Objetivo. Analizar el origen, diagnóstico y tipo de fármacos utilizados en la prescripción crónica informatizada de nuestro centro, clasificados por distribución etaria, extrayendo, si fuese posible, parámetros de utilidad en la monitorización de actividades internas.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento. Centro de Salud de Zumaia (Guipúzcoa).
Pacientes. 976 pacientes divididos en mayores y menores de 65 años incluidos en el programa de cartillas de largo tratamiento.
Mediciones y resultados principales. El 54% de los pacientes eran mayores de 65 años y el 46% menores. La media de fármacos por paciente fue de 3,24 y 2,23, respectivamente. El origen de la prescripción crónica se encuentra en un 34% en atención primaria, aunque este nivel asistencial sólo fue el principal indicador de manera significativa en diagnósticos del grupo K (según CIAP) en menores de 65 años. Los diagnósticos más frecuentes pertenecen al grupo K independientemente del origen de dicha prescripción. Los fármacos más prescritos corresponden a los grupos M y C (según IMC), significativamente más en mayores de 65 años.
Conclusiones. Sólo un tercio de la prescripción tuvo su indicación original en atención primaria. Se observa una inversión significativa de esta tendencia en jóvenes con enfermedades crónicas prevalentes del grupo K. La indicación de tratamiento crónico para problemas psicológicos escapa frecuentemente del sistema sanitario público y, cuando es el médico de atecnión primaria quien los prescribe, habitualmente lo hace por las condiciones sintomáticas. La monitorización de casos incidentes (nuevos) podría ayudarnos a conocer la eficacia de medidas correctivas introducidas, tanto en innovaciones estructurales como en los cambios en el propio proceso de atención.
Objectives. To analyse the origin, diagnoses and types of medicine used in computerised long-term prescription at our centre, which are classified by age distribution; and to extract, if possible, use parameters for monitoring internal activities.
Design. Descriptive study.
Setting. Zumaia Health Centre (Gipuzkoa).
Patients. 976 patients divided into those over and those under 65, included in the programme of long-term treatment cards.
Measurements and main results. 54% of patients were over 65 and 46% under. Average medicines per patient were 3.24 and 2.23, respectively. 34% of long-term prescription originated in primary care, although primary care was only the main indicator to a significant degree in group K (CIAP) diagnoses for under-65's. The commonest diagnoses belonged to group K, independently of the origin of the prescription. The most prescribed medicines were those in groups M and C (IMC), significantly higher in the over-65's.
Conclusions. Only one third of the prescriptions originated in PC. A significant reversal of this tendency was observed in young people with chronic group K pathologies. The indication of long-term treatment for psychological problems often escapes the public health system; when the PC doctor indicates this treatment, he/she usually does so on the basis of symptomatic conditions. Monitoring new cases could help us find the efficacy of the corrective measures introduced, both at the level of structural innovations and changes in care procedure.
Introducción
La introducción de sistemas informáticos en la práctica cotidiana de atención primaria permite, entre otras ventajas, mantener un elevado control de la calidad en proceso, de forma que el análisis de aspectos estructurales como duración de autorización, descripción de posología, análisis de fármacos excluidos o datos administrativos pierde sentido tras la introduccción de este tipo de programas1,2. Por otra parte, si el planteamiento de los programas fue correcto, pueden obtenerse fácilmente datos de indudable interés aplicados a la mejora y conocimiento de los problemas que atendemos y de los procedimientos que empleamos para su resolución y control.
En nuestro centro de salud disponemos de un sistema informático de cumplimentación (emisión automatizada de recetas) y control de la prescripción crónica que permite, entre sus opciones incorporadas, la realización de auditorías periódicas con el fin de monitorizar datos referentes a aspectos cuali-cuantitativos de nuestra prescripción3, que en otros lugares precisa análisis manuales que implican considerables esfuerzos4.
El objetivo de este estudio es analizar el origen y algunas características de la prescripción crónica, así como determinar si existen diferencias entre las pautadas en función de la edad distribuida en dos grupos, mayores y menores de 65 años. Y si éstas existiesen, intentar determinar factores asociados al diagnóstico que las generó o al origen5 de ellas que permitiesen explicarlas e implantar medidas correctivas en su caso.
Material y métodos
Hemos realizado un estudio descriptivo transversal en las bases de datos que gestionan la prescripción crónica informatizada de nuestro centro de salud, que presta cobertura asistencial a una población estimada de 8.560 habitantes mediante un equipo compuesto por 4 médicos especialistas en MFyC, 2 médicos residentes de tercer año de MFyC, un pediatra, 4 diplomados en enfermería, una matrona y 3 administrativos.
La población objeto de estudio se corresponde con las personas incluidas en el programa informático de cumplimentación y control de largos tratamientos; en total 976 en el momento del estudio, divididos en dos grupos etarios, mayores y menores de 65 años, con trastornos patológicos que precisen tratamiento continuado durante al menos 6 meses.
Los fármacos fueron clasificados según la International Medical Classification (IMC) y los diagnósticos asociados a la prescripción según la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP).
El origen de la prescripción se distribuyó en 5 niveles: atención primaria, atención especializada ambulatoria, atención hospitalaria, medicina privada y prescriptor desconocido o ignorado.
Resultados
Los 976 pacientes incluidos en largo tratamiento (CLT) correspondían al 11,40% de la población adscrita a nuestro centro. De éstos, un 54% (530) eran mayores de 65 años y un 46% menores. La proporción varón/mujer en ambos grupos etarios fue similar: 0,76 en mayores de 65 años y 0,74 en menores.
El 63% de las prescripciones incluidas en CLT correspondían a mayores de 65 años.
La media de fármacos por paciente en menores de 65 años fue de 2,23 y 3,24 en los mayores. No pudo realizarse significación estadística ya que la estructura de nuestras bases de datos nos impedía obtener desviación típica para este parámetro.
El origen de la prescripción crónica, distribuida por grupos etarios, queda reflejado en la figura 1. Destacar solamente que las diferencias entre los grupos no fueron significativas en ninguno de los niveles de prescripción.
La distribución por grupos IMC de los fármacos prescritos en mayores y menores de 65 años queda reflejada en la figura 2. Las diferencias resultaron significativas en cuanto a mayor representación en mayores de 65 años en los casos de aparato cardiovascular (p<0,05), aparato locomotor (p<0,05) y aparato digestivo y metabolismo (p<0,05); y en sentido contrario en los casos de aparato genitourinario (p<0,001) y aparato respiratorio (p<0,05); no se encontró diferencia en cuanto al grupo de sistema nervioso. En el resto de los grupos no pudieron obtenerse datos valorables.
Los diagnósticos asociados a la prescripción crónica, en función de los grupos de edad analizados, se expresan en la figura 3 resultando ser significativas las diferencias encontradas, en cuanto a mayor presencia de éstos en mayores de 65 años, en los grupos de aparato digestivo (p<0,05), aparato circulatorio (p<0,001), y en sentido contrario en los grupos de sistema nervioso (p<0,001), enfermedades endocrino-metabólicas (p<0,05) y aparato genital femenino (p<0,001); no resultaron significativas las halladas en aparato locomotor, problemas psicológicos, aparato respiratorio y aparato urinario. El resto estaban escasamente representados para esta valoración.
Los diagnósticos asociados a la prescripción crónica, en función del origen de ésta y de la edad de los pacientes quedan reflejados en la tabla 1. Resaltar que no se encontró ningún grupo diagnóstico cuya prescripción, en el conjunto poblacional, fuese pautada mayoritariamente por atención primaria, solamente en el caso de los jóvenes, el grupo K mostró una diferencia significativa (p<0,001) en cuanto al origen de la prescripción en atención primaria, en relación con los demás prescriptores. En mayores de 65 años, aunque era predominante atención primaria como prescriptor en los grupos de aparato locomotor, respiratorio, urinario y endocrino, no lo fue significativamente con todos los demás.
Por su elevada prevalencia en nuestro medio, vamos a centrarnos en el análisis de la prescripción crónica en algunos grupos diagnósticos y enfermedades concretas.
En los diagnósticos de HTA no complicada (K86) y complicada (K87) en nuestro centro los fármacos de uso crónico más utilizados son los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (29,82% y 26,20%, respectivamente), seguidos de las tiazidas (25,11% y 22,06%) y de los antagonistas del calcio (18,16% y 21,38%).
En el caso de los problemas psicológicos, como ansiedad (P01) insomnio (P06) estados de ansiedad (P74) o alteraciones depresivas (P76), los fármacos más utilizados crónicamente son los tranquilizantes. Sólo en la demencia senil (P70) los neurolépticos resultaron ser el grupo más pautado.
En las enfermedades respiratorias crónicas (grupo R) existe clara predilección por los miméticos como grupo más pautado tanto en el asma como en EPOC/enfisema.
En cuanto a las diferencias encontradas entre fármacos prescritos y edad en las diez enfermedades más frecuentes, sólo se han observado diferencias en la HTA no complicada, HTA con afectación de los órganos diana, infarto agudo de miocardio y signos y síntomas menopáusicos, y solamente en un fármaco por cada uno de estos diagnósticos. En el grupo K86 se observa un mayor uso de antagonistas del calcio en mayores de 65 años; en el K87, un mayor uso de bloqueadores beta en menores de 65 años; en el K75, uso de psicolépticos, psicoanalépticos en menores de 65 años, y en X11 un mayor uso de terapia hormonal sustitutiva en menores de 65.
Discusión
Se prescribe de forma crónica más en mayores de 65 años que en menores, probablemente no sólo por ser mayor el número de pacientes de esta edad incluidos, sino también por ser mayor el número de fármacos por persona, aunque esto último no pudimos comprobarlo estadísticamente debido a la estructura de nuestras bases de datos.
Hay un porcentaje de fármacos y diagnósticos que figuran como desconocidos o ignorados (hasta un 5,03%) que, aunque analizados individualmente fueron en gran parte explicados por los médicos prescriptores, muestran un déficit en la calidad de la autorización para su uso.
Aunque sólo un tercio de los fármacos que se prescriben de forma crónica en nuestro centro de salud han sido indicados directamente por los médicos de atención primaria, estos profesionales prescriben acusadamente en enfermedades relacionadas con los aparatos circulatorio y endocrino, siendo este hecho significativamente notable en los menores de 65 años. Dado que nuestro centro de salud cuenta con una antigüedad de unos 6 años, esta circunstancia podría hacernos pensar que tal vez comencemos a controlar más en este nivel de atención al paciente los problemas incidentes (casos nuevos) de nuestra población en estas prevalentes enfermedades crónicas.
El control y tratamiento de los síntomas y problemas relacionados con la menopausia fue importante en mujeres menores de 65 años (trastorno que generó más prescripción dentro de la ginecológica) no existiendo apenas tratamientos que incluyesen principios activos de este grupo en mujeres mayores de 65 años, lo que en general nos parece un dato de buena praxis.
Los problemas crónicos de tipo psicológico, en nuestro caso, se tratan sobre todo por el especialista ambulatorio y por médicos ajenos al sistema público de salud. En nuestra opinión este hecho viene motivado tanto por dificultades en la accesibilidad de trastornos de este grupo en el sistema público (lista de espera), como por el propio estigma que aún conserva la enfermedad mental (alcoholismo, psicosis...). De todas formas, existe una importante prescripción por parte de la atención primaria en este grupo en mayores de 65 años por problemas tales como ansiedad, nerviosismo, tensión e insomnio que, como puede verse, corresponden más al componente 1 de la CIAP (signos y síntomas) que al componente 7 (diagnósticos). En un intento de corregir esta situación se ha implementado un sistema de contacto permanente (sesiones clínicas, formación continuada y criterios de derivación) entre nuestros consultores de salud mental y el equipo de atención primaria. Posteriores revisiones de estos parámetros nos demostrarán o no su utilidad.
El principal prescriptor crónico en diagnósticos del grupo de aparato respiratorio corresponde al ámbito hospitalario, lo que en nuestro caso tal vez sea debido al déficit de aparatos precisos para un adecuado diagnóstico y control que obligaba a la derivación de este trastorno hasta dicho nivel de asistencia (no se contaba con recurso neumológico en servicios ambulatorios). Se han conseguido aparatos diagnósticos (espirometría y peak-flows) y puesto en marcha programas específicos infantiles y del adulto para diagnóstico y seguimiento de estas enfermedades. Un estudio de casos incidentes podrá constatar en su caso la utilidad de estas medidas.
En conclusión, la introducción de sistemas informáticos de control de la prescripción crónica permite no solamente despreocuparse del análisis de datos estructurales que el propio programa trata de forma a priorística sino además analizar características intrínsecas de la prescripción crónica, de los prescriptores y de los pacientes, a partir del procesamiento de las bases de datos asociadas al uso de estos sistemas. En el caso del estudio que nos ocupa, su realización ha permitido no sólo hacernos una idea de la distribución, y diferencias entre diversos grupos etarios de las características mencionadas, sino respaldar al EAP en la toma de decisiones para la solicitud de apoyos estructurales y la puesta en marcha de programas de gestión del proceso.
