Introducción
El asma es una enfermedad respiratoria inflamatoria crónica cuya prevalencia aumenta progresivamente en los países desarrollados1, lo que origina un importante problema sanitario y económico. Las agudizaciones o crisis contribuyen a este aumento de consumo de recursos, además de limitar la vida cotidiana del paciente2-4
Los costes sanitarios se pueden dividir en 3 apartados: directos, indirectos e intangibles5. Mientras que los costes directos (CD) están relacionados con los recursos consumidos (fármacos, ingresos hospitalarios, pruebas diagnósticas, gastos de personal sanitario), los costes indirectos (CI) tienen relación con la pérdida de productividad debido a la enfermedad (bajas e incapacidades laborales, jubilaciones anticipadas y muertes prematuras), y los costes intangibles se refieren a las posibles ganancias económicas no obtenidas debido a la enfermedad.
En los estudios realizados en diversos países, los CD igualan a los CI6. Además, los costes motivados por crisis de asma representan el 33% de los CD y el 100% de los CI, lo que supone el 70% del coste total de la enfermedad. Esta situación indica que existe un deficiente control de la enfermedad que motiva un aumento del número e intensidad de las crisis, más visitas médicas, visitas a urgencias, pruebas diagnósticas, ingresos, bajas laborales, etc.5,6.
Hasta ahora, los estudios sobre el coste del asma pertenecen al ámbito hospitalario y, además, no existen estudios sobre el coste de la crisis de asma en España. Por este motivo los objetivos del presente estudio fueron estimar el coste de una crisis asmática tratada en atención primaria y conocer cómo se manejan estas agudizaciones en atención primaria.
Pacientes y método
Se ha realizado un estudio observacional y prospectivo en 10 consultas de 9 centros de salud de 5 provincias españolas, elegidas entre médicos de familia interesados por los problemas respiratorios que incluyeron secuencialmente, en un período de 12 meses, a pacientes que acudían a su consulta con una crisis de asma.
Variables
1. Sobre los pacientes: datos demográficos, gravedad del asma y de su agudización (criterios GINA Global Initiative for Asthma), medicación de mantenimiento del asma y otras enfermedades respiratorias.
2. Sobre los recursos:
Consultas a profesionales sanitarios: visitas, acciones llevadas a cabo a consecuencia de la agudización (fármacos y pruebas realizadas, visitas domiciliarias y al centro de salud como consecuencia de la agudización).
Diagnóstico: pruebas de función pulmonar (espirometría forzada, flujo espiratorio máximo, pulsioximetría). Otras pruebas (electrocardiograma, radiografía, determinación de gases sanguíneos, etc.).
Fármacos y equipos utilizados en el tratamiento de la agudización asmática (nombre, vía, frecuencia, dispositivo empleado, forma farmacéutica y duración del tratamiento, dispositivos espaciadores, medidores de flujo, nebulizadores).
Consultas en las que se derivó al paciente a atención hospitalaria.
3. Acciones realizadas por el paciente para controlar la agudización.
4. Repercusión de la agudización asmática sobre el absentismo laboral.
5. Número de horas de trabajo perdidas por la agudización
Los criterios para considerar resuelta una crisis fueron: volver a la medicación habitual para el tratamiento del asma y/o utilizar menos de 4 inhalaciones/blíster/día durante al menos 2 días consecutivos de medicación de rescate.
Sujetos
Participaron en el estudio 133 pacientes de las consultas seleccionadas, elegidossecuencialmente (entre 10 y 14 por médico). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: registro previo de diagnóstico de asma en la historia clínica; mayores de 14 años con una crisis de asma en una visita a demanda en atención primaria, y no participar en otros estudios sobre asma. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: segundo o posteriores episodios de crisis de asma del mismo paciente y acudir a urgencias de un hospital debido a la crisis.
Dos semanas después de la consulta inicial se preguntó al paciente sobre la resolución de la crisis y el tiempo perdido de trabajo debido a ella.
Para clasificar a los pacientes según el nivel de gravedad tanto del grado de asma previo a la crisis como de la crisis asmática se utilizaron los criterios de la GINA1.
En cuanto a los aspectos éticos cabe destacar que a todos los pacientes se les trató de la forma habitual. No se aplicó ninguna intervención farmacológica predefinida.
Análisis de datos
El análisis de los costes se realizó en función de la gravedad de las crisis y según el nivel de gravedad previo de la enfermedad, desde la perspectiva7 del Sistema Nacional de Salud (CD) y desde la perspectiva de la sociedad (CD + CI)8. Se utilizaron datos de las fuentes oficiales disponibles en el momento del análisis (año 2000).
Se ha estimado el coste de una agudización asmática por paciente.
Se consideraron CD la medicación para la crisis, las consultas al médico de familia, las consultas a especialista, las pruebas diagnósticas y los dispositivos utilizados. Se consideró CI el tiempo de trabajo perdido.
Procesamiento de datos
Los datos se recogieron en una hoja de cálculo Excel y se procesaron mediante el paquete estadístico SAS.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables estudiadas y de su normalidad mediante el test de Kolmogorov-Smirnov, y se aplicaron pruebas no paramétricas para determinar el primer objetivo del estudio. Se realizó un análisis bivariante para contrastar 2 a 2 las variables independientes de estudio con la variable dependiente, utilizando el test no paramétrico de Kruskal-Wallis y el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Para calcular los intervalos de confianza se usó la técnica del bootstrapping9.
El nivel de confianza utilizado fue del 5%.
Para analizar la robustez de los resultados respecto a variables fundamentales y facilitar la extrapolación de resultados se utilizó el análisis de sensibilidad univariante (AS)10.
Los datos utilizados como referencia para calcular los costes de una crisis tratada en atención primaria se han obtenido de la base de datos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, de la base de datos de costes sanitarios SOIKOS y del Instituto Nacional de Estadística de España11-13.
Resultados
De una muestra total de 133 pacientes, cada uno con una crisis asmática, 35 (26%) eran varones y 98 (74%) mujeres. La edad media fue de 47,8 años. Tenían empleo en el momento de la agudización 44 pacientes (33%), 15 varones y 29 mujeres. Se derivó a un paciente al servicio de urgencias del hospital, por lo que los costes se calcularon sobre una muestra total de 132 pacientes.
En la tabla 1, donde se analiza la gravedad de la crisis según el nivel de gravedad previo del asma, se observa que el 21,8% de las crisis se produjo en pacientes con asma intermitente. En la tabla 2 se recoge el tratamiento de mantenimiento que recibían los pacientes antes de la agudización. En la tabla 3 puede observarse que, cuanto más grave es la crisis, el tratamiento previo con corticoides inhalados es menor.
La tabla 4 y la figura 1 hacen referencia al manejo de la crisis asmática. El manejo más habitual resultó ser «cambiar el tratamiento, realizar una prueba diagnóstica y más de 2 visitas médicas». La duración media de una crisis de asma fue de 16,9 días.
El coste medio total de una crisis tratada en atención primaria fue de 166,7 e (intervalo de confianza del 95%, 146,5-192,3). Casi el 80% del coste total fue debido a los CD (un 20% debido a la prescripción y utilización de fármacos y dispositivos, y 80% por consultas y pruebas diagnósticas). Se observa que, proporcionalmente, a mayor gravedad de la crisis disminuyen los costes por consultas y pruebas diagnósticas, mientras que aumentan los costes por medicación y dispositivos (tabla 5).
Asimismo, los CD son mayores en los pacientes desempleados (140,8; intervalo de confianza del 95%, 127,1-156,3). El número de pacientes con empleo es reducido, 44, pero se observa que los CD tienden a acercarse a los CI: un 53 y un 47%, respectivamente.
Debido a la variabilidad de coste de las visitas al centro de atención primaria y de su influencia en el coste total de la crisis asmática, se realizó un análisis de sensibilidad sobre este parámetro para analizar la consistencia de los resultados obtenidos. Así, el análisis de sensibilidad muestra que el coste de una crisis asmática tratada en atención primaria varía entre 103,2 y 166,7 e.
Discusión
Las crisis de asma representan el 70% del gasto motivado por la enfermedad, especialmente a expensas de los CI5,6. Aunque existe algún estudio sobre el coste del asma en nuestro país14 y algún otro sobre el coste de una crisis asmática15, no hay trabajos sobre el coste de la agudización en atención primaria en España. Por ello, es necesario calcular la utilización de recursos como paso previo a estudiar cómo reducir la incidencia de crisis asmáticas y el gasto sanitario que originan.
Los trabajos realizados sobre el coste del asma no son comparables entre sí, debido a las distintas características culturales y económicas y a las diferentes coberturas sanitarias y sociales de cada país donde se han realizado. Además, no incluyen en su análisis las mismas variables (distintos componentes de costes incluidos, distinto coste de esos componentes, distinta población estudiada, etc.). Muchos hacen referencia al coste del asma en el ámbito hospitalario, otros16-19 globalizan los costes sin diferenciar la atención primaria de la hospitalaria. Algunos estudian el impacto de una intervención (p. ej., la educación del paciente20-23) sobre el coste total, y otros se refieren al beneficio de introducir tratamientos preventivos24-26 (especialmente corticoides inhalados) en la disminución del coste del asma. También existen estudios que analizan el coste según determinadas características de la enfermedad14,27,28 (gravedad, edad, etc.).
El presente estudio trata de analizar el coste medio de una crisis de asma en atención primaria, dentro del Sistema Nacional de Salud de España. Especial mención merece el alto porcentaje de pacientes con asma intermitente que sufren una crisis grave (17,2%) (tabla 1). Este hecho podría estar relacionado con la falta de aceptación de la enfermedad, la inadecuada percepción inicial de los síntomas de una crisis y la sobreestimación del autocontrol de la enfermedad. Además, puede existir un diagnóstico erróneo o un seguimiento insuficiente por parte de los médicos, o falta de cumplimiento de las recomendaciones y los tratamientos prescritos28,29. Hay que reseñar que los pacientes con asma grave persistente no tienen crisis leves. En este caso, aparte de evaluar la idoneidad y el cumplimiento del tratamiento prescrito, es posible que estos pacientes subestimen los síntomas leves, a los que están acostumbrados por la gravedad de su enfermedad.
Al analizar el tratamiento previo a la crisis, se observó que cuanto más grave fue la crisis menor era el tratamiento continuo previo con corticoides inhalados y/o agonistas ß2 de larga duración (tabla 3). Quizá este hecho sea la causa de la mayor gravedad de la crisis, y corrobora los resultados de otros estudios que demuestran que el tratamiento antiinflamatorio continuo eficaz reduce el número de crisis asmáticas y, en consecuencia, los costes que ocasiona la enfermedad24,26.
Al 90,9% de los pacientes se les modificó el tratamiento para el asma que utilizaban previamente a la crisis (fig. 1). Este cambio obedece a que la mayoría (77%) tenía un tratamiento de mantenimiento inadecuado basado en el uso de agonistas ß2 de corta duración, cifra más elevada que la obtenida en el estudio AIRE (66%)29. Este hecho apoyaría la tesis que sostienen Barnes et al6 de que el coste del tratamiento de rescate es mayor que el tratamiento preventivo eficaz.
El coste medio total del manejo de una crisis de asma en atención primaria fue de 166,7 e, el 80% debido a los CD. En nuestro estudio el mayor porcentaje (el 80% del CD) correspondió a las pruebas diagnósticas y visitas médicas, similar al obtenido por Hoskins et al15 (90%). Para mejorar estos resultados, la solución sería evitar la aparición de crisis asmáticas realizando un tratamiento de mantenimiento eficaz. En los pacientes con empleo el coste total fue 1,5 veces mayor, 218,5 e, que en los pacientes sin empleo remunerado, y los CD y CI tendieron a igualarse (el 53 y el 47%, respectivamente), principalmente en las crisis moderadas y graves. Probablemente el paciente con empleo espera más que el paciente desempleado a que los síntomas sean más graves para acudir al médico. Una limitación de este estudio es no considerar los costes intangibles del tiempo perdido de los pacientes sin empleo remunerado. Pueden ser importantes, pero actualmente es difícil medirlos de forma homogénea y objetiva.
Como en otros estudios14,16, los costes aumentan al agravarse la crisis. Sin embargo, los costes por visitas médicas y pruebas diagnósticas son menores en las crisis graves que en las moderadas. Posiblemente este hecho se debe a que en las crisis graves se instaura desde el inicio, sin esperar a realizar pruebas complementarias, un tratamiento más agresivo con esteroides orales, más baratos que el tratamiento inhalado, con lo que se evita un mayor número de visitas médicas y de pruebas diagnósticas, derivadas en muchas ocasiones de un abordaje inadecuado o más conservador.
Respecto al manejo, la opción de menor coste fue «cambiar el tratamiento farmacológico, una prueba diagnóstica y 2 visitas médicas», principalmente porque los CI son menores en esta opción.
Debe, por tanto, hacerse hincapié en la importancia del correcto manejo de la enfermedad instaurando un tratamiento continuo eficaz adecuado a cada nivel de gravedad, con lo que probablemente mejorará la calidad de vida del paciente y disminuirá el número y la gravedad de las crisis y, en consecuencia, se reducirá de forma importante el coste personal y social que supone el asma.
En adelante, sería aconsejable la realización de futuros estudios que facilitaran información sobre qué factores influyen en la diferencia de costes según la gravedad de la crisis y cómo realizar una mejor distribución y utilización de los recursos para, en primer lugar, disminuir la incidencia de las crisis de asma y, si aparecieran, reducir los costes que ocasionan.
Agradecimientos
A Dolores Fraga Fuentes, del Departamento de Información Científica de GlaxoSmithKline, por su gran ayuda y disposición en todo momento.
