la salud de la población y de la eficiencia de los servicios sanitarios. El proceso de reforma de los inadecuados servicios surgidos del antiguo Seguro Obligatorio de Enfermedad2, iniciado en Cataluña y el resto de España en 1984, ha permitido claras mejoras en la calidad de los servicios ofrecidos a la población3,4. Sin embargo, la cobertura de los servicios reformados dista de ser universal5, y en algunas zonas es relativamente modesta.
Los nuevos servicios de atención primaria se estructuran en España a partir de una unidad territorial y poblacional básica, denominada en Cataluña área básica de salud (ABS) y zona básica de salud en otras comunidades autónomas. En la ciudad de Barcelona, el proceso de reforma, plasmado en la constitución de equipos de atención primaria, es relativamente lento y sigue un ritmo muy inferior al resto de Cataluña: a finales de 1996, un 35,4% de la población de Barcelona era atendida por equipos de atención primaria, mientras que para el resto de Cataluña su cobertura era del 65,1%. Las causas de esta situación son múltiples, pero destacan la concentración en la ciudad de médicos de atención primaria cuya incorporación al sistema fue anterior a la puesta en marcha de la reforma (por lo cual sus condiciones de trabajo no pueden ser modificadas unilateralmente), un marco laboral que ha facilitado que para muchos de estos médicos la dedicación a la atención primaria no sea exclusiva, así como las dificultades para disponer de locales apropiados para centros de atención primaria (CAP) en los distintos barrios de una ciudad densa. En cualquier caso, resulta indudable que el proceso de reforma se inició precozmente en la ciudad, pero durante diversos años su impulso fue escaso. La consecuencia de esta situación es que los servicios de atención primaria de financiación pública que se ofrecen a la mayoría de la población de la ciudad siguen basándose aún hoy en un modelo masificado y que no propicia la continuidad de la atención, poco adecuado para el seguimiento de los problemas crónicos que caracterizan el perfil epidemiológico de la ciudad6. Hay que mencionar además que muchos de los CAP ya adolecían de una infraestructura claramente inadecuada cuando se transfirió el INSALUD7.
Amplias capas de las clases medias recurren a otros servicios ante la inadecuación de la atención primaria que se les ofrece8. En Barcelona, un 28% de la población dispone de una doble cobertura9: al tiempo que cuenta con una cobertura pública (vinculada a la seguridad social u otros seguros obligatorios), mantiene una cobertura privada o de otro tipo. Sin embargo, esta opción, a la que se acogen muchas personas de mayor nivel socioeconómico (el 47% de los directivos y empresarios), existe sólo para una minoría en las capas de población con menos recursos (apenas un 15% de los trabajadores no cualificados).
En Barcelona, se ha documentado la existencia de desigualdades en salud entre los distintos ámbitos territoriales en que se divide la ciudad10-12. Parte de estas desigualdades se relacionan con problemas de salud ligados a las condiciones de vida y de trabajo: éstos son difícilmente evitables desde la asistencia sanitaria, si bien esta última puede paliar algunas de sus consecuencias. Otros problemas se relacionan con aspectos del estilo de vida, algunos de los cuales son susceptibles de cambiar si los servicios asistenciales intervienen. Finalmente, otros son problemas prevenibles o resolubles desde los servicios médicos, y por tanto ligados a la calidad de la asistencia13. Mejorar la atención primaria se configura pues como una estrategia potencial para la reducción de las desigualdades sociales en salud14,15.
En su inicio, el proceso de reforma en Barcelona se desarrolló siguiendo en buena parte criterios oportunistas, de factibilidad. De este modo, la reforma se desarrolló en primer lugar en los barrios donde existían locales amplios (se calcula que se necesitan aproximadamente 1.000 m2 de techo construido en un CAP para servir a unos 25.000 habitantes), o bien donde la mayoría de los profesionales médicos previamente existentes eran contratados interinos y los cambios de personal resultaban relativamente fáciles, posibilitando la convocatoria de concursos para dotar de personal médico con mayor dedicación horaria al nuevo equipo. Ambas circunstancias se daban con mayor frecuencia en barrios periféricos que alojaban a capas trabajadoras; por ello, parte de los primeros centros reformados coincidían en estar situados en barrios con indicadores sanitarios y sociales más precarios. Este proceso era positivo para la reducción de las desigualdades, pero pronto se pusieron de manifiesto los límites que este abordaje posibilita: en 1993 la red reformada había alcanzado una cobertura poblacional modesta, del 22%, cubriendo algunos barrios con un nivel de necesidad elevado (notablemente los del centro histórico, donde la existencia de indicadores sanitarios desfavorables era bien conocida) pero también otros donde el nivel de necesidad era mucho menor (tabla 1).
Al constatar que el ritmo de reforma de los servicios de atención primaria en la ciudad llevaba a que una amplia parte de la población podía seguir atendida sine die mediante el modelo no reformado, se planteó la posibilidad de aplicar una política de discriminación positiva entre los barrios de la ciudad, dirigida a mejorar prioritariamente los servicios de atención primaria donde la necesidad fuera mayor y pudieran tener un mayor impacto en la reducción de las desigualdades sociales en salud. Se trataba por tanto de aplicar una intervención orientada a reducir las desigualdades en salud mediante la mejora selectiva de unos servicios de atención primaria cuyo rol básico en el sistema sanitario es evidente16,17. Para ello se planteó la necesidad de desarrollar un proceso de planificación basado en la priorización de la reforma según unidades territoriales y de población. El contexto de restricción presupuestaria del sistema sanitario por sí mismo justificó concentrar los escasos recursos disponibles donde se apreciaban mayores necesidades. En este trabajo, de carácter cualitativo y con metodología cercana al estudio en profundidad de casos, se presenta brevemente el método seguido en 1993 para la priorización, los procesos desencadenados por ésta para mejorar la oferta de servicios y los resultados de la misma en 1997. Se cree que trasciende el interés local al permitir plantear a partir de casos concretos una reflexión global sobre los factores que condicionan las decisiones relacionadas con los procesos de inversión en el dispositivo de atención primaria.
Material y métodos
Se revisa la metodología seguida en 1993 para la priorización, el contexto de gestión y político, y la situación de cada una de las zonas prioritarias en 1997, tres años después, además de los procesos de cambio que se produjeron al margen del planificado.
Proceso de priorización: el proceso de priorización se realizó a instancias del Consejo de Dirección de la Región de Barcelona del Servicio Catalán de la Salud, que siguiendo las recomendaciones del Plan de Salud 1993-19956 encargó su abordaje en 1993 a la Comisión Mixta Ayuntamiento-Región Sanitaria, creada poco antes para concretar en la ciudad la preparación del Plan. Para abordarlo fue fundamental la trayectoria previa de construcción de un sistema de información sanitaria para la ciudad18. Al no existir en aquellas fechas un sistema integral de información por áreas básicas de salud, aún en fase incipiente, se optó en general por analizar los datos sanitarios y sociales existentes por la agrupación territorial y de población más pequeña entonces disponible19 (las zonas estadísticas, de las que existían 38) y extrapolar a partir de éstas a las 66 ABS previstas en los estudios de despliegue del mapa sanitario en la ciudad20,21. Algunas zonas estadísticas coincidían con ABS, y otras correspondían a una agrupación de varias ABS, pero la correspondencia de límites no siempre era clara. Se desarrollaron dos procesos de priorización en paralelo por 2 equipos, uno vinculado al Instituto Municipal de la Salud y otro vinculado a la Unidad de Planificación de la Región Sanitaria. Uno se centraba en indicadores directamente sanitarios, mientras que el segundo incorporaba también indicadores sociales22,23. En la tabla 2 se detallan los indicadores utilizados. En aquel momento, las disponibilidades de información sanitaria desagregada eran escasas: apenas se disponía de los primeros indicadores derivados del Registro Municipal de Población. Por otra parte, algunos indicadores adolecían de una gran variabilidad por la escasa frecuencia de efectivos disponibles. Finalmente, las dimensiones medidas por diversos indicadores se superponían en alguna ocasión, lo que planteaba dudas conceptuales. Pese a estos problemas, las zonas que resultaron priorizadas de forma independiente mediante ambos procesos coincidían en buena parte. Así, un bloque de ABS destacó por quedar en posiciones de prioridad relativa en casi todos los indicadores y combinaciones de indicadores utilizados. Dos zonas plantearon una discusión específica, que parece relevante relatar. Una zona de renta elevada y población reducida mostraba algunos indicadores sanitarios de mortalidad desfavorables, valorándose que se trataba de un problema de tipo artefactual, por la presencia de una mayor concentración de residencias de ancianos en su territorio. Otra zona mostraba indicadores de mortalidad cercanos a la media, salvo en el bloque de indicadores vinculados a la atención sanitaria: un análisis más pormenorizado permitió observar que una tasa elevada de mortalidad por cáncer de cuello causaba este resultado, aunque el número de muertes subyacente era pequeño. El factor clave explicativo era la gran variabilidad de algunos datos de mortalidad específica referidos a áreas pequeñas.
Definición de las zonas prioritarias: de este modo se pudo presentar una propuesta consensuada en 1993, que aprobó una ordenación de todas las ABS según prioridad relativa, y destacó un bloque de 7 ABS como de máxima prioridad. Esta propuesta se presentó al Consejo de Dirección de la Región, que además de representantes del Departamento de Sanidad cuenta con representantes del Ayuntamiento, los sindicatos las patronales, y las organizaciones de usuarios24. El Consejo de Dirección la aprobó por unanimidad en enero de 1994, definiendo así las áreas que debían ser objeto de prioridad en el proceso de reforma en los años siguientes. En la tabla 3 se presentan los indicadores de las 7 zonas destacadas, en comparación con los del conjunto de la ciudad.
Para cada zona analizada se valora el tipo de asistencia ofrecido a la población y se presentan indicadores de riqueza y de mortalidad prematura que permiten su comparación con los de otras zonas y del conjunto de la ciudad. Como indicador de riqueza se utiliza el índice de capacidad económica familiar (ICEF), indicador para áreas pequeñas desarrollado en 1989 para la planificación de servicios sociales a partir de los datos del Padrón Municipal y de otros indicadores disponibles por áreas pequeñas y vinculados a los vehículos de motor, la dotación telefónica y la vivienda23. Como indicador de mortalidad se utiliza la tasa de mortalidad estandarizada (TME) para el período 1989-1993.
Resultados
El desarrollo de la reforma en las áreas definidas como prioritarias planteaba numerosas dificultades. Casi todas eran zonas muy densamente pobladas en las que no existían locales apropiados destinados a servicios sanitarios, y en algunas de ellas ni siquiera había solares vacíos susceptibles de ser destinados a equipamiento sanitario. En todos los casos se completaron los datos sobre disponibilidad de locales y solares con otras fuentes. En concreto, se iniciaron contactos con los proveedores de servicios, los responsables de los servicios municipales territoriales y las organizaciones ciudadanas de cada zona priorizada. Se les informó de la prioridad concedida a la zona a efectos de planificación sanitaria en función de sus indicadores sanitarios y sociales. Se emplazó a los proveedores de servicios sanitarios a gestionar sus recursos humanos de modo que se facilitase el proceso de reforma, y se instó a todas las instancias a contribuir a identificar posibles alternativas cuando no existía un local apropiado ya destinado a atención primaria de salud en el barrio.
El resultado fue la identificación de locales y solares apropiados para todas las zonas implicadas, incluso para aquellas para las que aparentemente no existían opciones en una primera aproximación. Las opciones exigían algunos procesos relativamente complejos, pero posibles por el clima de participación y el consenso social y político. La descripción de la situación y el proceso en cada ABS nos parece aleccionadora, por lo que se presenta a continuación.
En el barrio del Poble Sec (ABS 3A), hubo un intento de construcción conjunta de equipamientos sociales y sanitarios en un solar de titularidad municipal de grandes dimensiones, frustrado por el desacuerdo del Departamento de Bienestar Social. Posteriormente, hubo que proceder a una recalificación urbanística con permuta, que permitió la cesión de un solar de titularidad municipal para la construcción de un nuevo centro.
En los barrios de Font de la Guatlla y la França (ABS 3B) no se identificaba ningún local apto dentro del mismo territorio. Se optó por acondicionar una planta entera del CAP Manso, situado a una distancia relativamente corta de estos barrios, ocupado por otras dependencias del ICS y susceptible de convertirse en un centro de atención primaria. Para poder utilizar este local, ha sido necesario trasladar la Subdirección de Atención Primaria de Barcelona del ICS a otra dependencia.
En el barrio de la Prosperitat (ABS 8D y 8E), se identificó un solar de titularidad municipal que fue cedido por el Ayuntamiento al Servicio Catalán de la Salud para la construcción de un equipamiento sanitario. En este nuevo centro en construcción se ubicarán estas 2 ABS, así como la 8B, que no presentaba indicadores tan desfavorables, pero que se encuentra relativamente cercana.
En el barrio de Verdum-Guineueta (ABS 8F) el traslado de las consultas de especialistas de cupo y de la inspección médica del antiguo CAP Guineueta a otras dependencias en el mismo distrito ha posibilitado una remodelación del centro. Ésta permitirá disponer de 1.000 m2 para la puesta en marcha de un equipo de atención primaria a un coste relativamente menor.
En el barrio del Poble Nou (ABS 10A), la construcción del nuevo complejo de viviendas de la Villa Olímpica permitió disponer en su territorio de un nuevo equipamiento sanitario de titularidad municipal. El Servicio Catalán de la Salud contrató la puesta en marcha de un equipo de atención primaria en este centro con el PAMEM, empresa municipal que gestiona diversos servicios sanitarios de naturaleza no hospitalaria. Así, en este centro se prestan servicios de atención primaria no gestionados por el ICS.
En el densificado barrio del Besòs (ABS 10D), una cooperativa de enseñantes, el Patronato Municipal de la Vivienda y el Servicio Catalán de la salud llegaron a un complejo acuerdo. La cooperativa renunciaba a su contrato sobre un local de 3 pisos, propiedad del Patronato, en el que desarrollaba programas de formación para la inserción ocupacional. Este local podía ser entonces alquilado al Servicio Catalán de la Salud para su conversión en centro de atención primaria. A su vez, el Patronato alquilaba a la cooperativa otros 2 locales, para que ésta desarrollase sus tareas, a un coste equivalente.
Las partidas de inversiones en atención primaria de los presupuestos anuales de la Región Sanitaria se dedicaron prioritariamente a los retos planteados por este proceso. Las inversiones correspondientes a realización de proyectos, construcción de nuevos centros y planes de montaje de nuevos equipos tuvieron mayor prioridad durante este período.
Sin embargo, al margen del proceso de priorización, otras dinámicas también intervinieron. Como es natural, había procesos previos de cambio, algunos ya en estado avanzado de ejecución. Además, otras dinámicas específicas planteaban la oportunidad de poner en marcha equipos de atención primaria en situaciones que lo facilitaban extraordinariamente. Por último, la existencia de CAP claramente inadecuados en algunas zonas obligaba a destinar recursos para dar una respuesta a las reivindicaciones justificadas de vecinos y usuarios. Así, en algunos barrios, organizaciones ciudadanas desarrollaron actividades de presión para mejorar unos servicios claramente inadecuados, lo que obligó a plantear una mejora de la infraestructura física en zonas sin una alta priorización por criterios sanitarios y sociales. La construcción de un nuevo equipamiento en Horta para sustituir unos centros claramente inadecuados llevó a situar en él equipos reformados, ya que parecía razonable vincular la nueva inversión a la mejora real de servicios en una zona de renta baja y alta utilización de servicios públicos (ABS 7D y 7F en CAP Lisboa). La remodelación de varios centros del ICS en zonas de similares características sociales resultó también en su transformación en centros reformados (ABS 10G en el CAP Clot, ABS 9D y 9G en el CAP Sant Andreu y ABS 10H y 10J en el CAP Sant Martí). En un caso concreto, la simple busca de un local más apropiado para la población de un barrio de clase media-alta resultó en una oferta conjunta de provisión de servicios de atención primaria y de un nuevo local por otro proveedor de servicios asistenciales de la ciudad, lo que llevó a la dotación de un centro reformado en una zona de baja priorización (ABS 4C en Les Corts).
Por otra parte, durante este período se abordó la situación definitiva de 3 equipos reformados de atención primaria cuya puesta en marcha se hizo al inicio del proceso de reforma en instalaciones provisionales con algún problema de infraestructura: los equipos de Rec Comtal (ABS 1B) y de Trinitat Nova (ABS 8I), ya dotados con nuevos CAP, y el de Cantera en el barrio de Roquetes (ABS 8G), donde debe abordarse aún la construcción del nuevo local.
En 1997, casi 4 años después, es posible abordar la evaluación de los resultados del proceso. En la tabla 4 se detallan los equipos de atención primaria puestos en marcha durante este período, así como la situación de las zonas priorizadas en 1993 y aún no cubiertas por los dispositivos de atención primaria reformados. Como puede apreciarse, durante este período ha proseguido el proceso de reforma, y todos los barrios priorizados en 1993 serán servidos por el modelo reformado de atención primaria. Como contraste, se aprecia también la dinámica previa al proceso de priorización, visible al analizar los centros puestos en marcha al principio del período, fruto de la gestión de las oportunidades de cambio sin consideraciones de prioridad relativa. En la figura 1 se presentan las ABS de Barcelona ordenadas por renta, así como el tipo de atención primaria ofrecida con financiación pública.
Discusión
Los procesos de cambio basados en inversiones en nuevos equipamientos requieren un marco temporal amplio: transcurren años entre que se toma una decisión sobre los servicios en un barrio hasta que se abre un nuevo equipamiento. Se precisa disponer del solar o local, sacar a concurso y resolver la elaboración del proyecto, sacar a concurso y resolver las obras, que requieren un plazo prolongado si exigen la construcción completa de un edificio, sacar a concurso y resolver el equipamiento, y realizar los cambios en personal, al menos interinamente. Desde que se inicia el proceso hasta que culmina se invierten como mínimo 3 años. Por ello no es extraño que los primeros frutos del proceso de priorización se manifiesten varios años después, al final del período analizado: como ilustra la tabla 4, la dinámica anterior seguía una lógica distinta, y sin el proceso de priorización y las dinámicas que éste desencadenó, el destino de las zonas en que no era fácil ejecutar la reforma hubiera sido probablemente seguir servidas indefinidamente por un sistema inadecuado, fuese cual fuese su estado de salud. Esta valoración tiene interés para otros territorios y sus implicaciones superan el marco local del presente estudio.
Estos resultados permiten apreciar que casi todas las zonas de renta más baja están servidas actualmente por el modelo reformado, o lo estarán a medio plazo. Las excepciones corresponden a alguna zona de baja renta con indicadores sanitarios especialmente favorables. La existencia de un sistema de indicadores para la atención primaria basado en las áreas básicas de salud permite contrastar las propuestas iniciales con los resultados obtenidos. Las ABS se sitúan en la figura 2 en función de un indicador social (riqueza media de la población, medida mediante el ICEF) y un indicador sanitario (tasa de mortalidad estandarizada para el quinquenio 1989-1993). Como puede apreciarse, la nube de puntos representada por las ABS permite identificar 3 cuadrantes en relación a los valores medios de la ciudad (100 para el ICEF y 1.037,2 para la tasa de mortalidad): el que corresponde a zonas de mayor riqueza y baja mortalidad, el que corresponde a zonas de mayor pobreza y alta mortalidad, y uno intermedio, con zonas de pobreza mayor o media, y cuya mortalidad es media o baja. El cuarto cuadrante está vacío, pues no hay zonas de riqueza elevada y alta mortalidad. Se puede apreciar que todas las zonas de elevada mortalidad y buena parte de las otras zonas de baja riqueza están servidas por el modelo reformado de atención primaria en 1996, o lo estarán a corto plazo.
Actualmente se debe plantear la situación de las zonas aún no cubiertas por los servicios reformados. Aunque ninguna de ellas presente indicadores sanitarios globales especialmente negativos, parece oportuno introducir nuevos criterios sociosanitarios para definir un nuevo esquema de prioridad. De hecho, y respondiendo nuevamente a una demanda del Consejo de Dirección de la región Sanitaria de Barcelona, estamos ultimando un proceso de este tipo, para el que contamos hoy con más información que en 1993. Una vez cubierta por la reforma la población con indicadores de mortalidad prematura, los indicadores relacionados con enfermedad sanitariamente evitable o con necesidad de servicios y de cuidados pasan a primer plano en la definición de prioridades. Nos proponemos asimismo reflejar en una futura publicación este nuevo ejercicio de priorización, por el interés que suscitan algunos de sus aspectos metodológicos25.
Como conclusión, parece que en las grandes ciudades en que existen obstáculos objetivos para el ritmo de desarrollo de la reforma de atención primaria, es posible utilizar criterios sanitarios y sociales para priorizar los territorios en que la población muestra indicadores que sugieren mayor necesidad. Para ello debe disponerse de indicadores desagregados por áreas pequeñas y con un volumen de información acumulada suficiente para evitar la variabilidad asociada a los sucesos poco frecuentes, lo que exige construir un sistema de información al servicio de la planificación sanitaria. Suscitar una cierta participación de los agentes sociales a partir de los datos sanitarios permite movilizar mayores energías e identificar opciones y recursos que no eran aparentes previamente. De este modo, se puede llegar a mejorar selectivamente los servicios de atención primaria de los territorios con indicadores sanitarios y sociales más desfavorecidos, lo que debería contribuir a reducir o paliar las desigualdades sociales en salud. De otro modo, se corre el riesgo de que la mejora de los servicios sanitarios se produzca como resultado de otros factores, y que algunas capas de población con mayor necesidad sean atendidas por servicios inapropiados durante años, agravando las desigualdades.
