Nuestro país, como los de su entorno socioeconómico, no ha podido eludir la revisión de su modelo sanitario en estos últimos años. Revisión a nuestro juicio surgida como consecuencia de tener que atender las siguientes necesidades: reconducir una tendencia imparable al incremento de los gastos en Sanidad, satisfacer unas necesidades cada vez mayores de los ciudadanos y, por último, tener que establecer sistemas de evaluación de una tecnología cada vez más sofisticada y costosa sin una evidencia inicial de impacto positiva de éstas en la salud.
Se han empezado a barajar en nuestro medio, como consecuencia de lo anteriormente expuesto, medidas encaminadas a mejorar la eficacia y la eficiencia de nuestro sistema. Entre ellas cabría señalar la separación de las funciones de financiación y provisión de los Servicios Sanitarios, el establecimiento de cierta competencia entre los proveedores, intentando su diversificación y, por otra parte, la potenciación de la participación de los profesionales en la microgestión.
Es en este entorno teórico fundamentado en nuestro país en las recomendaciones del «Informe Abril» de 1991 en el que empieza a introducirse el concepto de descentralización de los equipos de atención primaria (EAP).
Descentralización o autonomía de la gestión o autogestión (en definitiva incremento de las capacidades decisorias de los equipos, acercamiento de la decisión al punto de demanda, implicación del clínico en decisiones económico-organizativas...) ha ido tomando cuerpo en forma de experiencias de diferente calado y manifestación según se trate de territorio del Insalud o comunidades transferidas. Estas experiencias van desde situaciones en las que se decide únicamente sobre las sustituciones de personal hasta modelos más elaborados en los que existe un conocimiento del presupuesto, una capacidad parcial de su manejo, cierta capacidad de decisión en farmacia e incentivación al uso eficiente del presupuesto y hasta, por último, modelos en los que el proveedor es un ente privado al que se le asigna un presupuesto y se le liga a un cumplimiento de objetivos mediante contrato o acuerdo con la autoridad responsable de la financiación.
Esto ha sido así, en parte, debido a que el término teórico descentralizar engloba conceptos administrativos que van desde la desconcentración, la delegación de ciertas actividades, pasando por la devolución de funciones a organizaciones fuera de control de la administración central hasta el concepto de transferencia en el que se «vende» lo descentralizado a entes no públicos.
Estos diferentes niveles de descentralización ¿qué ventajas pensamos pueden aportar a los ciudadanos y a los equipos? Vamos a intentar enunciar lo que parecen claras ventajas, aunque en muchos casos estemos aún lejos de poseer análisis rigurosos de las experiencias publicadas para que podamos manifestarnos con rotundidad.
1. La toma de decisiones se acerca a la base, es decir allí donde se generan las necesidades; esto comporta una mejor información para decidir, una selección de recursos más adecuada y tener en cuenta problemas de colectivos locales.
2. La organización del Centro de Salud (CS) tiende a ser más flexible, más orientada al usuario y más ágil a la hora de responder a los problemas que se le plantean.
3. Como consecuencia de lo anterior, se permite más creatividad e innovación, lo que facilita una organización más motivadora para los profesionales que ven cómo las decisiones que más les afectan se debaten y gestan en el seno del grupo.
4. Se clarifican las funciones de coordinador, conduciéndolo más a una figura de director o líder del EAP por la necesidad de implicarse en la asunción de responsabilidades claras.
5. La descentralización favorece una relación más nítida entre la autoridad central (gerencias en el modelo del Insalud, por ejemplo) y los equipos, relación que puede plasmarse en acuerdos o contratos con objetivos más claros y más estimulantes para los profesionales. A la vez obliga a una presupuestación más realista y ajustada por zonas de salud.
6. En los casos en que se manejan presupuestos reales o casi reales, se va introduciendo de una forma práctica el concepto de eficiencia en el día a día entre los miembros del equipo: conocer mejor el peso económico y de coste-oportunidad de sus decisiones clínicas.
7. Como consecuencia de todo lo anterior parece comprobarse una utilización más eficiente del presupuesto asignado, así como un mejor uso de los recursos propios.
8. Las experiencias que conjugan una buena medición de los resultados clínicos a lo anteriormente expuesto, parecen apuntar a una mejora de los indicadores de calidad que se manejan. Esto es especialmente evidente, en algunas experiencias, en datos de calidad y cantidad en farmacia.
9. Los profesionales tienden a incorporar actividades nuevas para el equipo, que antes se cedían al ámbito hospitalario, hecho que ha quedado bien demostrado en el modelo británico.
10. Puede mejorarse la relación entre el nivel de la atención primaria y la especializada, como lo demuestra también la experiencia británica, bien entendido que en ella los EAP son los compradores de los servicios hospitalarios.
11. Finalmente, una descentralización profunda que comporte proveedores de AP diferenciados de la autoridad financiadora, competitivos, con capacidad de compra de servicios hospitalarios, orienta al sistema sanitario hacia una AP sólida, eficaz puerta de entrada a éste para los ciudadanos y auténtico eje de la atención sanitaria que ellos van a recibir.
Si todo lo anterior comporta una mejora de la calidad total, intuitivamente parece bastante creíble. Si, por el contrario, supone un impacto positivo o negativo (como aducen los que denostan este sistema por excesivamente economicista) sobre la salud de la población, queda lejos de poder ser demostrado, en un sentido o en otro, por el momento.
Los inconvenientes que nos parecen más evidentes en la descentralización podemos enumerarlos de la siguiente manera:
1. Que se produzca selección adversa de usuarios: tendencia a no captar o a rechazar poblaciones-problema, que comporten unos gastos mayores. Existen sistemas para evitar este fenómeno, mediante su control a través de los contratos y además nos parece un problema todavía alejado en nuestro medio.
2. Como no es posible un mismo grado de implicación en la autogestión entre equipos recientes o antiguos, con menor o mayor formación o más o menos innovadores, puede producirse un progresivo alejamiento entre los centros «buenos» o «pilotos» y los más precarios, determinando una falta de equidad en la provisión de la atención entre las diversas zonas.
3. Que se instale una visión economicista-reduccionista del fenómeno complejo de la atención primaria, abandonando la eficacia para hacer primar el ahorro y la subprovisión de recursos. Este hecho debe ser corregido por una adecuada medición del adecuado contrato por la autoridad financiadora.
4. Escasa cultura de gestión y de organización en los EAP, que puede hacerles incapaces de asumir niveles de decisión que comporten cierto riesgo. También la excesiva funcionarización actual puede ser otro freno a la innovación. Sólo una mayor formación en gestión (es cierto que muchos de los cursos existentes se realizan para el hospital) y el estímulo fuerte al cambio pueden atenuar estos inconvenientes que acabamos de plantear.
5. Se produce un incremento de los gastos de transacción: el modelo descentralizado requiere estamentos jerárquicos potentes, negociación de acuerdos, mediciones por auditoría, presupuestación pormenorizada, etc. Este argumento es, a nuestro juicio, inherente al sistema y por tanto insalvable.
6. El sistema propuesto supone un mayor compromiso y, en general, mayores cargas de trabajo para los profesionales, lo cual puede ser visto como un inconveniente por muchos de ellos.
7. Consecuencias perversas de lo anteriormente expuesto podrían ser un excesivo clientelismo que podría debilitar la eficacia y elevar el nivel de mala praxis. De nuevo debemos referirnos a la necesidad de un buen sistema de medición.
Podemos decir que ya muy pocos niegan la conveniencia de la separación entre financiación y provisión, y de la necesidad de un mayor o menor grado de descentralización para afrontar la ineludible puesta al día de nuestro sistema de atención primaria, dispuesta a dar respuesta a las principales quejas que suscita: rigideces excesivas, encorsetamiento organizativo, funcionarización y desmotivación de los profesionales, poca eficiencia y alejamiento de las demandas ciudadanas.
Parece claro que la literatura especializada aboga por este cambio, que las experiencias examinadas apuntan en la buena dirección en sus resultados y que, en consecuencia, haría falta un echar a andar por la Administración a paso más firme en este sentido. De otro modo las experiencias tenderán a anquilosarse, a «tocar techo» y de nuevo a hacer poco creíble el sistema, con riesgo de «quemar» la experiencia y a los experimentadores.
Por último, como profesionales ambiciosos de mejorar la atención primaria, estamos obligados a embarcarnos en la descentralización, para intentar conseguir unos logros que se nos antojan hoy inexcusables: suficiente protagonismo en el acto asistencial, alejarnos de modelos hospitalo-centristas, reivindicación de los aspectos más positivos de la liberalidad de nuestra profesión, alcanzar mayores cotas de satisfacción en nuestro trabajo, progresar en nuestros niveles de conocimientos y habilidades y, finalmente, al mismo tiempo que nos transformamos en mejores servidores de nuestros pacientes, ser capaces de dar un nuevo e importante salto hacia delante en la todavía reciente reforma de nuestra atención primaria.
