Los medios de comunicación someten al ciudadano a un continuo bombardeo informativo que incluye, a menudo, temas relacionados con la salud; actualmente el diagnóstico precoz del cáncer de próstata es uno de los argumentos estelares. Cada vez con más frecuencia los pacientes preguntan a su médico de familia sobre la necesidad de «mirar su próstata», ya que como es sabido «más vale prevenir...». ¿Qué criterio hemos de adoptar desde la atención primaria basándonos en la evidencia científica existente?
El cáncer de próstata presenta un creciente problema de salud en las sociedades occidentales en las que se produce un aumento de la longevidad. Es una enfermedad característica del hombre anciano que se asocia a metástasis óseas osteoblásticas y una sensibilidad hormonal a la deprivación de andrógenos en fases iniciales. Clásicamente considerado como la «cenicienta» de los cánceres, en la actualidad su diagnóstico precoz ha originado una importante controversia1,2.
El incremento de la incidencia mundial de cáncer de próstata se explica en parte por las mejoras en la precisión del diagnóstico; no obstante las variaciones internacionales sugieren la existencia de factores ambientales implicados en la etiología e incremento del riesgo1. En la tabla 1 se enumeran posibles factores de riesgo de cáncer de próstata. La prevención primaria podría reunir recomendaciones basadas en esta información teniendo en consideración que las relaciones con mas evidencia son las dietéticas y las genéticas.
En cuanto a la prevención secundaria, ¿la detección precoz disminuirá la mortalidad por cáncer de próstata? El resultado del tratamiento de este cáncer localizado depende del estadio de la enfermedad y del grado histológico, que se correlacionan estrechamente con el volumen del tumor1. La localización inicial más común es la periferia de la próstata y generalmente los estadios precoces son asintomáticos. Los síntomas de prostatismo indican, frecuentemente, enfermedad avanzada, a menos que se asocie una hipertrofia prostática benigna. Este hecho ha llevado a investigar y desarrollar pruebas que permitan detectarlo en fases tempranas. En la actualidad contamos con el tacto rectal, la determinación del antígeno prostático específico (APE) y la ecografía transrectal con o sin biopsia. Con ellas pueden detectarse tumores de tamaño superior a 0,5 cm3. El tacto rectal como prueba aislada tiene una baja sensibilidad (69%), siendo su especificidad del 92%2. La determinación de APE tiene una sensibilidad global del 84% y una especificidad del 98%2 cuando se fija un rango de normalidad entre 0 y 4,0 ng/ml (monoclonal). Se observa que por debajo de los 50 años muchos tumores no son detectados, mientras que por encima de esa edad aumenta considerablemente el número de falsos positivos debidos a hipertrofia prostática benigna. Este problema no está resuelto en la actualidad a pesar de que se han intentado variaciones en la valoración del APE: densidad de APE, cambio en el APE y APE ajustado por edad3. La ecografía transrectal y la punción-biopsia se practican cuando se produce un caso positivo en la determinación del APE. Con la información descrita podemos afirmar que los algoritmos actuales que combinan tacto rectal y determinación del APE seguidos del estudio de los casos positivos con ecografía transrectal y biopsia son capaces de detectar el cáncer de próstata en estadios asintomáticos, adelantándose de esta forma el momento habitual del diagnóstico.
La siguiente pregunta que hemos de hacernos es la siguiente: ¿este adelanto diagnóstico disminuirá la mortalidad por cáncer de próstata? Para responder esta cuestión es necesario analizar la historia natural de esta enfermedad, así como la eficacia de los tratamientos existentes cuando se aplican precozmente.
La historia natural del cáncer de próstata se ha estudiado mediante la práctica de necropsias en población general, el seguimiento de pacientes con este tipo de cáncer y analizando la eficacia del tratamiento precozmente diagnosticado (prostatectomía radical o radioterapia). En una elevada proporción de varones se detectan signos de cáncer de próstata en la necropsia sin haber existido evidencia de la enfermedad durante su vida, por encima de los 75 años estas cifras alcanzan el 30-40%1,4. Cuando se ha seguido a grupos de pacientes diagnosticados de enfermedad localizada se ha observado que hasta un 34% experimenta una progresión de su cáncer, pero sólo entre un 4-8,5% morirán por ello4. En el único ensayo aleatorizado de prostatectomía radical versus actitud expectante el número de casos fue pequeño para extraer conclusiones válidas4. De forma general, no hay prueba de que la prostatectomía o la radioterapia mejoren el resultado comparando con el «ver y esperar» en pacientes con enfermedad temprana y localizada1.
Ante estos hechos podemos afirmar que nos encontramos ante un cáncer de baja letalidad, que desconocemos si el tratamiento precoz mejorará la mortalidad y que, además, las pruebas de diagnóstico precoz detectarán muchas lesiones que, de forma natural, no llegarían a manifestarse clínicamente a lo largo de la vida del paciente. Se hace necesario, antes de generalizar la práctica de la detección precoz, la realización de ensayos aleatorios que evalúen su efectividad real. Recordemos que nuestra observación clínica sumada a nuestras mejores intenciones pueden hacernos creer que un programa es útil debido a tres sesgos que siempre hacen parecer beneficiosa la detección precoz: las personas que voluntariamente se someten a programas de cribado constituyen un grupo poblacional más sano y con tasas de supervivencia mayores que el resto; el solo hecho de adelantar el momento diagnóstico ya hace parecer que se alarga la vida del paciente aunque, en principio lo que se está alargando es el período en el que la persona afectada sabe que padece la enfermedad y, por último, con los programas de diagnóstico precoz se detectan con más probabilidad aquellos cánceres de desarrollo más lento y por lo tanto con mayores tasas de supervivencia. Hay otro argumento importante que debe considerarse: el diagnóstico precoz no es una práctica inocua ya que tiene efectos secundarios. El más destacado es el perjuicio que se produce en los falsos positivos y que podemos medir en términos de la ansiedad innecesariamente producida y los daños debidos a las técnicas de diagnóstico e incluso tratamiento que siguen a un resultado positivo. A esto hay que añadir los efectos secundarios del tratamiento precoz, por ejemplo la mortalidad debida a la prostatectomía radical gira en torno al 1%1. También han de considerarse los costes de un programa de estas características en relación con los beneficios que produce.
Aunque parece clara la necesidad de un ensayo aleatorio hay autores que cuestionan la ética de un estudio semejante5 argumentando que las evidencias actuales apuntan en favor de que un programa de cribado de cáncer de próstata tendría un balance claramente perjudicial. Se preguntan estos autores «¿es ético en la actualidad el cribado del cáncer de próstata? Ningún ensayo de prevención es éticamente aceptable cuando la finalidad estriba simplemente en lograr pruebas netas del perjuicio». Es necesaria una amplia discusión sobre estos aspectos éticos que permita el desarrollo de estudios que determinen de forma rigurosa el balance riesgo/beneficio que supondría la implantación de un programa de detección precoz de cáncer de próstata con los medios diagnósticos y terapéuticos actuales.
Entre tanto nuestra actuación desde la atención primaria basándonos en la evidencia existente podría delimitarse entre las siguientes coordenadas:
No puede recomendarse el diagnóstico precoz de cáncer de próstata de forma sistemática a los varones que no lo solicitan ya que no estamos en condiciones de asegurar que esta medida vaya a producir más beneficio que perjuicio.
Cuando un varón solicita la práctica de APE hay que informarle de forma clara de los beneficios y perjuicios, respetando en cualquier caso su decisión.
De forma general hemos de actuar como transmisores de una información que como sanitarios poseemos dejando la responsabilidad de la decisión en manos del paciente.
