Introducción
En los países occidentales, las enfermedades cardiovasculares ocupan un lugar de primer orden entre las causas de morbimortalidad. Diferentes factores de riesgo cardiovascular, entre ellos la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) son, en gran parte, los causantes1,2 y tienden a asociarse en el mismo individuo, conformando el llamado síndrome metabólico (SM). Según la OMS, la prevalencia del SM entre los europeos es del 17% (el 19,3% en España)2. Esta tendencia a asociarse sugiere un probable mecanismo patogénico común3,4.
Este punto de unión entre las diferentes manifestaciones del SM se ha atribuido a la resistencia a la insulina (RI)5,6, que es la incompetencia de una determinada concentración de insulina (endógena o exógena) para aumentar la utilización celular de glucosa7,8. Esta situación se compensa con un aumento en la secreción de insulina, lo que resulta en un hiperinsulinismo. Cuando este mecanismo compensador es insuficiente, se desarrolla intolerancia a la glucosa o DM29. La RI se puede cuantificar mediante diferentes métodos, entre los cuales el llamado índice HOMA es el más utilizado10.
Podríamos afirmar que el concepto de RI es un concepto fisiopatológico, mientras que el de SM es predominantemente clínico.
La obesidad es un gran problema de salud pública en los países desarrollados, puesto que se asocia con complicaciones cardiovasculares y con una mayor morbimortalidad9. Según la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la prevalencia de obesidad en España es del 14,5% en los individuos entre 25 y 60 años11 y se asocia con una de las principales causas de años potenciales de vida perdidos.
Dada la necesidad de desarrollar una forma simple, económica y no agresiva que permita identificar a los individuos con riesgo elevado para desarrollar determinadas enfermedades cardiovasculares, diversos estudios publicados dan gran importancia al índice de masa corporal (IMC) y al perímetro abdominal como indicadores de RI, en detrimento del tradicional cálculo del índice cintura/cadera12-14 . Más recientemente se ha sugerido que el índice cintura/altura podría ser el mejor indicador de riesgo coronario y de la aparición de diabetes15-18. En otros estudios se reseña la importante correlación entre el perímetro de la cintura y la cifra de triglicéridos plasmáticos, introduciendo el concepto de «cintura hipertrigliceridémica»19.
El objetivo del estudio es determinar la correlación de algunas medidas de obesidad con la RI y el SM, en una muestra de pacientes con factores de riesgo para desarrollar DM2 o con un diagnóstico reciente de la enfermedad.
Pacientes y método
El estudio se realizó en el Área Básica de Salud Raval Sud, situado en el centro de Barcelona. El 20% de la población atendida es inmigrante y el 29% es > 65 años. Hay un elevado índice de morbimortalidad por diferentes enfermedades. La prevalencia registrada de DM2 es una de las más altas de España, un 7,2%20.
El estudio Raval Sud es un estudio de cohortes dinámicas cuyo objetivo es estudiar las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. Este trabajo se basa en un corte transversal descriptivo realizado en una población adulta con algún factor de riesgo para desarrollar la DM2 o con diagnóstico reciente de la enfermedad21. En la situación más desfavorable (p = q = 0,5) y para un error alfa de 0,05, asumiendo una cota de error absoluto de 0,12, se precisaba un tamaño muestral mínimo de 67 casos. En previsión del posibles negativas o casos perdidos, se seleccionó una muestra aleatoria de 75 individuos. Se contactó con los pacientes a través de la visita espontánea, y a los que no acudieron durante el período de estudio se los localizó telefónicamente para citarlos con posterioridad. Todos los pacientes dieron su consentimiento oral informado. La muestra estudiada final fue de 70 casos.
Se recogieron las siguientes variables:
Sociodemográficas: edad y sexo.
Obesidad: peso, talla, IMC, perímetros (cm) de cintura, brazo y pierna, índice cintura/cadera (ICC), índice cintura/altura, pliegues subcutáneos bicipital, tricipital, subescapular y abdominal (medidos con lipocalibrador modelo Holtain, en milímetros) según las recomendaciones de la SEEDO11.
Clínicas: presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD) según protocolo del JNC VII22. Cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) según el método de Wilson (basado en el estudio de Framingham)23.
Analíticas: glucemia basal plasmática (Gb) y tras sobrecarga oral (SOG) con 75 g de glucosa (G2h). La hemoglobina glucosilada (HbA1C) fue analizada mediante cromatografía de alta resolución con el autoanalizador Menarini HA8141 (rango normal, 3,8-5,5%; media ± desviación estándar [DE], 4,65 ± 0,43%). Insulinemia basal (Ib) e insulinemia 2 h después de la SOG (I2h). Perfil lipídico: colesterol total (CT), colesterol unido a lipoproteínas de alta (cHDL) y baja (cLDL) densidad, triglicéridos (TG), y colesterol no HDL. Asimismo se midió la microalbuminuria en la orina matinal (mg/dl).
Se calculó el índice HOMA según la fórmula descrita por Mat-thews et al10 (insulina [µU/ml] * glucosa [mmol/l]/22,5). Se consideró que había RI cuando el valor de HOMA resultó >= 3,8, siguiendo las recomendaciones de Ascaso et al24.
Análisis estadístico
En la estadística descriptiva de las variables de tipo cualitativo se determinaron los porcentajes y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. En las variables de tipo cuantitativo se estudiaron las medidas de tendencia central (media, mediana y moda), de dispersión (DE) y los IC. La normalidad de las variables cuantitativas fue estudiada mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
En la estadística analítica se utilizaron la prueba de diferencia de medias (t de Student), ANOVA, *2, coeficiente de correlación de Pearson o Spearman según la naturaleza de las variables. Los análisis se realizaron con los programas estadísticos de SPSS, versión 11.0.
Resultado
La muestra final estaba formada por 70 individuos. La dividimos en 2 subgrupos según la presencia de RI (definimos RI si HOMA es >= 3,8), con 36 individuos que cumplían criterios de RI (51,4%).
En la tabla 1 se describen los valores de las variables más importantes. La edad media general es de 62,8 ± 15 años y los más jóvenes son los individuos con RI (57,6 frente a 68,3 años; p < 0,002). El 57% son mujeres, diferencia que no es significativa.
No se han detectado diferencias significativas entre los 2 grupos en los datos referentes a los parámetros glucémicos basales y postestimulación con la SOG ni de HbA1C. Entre los parámetros de insulinemia se han evidenciado valores claramente superiores (p < 0,001) de insulinemia basal (31,6 frente a 8,58 µU/ml) y a las 2 h de la SOG (141,7 frente a 80,4 µU/ml) entre los individuos con RI.
En los pacientes con RI se detectan más casos con dislipemia, con una mayor concentración plasmática de TG (203,1 frente a 117,6 mg/dl) y menor de cHDL (43,5 frente a 51,5 mg/dl). Los valores medios de PAD no revelan diferencias significativas.
No se han evidenciado diferencias significativas entre los valores de microalbuminuria de ambos grupos.
Con el cálculo del riesgo coronario a los 10 años según Wilson 1998, se ha objetivado un riesgo medio discretamente superior en el grupo que presentaba RI (7,06 frente a 5,94%), pero sin significación estadística.
Ha habido un mayor número de diagnósticos de intolerancia a la glucosa (el 44 frente al 29%) y DM2 (el 33 frente al 29%) entre los individuos con RI, aunque tampoco se han alcanzado los límites de la significación estadística.
En la tabla 2 se comparan las medidas antropométricas de ambos grupos. En el grupo con RI se aprecian valores significativamente superiores, sobre todo en parámetros de obesidad como el peso (85,5 frente a 75,5 kg), el IMC (35,1 frente a 29,4), el perímetro de cintura (108,0 frente a 100,3 cm) y el índice cintura/altura (0,69 frente a 0,63).
En la tabla 3 se muestra el análisis bivariable de distintas formas de medir la obesidad en relación con la presencia y los valores de distintas variables clínicas de interés. Se observa que la RI se correlaciona positiva y muy significativamente con parámetros de obesidad como el IMC (r = 0,58), el peso (r = 0,51), el perímetro de la cintura (r = 0,49) y el índice cintura/altura (r = 0,49). En menor grado, también se correlaciona con los otros indicadores de obesidad, excepto con el índice cintura/cadera (r = 0,2, no significativo). La insulinemia sigue un patrón de correlaciones idéntico.
En la figura 1 se muestran las curvas ROC que intentan predecir el valor de IMC o de cintura a partir del cual aumentaría el riesgo de presentar RI. Las mayores áreas bajo la curva se han registrado para el IMC (área = 0,82), el perímetro de la cintura (área = 0,69) y el índice cintura/altura (área = 0,67). En los varones, los puntos de corte de mayor valor son la cintura > 107 cm (sensibilidad del 43% y especificidad del 62%) y el IMC > 29 (sensibilidad del 57% y especificidad del 50%). En las mujeres, los puntos de corte con mayor valor pronóstico sobre la RI son una cintura > 102 cm (sensibilidad del 64% y especificidad del 89%) y un IMC > 34 (sensibilidad del 91% y especificidad del 89%).
Fig. 1. Curvas ROC para el diagnóstico de la resistencia a la insulina.
Discusión
La obesidad y la RI son problemas muy frecuentes en nuestras consultas de atención primaria. El estudio se realizó con una muestra de individuos con factores de riesgo para presentar DM2 o con un diagnóstico reciente de dicha enfermedad. Esto implica un posible sesgo de selección que puede condicionar una baja representatividad de la población sana española. Para minimizar el sesgo de información se utilizó un mismo observador para todas las medidas, previamente entrenado. Es importante considerar el sesgo debido a la aplicación del método estadístico a los estudios de la salud. Éste es un estudio cuyo diseño no permite inferir causalidad, sino simplemente asociación entre variables.
Esta muestra tiene una edad media relativamente joven (62,8 ± 15 años) con promedios no excesivamente altos de las cifras de presión arterial (142/83 mmHg) y del perfil lipídico (CT medio de 234 mg/dl). Estas características hacen que, posiblemente, muchas de las complicaciones clínicas de la RI y del síndrome metabólico estén aún por aparecer y explicaría la falta de relevancia de los resultados referentes a alteraciones más tardías, como la microalbuminuria.
Se definió RI con el criterio más usual y que repetidamente ha demostrado un mayor valor (HOMA >= 3,8)24, y se intentó buscar una relación con las distintas formas de medir la obesidad. Todas las medidas relacionadas con la obesidad presentaban correlación con los valores del HOMA. Coincidimos con otros autores al afirmar que, en la práctica clínica, el IMC y la cintura son buenos predictores de la RI, sin necesidad de recurrir a otras medidas más complejas12,19.
Además, los pacientes de esta muestra con RI tienden a presentar un perfil lipídico particular (TG aumentados y cHDL disminuido), coincidiendo con la mayoría de los estudios2, y pequeñas diferencias en la presión arterial, no significativas.
La RI muestra una intensa relación con la hiperinsulinemia, pero no se evidencian diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a cifras de HbA1C. Este hecho se puede explicar porque normalmente en las fases iniciales de RI no hay afección del metabolismo de los hidratos de carbono, gracias al hiperinsulinismo compensador.
Hasta hace relativamente poco, muchos autores creían que los pacientes con RI presentaban un elevado índice cintura/cadera, pero en este trabajo no ha sido así, como tampoco lo ha sido en los estudios más recientes13-19. El aumento de la cadera no puede ser un factor protector del incremento de la grasa abdominal que conlleva el aumento del perímetro de la cintura y de la RI consecuente. Tampoco se evidencia correlación entre la RI y el grado de microalbuminuria, al igual que en otros estudios25,26. La microalbuminuria depende en gran medida de las cifras de presión arterial y de los años de evolución. Los individuos de nuestra muestra no presentaron valores muy elevados de presión arterial (media de PA, 142/83 mmHg) y, además, se trata de sujetos con pocos años de evolución de la alteración metabólica.
La medida de los pliegues cutáneos no aportó información complementaria.
Los individuos con RI tienen un riesgo coronario del 7,06%, discretamente superior al 5,9% de los que no tienen RI. Estos datos no tienen significación estadística, pero sí que pueden ser importantes clínicamente, puesto que es previsible que los factores de riesgo cardiovascular empeoren con los años de evolución del cuadro.
Cuando intentamos predecir la RI a partir de los parámetros de obesidad, hay que recordar que en la elección de un punto de corte de las curvas ROC, si se trata de una enfermedad crónica no mortal, debe primarse la especificidad (evitar falsos positivos) frente la sensibilidad (que se escape algún diagnóstico, detectable más adelante).
Observamos que entre las mujeres las curvas ROC de la cintura y el IMC han mostrado una buena capacidad predictiva y los puntos de corte de cintura > 102 cm y un IMC > 34 tienen unos valores de sensibilidad y especificidad que permiten utilizarlos como una forma correcta de cribado. En cambio, en varones, los dos parámetros (cintura > 107 cm e IMC > 29) han presentado una menor capacidad predictiva.
Creemos que a partir de los datos de nuestro trabajo habría que desarrollar más estudios que permitan obtener parámetros de obesidad y sus puntos de corte útiles, no sólo para sospechar la RI, sino para valorar la evolución del riesgo de enfermedad cardiovascular.
