Objetivo. Estimar los niveles de diferentes factores de riesgo cardiovascular en escolares de 9 y 10 años de la ciudad de Cuenca.
Diseño. Estudio observacional transversal (cross-sectional).
Emplazamiento. Marco comunitario (tres colegios públicos de la ciudad de Cuenca).
Participantes. Escolares varones: 156; escolares mujeres: 151; de 4º y 5º curso de EGB.
Mediciones y resultados principales. Se determinaron variables de tipo sociodemográfico y antropométricas: peso, talla, índice de masa corporal (índice de Khosla-Lowe), tensión arterial sistólica y diastólica. Tras la recogida de muestras de sangre venosa en ayunas de 12-14 horas se determinaron colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos. Los niveles promedio de los parámetros lipídicos medidos en mg/dl para varones y mujeres fueron de 182,4 y 187,2 en colesterol total, de 110,9 y 117,0 en colesterol LDL, de 60,9, y 58,1 en colesterol HDL y de 53,4 y 61,3 en triglicéridos, respectivamente, siendo estas diferencias estadísticamente significativas en todos los parámetros excepto en el caso del colesterol total. Ni los niveles tensionales ni los de las variables antropométricas evidenciaron diferencias significativas por sexo.
Conclusiones. Los niveles de lípidos hallados en nuestro estudio, tanto en escolares varones como mujeres, son los de más alto riesgo cardiovascular de los observados hasta el momento en España. Así mismo, los niveles de tensión arterial observados se encuentran entre los más altos publicados en nuestro país.
Objective. To calculate the levels of different cardiovascular risk factors among 9 and 10 year old schoolchildren in the city of Cuenca.
Design. An observational crossover study (cross-sectional).
Setting. The community: three state schools in the city of Cuenca.
Participants. 156 boys and 151 girls doing 4th and 5th-year EGB (basic).
Measurements and main results. As well as socio-demographic variables, the following anthropometric variables were determined: weight, height, body mass index (Khosla-Lowe index), systolic and diastolic blood pressure. After collecting samples of venous blood after 12 to 14 hours fasting, overall cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol and triglycerides were determined. The average levels of the lipidic parameters measured in mgrs/dl for men and women respectively were 182.4 and 187.2 for overall cholesterol, 110.9 and 117.0 for LDL-cholesterol, 60,9 and 58,1 for HDL-cholesterol and 53.4 and 61.3 for triglycerides. These differences were statistically significant in all the parameters except overall cholesterol. Neither the pressure levels nor the anthropometric variables showed significant differences between genders.
Conclusions. The lipid levels found in our study for both for male and female schoolchildren display the highest cardiovascular risk levels yet observed in Spain. The blood pressure levels are also among the highest published in our country.
Introducción
La aterosclerosis es el proceso subyacente en la mayoría de los casos de enfermedades cardiovasculares. Se trata de un proceso cuyo origen ha de buscarse en la infancia, que se desarrolla lentamente a lo largo de la segunda y tercera décadas de la vida y que suele empezar a mostrar manifestaciones clínicas a partir de la cuarta decada de la vida1.
El estudio de Bogalusa, mediante el análisis de autopsias llevadas a cabo en jóvenes de 6-30 años, constató la relación entre la gravedad de las lesiones ateroscleróticas y los niveles de lípidos, tensión arterial (TA) e índices ponderales2.
Por otra parte, estudios de seguimiento han evidenciado que los sujetos que en la infancia muestran niveles altos en los diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRC) en relación con sus compañeros de cohorte de nacimiento, con el paso del tiempo tienden a permanecer en esas posiciones relativas altas. Es decir, que los niveles en los diferentes factores de riesgo en la infancia son predictores de los de la adolescencia y la edad adulta3-9. Este fenómeno en países anglosajones se conoce con el nombre de tracking.
Dado que se dispone de pocos datos acerca de los niveles de los FRC en la infancia en la ciudad de Cuenca y, en general, en Castilla-La Mancha, y que desde diversas instancias se ha recomendado la realización de estudios encaminados a valorar los diferentes FRC en niños y adolescentes, la relación entre éstos y su tendencia en el tiempo10-12, en 1992 se puso en marcha en Cuenca un estudio epidemiológico de seguimiento para monitorizar la evolución de los FRC y establecer la relación entre éstos y diversos factores del medio ambiente y del estilo de vida. En una primera fase se estudiaron los niveles de lípidos, TA e índices ponderales en edades prepuberales y la agregación paterno-filial de éstos.
En este artículo se presenta la distribución por sexo de los niveles de lípidos, TA e índice de masa corporal (IMC) en escolares de 9 y 10 años de edad, y se comparan nuestros resultados con los de otros estudios nacionales e internacionales.
Sujetos y métodos
Diseño y población de estudio
Se llevó a cabo un estudio observacional de tipo transversal en la totalidad de los escolares de ambos sexos de 4º y 5º curso de EGB pertenecientes a 3 colegios públicos de la ciudad de Cuenca (346 niños de 9-12 años). En Cuenca existen 2 colegios privados y 14 públicos que imparten estudios de EGB, y tanto los colegios públicos como los privados son totalmente gratuitos, ya que los últimos son subvencionados en su totalidad, por lo que el nivel socioeconómico, en principio, no es una barrera para acudir a ellos. Los tres colegios públicos fueron seleccionados por criterios de accesibilidad y entre los tres completaban un tamaño muestral mínimo de 282 individuos que precisábamos para un nivel de significación * de 0,05, una desviación estándar en los valores de colesterol total (CT) de 30 mg/dl (valor seleccionado a partir de la experiencia de otros estudios similares en que se estimó el CT promedio y una precisión de 7 mg/dl9).
Variables y métodos de estudio
Se recogieron variables de tipo sociodemográfico: edad, sexo, curso de EGB al que pertenecía y colegio, cuyos datos se recogieron el mismo día en que se llevaban a cabo las determinaciones antropométricas, de forma que el tiempo en que estos datos se recogían servía para quitar ansiedad al niño explicándole en qué iban a consistir nuestros exámenes. Se recogieron también datos acerca de las siguientes variables:
Peso. Se obtuvo en kilogramos (con un decimal) con el niño descalzo y con ropa ligera. Los valores obtenidos se corrigieron restando 0,6 kg como una estimación del promedio del peso de las ropas de los individuos durante la determinación.
Talla. Se determinó en el tallímetro incorporado a la báscula estando el niño en posición erecta y haciendo coincidir su línea media sagital con la línea media del tallímetro; la cabeza se colocó con la barbilla paralela al suelo.
IMC. Se utilizó el índice de Khosla-Lowe10 (peso/talla al cubo), dado que según diversos autores, está menos asociado a la estatura en los niños que el índice de Quetelet11,12.
TA. Media de dos determinaciones obtenidas con un intervalo de tiempo entre ellas de 10 minutos, y tras un período de reposo de al menos 5 minutos antes de la primera determinación. El niño estaba sentado, en ambiente silencioso y tranquilo, con el brazo derecho colocado en semiflexión a la altura del corazón. La TA se obtuvo mediante el método auscultatorio considerando como TA sistólica (TAS) la correspondiente a la aparición del primer ruido de Korotkoff, y como TA diastólica (TAD) la que correspondía al cuarto ruido de Korotkoff, siguiendo las recomendaciones del 2º Grupo de Trabajo para el Control de la Tensión Arterial en Niños13. Se utilizaron esfigmomanómetros de mercurio portátiles marca Presameter Diplomat (calibrados al principio y después cada semana) y manguitos de una anchura de dos tercios de la longitud del brazo y cuya cámara hinchable cubría toda la circunferencia de éste.
Las determinaciones antropométricas fueron realizadas por tres enfermeras y las de TA solamente por dos de ellas previamente entrenadas con niños de la misma edad.
Determinaciones bioquímicas
Se realizaron al día siguiente de determinar las variables antropométricas en condiciones de ayuno de al menos 12 horas.
Colesterol total. Método enzimático CHOD-PAP14 de Spinreact (Bioanalítica®).
Triglicéridos. Método enzimático15 (Biomerieux®).
Colesterol HDL (cHDL). Por determinación enzimática del colesterol sobrenadante previa precipitación con fosfotúngstico y cloruro magnésico de quilomicrones, cHDL y cVLDL16 de Spinreact (Bioanalítica®).
Colesterol LDL (cLDL). Se determinó mediante la fórmula de Friedewald-Fredickson17, rechazándose aquellos sueros que presentaban un valor de triglicéridos superior a 400 mg/dl18.
Las muestras de sangre venosa (vena cubital) se obtuvieron en condiciones estandarizadas19, después de un ayuno de al menos 12 horas, en tubos Vacutainer sin ningún aditivo, y se procesaron en el Hospital Virgen de la Luz de Cuenca en un tiempo máximo de 30 minutos tras la extracción. Se interrogó a los niños acerca del consumo de fármacos previamente a la extracción de sangre.
Control de calidad de las determinaciones bioquímicas
La precisión de nuestros métodos se determinó mediante control de calidad interno y externo. Se emplearon sueros controles homogéneos y del mismo lote: Precinorm U, Precipath U y Precinorm L (Boehringer Mannheim®). Todos los controles se analizaron diariamente una vez (interserie) y los datos se enviaban a Quality Control Service (Boehringer Mannheim®) para su valoración y estudio paralelo con otros laboratorios que usan la misma metodología e instrumentación.
Los coeficientes de variación durante los 2 meses en los que se analizaron las muestras fueron en todos los parámetros inferiores al 5%, excepto en el caso del cHDL (que mostró un coeficiente de variación de 7,8%).
Proceso y análisis estadístico de datos
El análisis de datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS/PC+. Primeramente, mediante el procedimiento EXAMINE se identificaron valores extremos y outliers, decidiéndose, tras comprobar su autenticidad, no retirar ninguna observación.
Tras el cálculo de las medidas de resumen se compararon las medias aritméticas de las diferentes variables mediante la t de Student.
Resultados
Descripción de la muestra
Se obtuvo autorización paterna de 307 escolares de un total de 346 de los que se solicitó (tasa de respuesta del 88,7%). De ellos, 156 (50,8%) eran varones y 151 eran mujeres. A 4º curso de EGB pertenecían 163 niños (53,1%) y a 5º curso los restantes 144 (46,9%). Debido al escaso número de escolares de 11 y 12 años (5 niños y 4 niñas), éstos se eliminaron del análisis.
Valores de los diferentes factores de riesgo
En la tabla 1 se muestran los valores por sexo de las diferentes variables estudiadas en los sujetos de la muestra. En ella puede observarse que no existían diferencias significativas por sexo en los valores de CT, TA y variables antropométricas. Sin embargo los niveles de cLDL, TG e índice aterogénico presentaban valores más elevados en las escolares, mientras que los de cHDL eran más elevados en los niños (p<0,05).
En la tabla 2 se presentan los niveles lipídicos y tensionales en obesos y no obesos ajustados por sexo, considerando como obesos aquellos individuos con IMC por encima del percentil 90. Se observa que, tanto entre los varones como entrre las mujeres, los niveles de CT, cLDL y TG fueron más elevados en obesos, mientras que los de cHDL lo fueron en no obesos; sin embargo, estas diferencias fueron, en general, mayores en varones. En ambos sexos los niveles tensionales fueron más elevados en obesos.
Comparación de los valores lipídicos y tensionales con otros estudios
La tabla 3 compara los valores promedio de lípidos de los escolares de nuestro medio con los de otros 3 estudios de ámbito nacional e internacional de metodología comparable: el estudio de Fuenlabrada20, el estudio de Navarra21-23 y el Lipids Research Clinics Prevalence Study de Norteamérica24.
Por otra parte, la tabla 4 presenta la comparación de los niveles promedio de TAS y TAD de los escolares de Cuenca con los de otros tres estudios: un reciente estudio multicéntrico español, el RICARDIN II25, otro de Brotons et al con datos de diversos países26, y el tercero corresponde al 2º Informe del Grupo de Trabajo para el Control de la Tensión Arterial en Niños, con datos de Estados Unidos y Gran Bretaña13.
Discusión
Nuestro trabajo es el primero que se realiza en Castilla-La Mancha para estudiar la distribución de FRC en población infantil, representando por tanto un punto esencial de referencia en el análisis de la situación de estos factores en nuestra región para este grupo de edad.
No cabe duda de que si los individuos de nuestro estudio hubieran sido aleatoriamente seleccionados entre todos los escolares de 4º y 5º de EGB de la ciudad de Cuenca, éste hubiera tenido incontestablemente una mayor validez externa. Sin embargo, ha de considerarse que este aumento de validez sería más discutible si la participación, en vez de ser cercana al 90% como es nuestro caso, hubiera sido más baja al incluir exclusivamente en cada curso los niños que el azar determinase, ya que hubiera sido difícil contar con la aprobación del consejo escolar de todos los centros.
Las técnicas utilizadas en la determinación de lípidos y lipoproteínas son similares a las de la mayoría de los estudios recientes27. La precisión de nuestras determinaciones bioquímicas, si exceptuamos el caso del cHDL, estuvo por debajo del 5% que señala como aceptable el National Cholesterol Education Program28 y el Consenso para el Control de la Colesterolemia en España29.
Niveles de lípidos
El análisis detallado de los niveles de lípidos observados en diferentes estudios en niños españoles no muestra valores muy homogéneos. En relación con el CT, nuestros datos similares a los del estudio de Navarra parecen apuntar una tendencia ascendente en los niveles de CT ya señalada por López20. Sin embargo, los datos del estudio RICARDIN II25 no concuerdan con esta tendencia, pues comunica cifras de CT ostensiblemente inferiores a las nuestras, lo que podría atribuirse a la diferente metodología utilizada (química seca).
El análisis comparativo con otros estudios (tabla 3) revela que el perfil lipídico de los niños de nuestro medio es el de más alto riesgo cardiovascular de cuantos se han publicado hasta el momento en nuestro país, ya que aun cuando los niveles de CT son muy parecidos a los del estudio de Navarra, los niveles de cLDL son más elevados y los de cHDL son más bajos. Así mismo, nuestros valores son muy superiores a los de los niños estadounidenses de los mismos grupos de edad en los años setenta (cuando la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en EE.UU. era muy superior a la actual), y se aproximan bastante a los de Finlandia30, uno de los países con tasas de mortalidad más altas del mundo. La razón de esta tendencia ascendente en los niveles de CT podría encontrarse en un progresivo abandono de la dieta mediterránea tradicional por parte de nuestros escolares.
Al analizar las diferencias por sexo en nuestro estudio, la tabla 1 muestra cómo los niveles de CT, cLDL y TG son más altos en niñas que en niños, presentando éstos unos niveles de cHDL más altos. Estos datos concuerdan con los que, en edades prepuberales, muestran los principales estudios internacionales24,31,32 y la mayoría de los estudios nacionales20,33.
Niveles de tensión arterial
La tabla 1 muestra que las diferencias, tanto en la TAS como en la TAD, entre escolares varones y mujeres son mínimas, no resultando estadísticamente significativas, lo que concuerda con lo observado por otros autores en este grupo de edad34,35.
Si la limitación más importante en la comparación de los niveles de lípidos residía fundamentalmente en la diferente metodología utilizada en las determinaciones de laboratorio, las comparaciones entre los niveles de TA en niños de diversos estudios es más complicada, ya que la influencia en los resultados de los distintos métodos empleados es mucho mayor.
Considerada esta limitación, nuestros resultados podrían confirmar una tendencia ascendente en los niveles de TA de los escolares españoles a lo largo de los últimos años, ya que son bastante parecidos a los de los últimos estudios publicados36,37 y muy superiores a los de estudios menos recientes38,39. La pregunta que podría plantearse a partir de esta evidencia es la siguiente: ¿está aumentando la TA en los niños españoles? La respuesta es probablemente afirmativa, dado que parece evidente que la estatura y el peso de los niños españoles está aumentando, y se ha descrito en diversos estudios una correlación positiva entre estas variables y la TA40,41.
En el contexto internacional nuestros niveles de TA se sitúan en los límites superiores del amplio rango de valores publicados13,26, presentando niveles similares, por ejemplo, a los del estudio de Zutphen (Holanda)42.
Índice de masa corporal
La tabla 1 muestra cómo el IMC (peso/talla al cubo) en niñas y niños de nuestro estudio es muy similar, aunque algo mayor en las niñas (igual ocurría si tomamos como índice de masa corporal el índice de Quetelet). Estos resultados concuerdan con los de otros estudios españoles25 e internacionales32,43,44.
Cuando comparamos los niveles del IMC de los escolares de Cuenca con los de otros estudios observamos que ocupan una posición intermedia, siendo muy similares a los presentados por el Grupo Cooperativo Español para el Estudio de los FRC25, e inferiores a los de Murcia45. En el ámbito internacional el estudio de Bogalusa43 obtuvo valores de IMC superiores a los nuestros, y en Milán los resultados fueron muy similares44.
Los resultados de la tabla 2 confirman las diferencias en los valores lipídicos y tensionales entre obesos y no obesos descritas por otros autores46-48. Además, cabe resaltar que estas diferencias generalmente fueron mayores en los niños que en las niñas. Este hecho podría atribuirse, entre otros factores, a las diferencias en la maduración sexual entre ambos sexos, dado que se ha descrito46,48,49 que ésta guarda relación tanto con los niveles lipídicos y tensionales como con la obesidad.
En definitva, podemos decir que:
Los niveles de lípidos en escolares de Cuenca confirman una tendencia ascendente que ya se venía observando en España desde hace unos 15 años. Los niveles de CT, cLDL, y TG en los grupos de edad estudiados son más elevados en niñas que en niños, sin embargo éstos presentan unos niveles de cHDL más altos.
Así mismo los niveles de TA evidencian una tendencia ascendente en España, posiblemente atribuible a un incremento en la estatura y peso en los escolares españoles. Las diferencias por sexo no mostraron significación estadística.
Respecto al IMC, si bien mostraba valores algo más elevados en las niñas que en los niños, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
A nuestro juicio deben realizarse periódicamente estudios similares a éste en diferentes regiones utilizando metodología comparable, lo que nos permitiría valorar las tendencias en los niveles de los FRC en los primeros años de vida y analizar las diferencias regionales. Los resultados de estos estudios serían útiles también en la planificación y evaluación de posibles intervenciones en la infancia para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en el adulto.
Agradecimientos
Queremos agradecer a todos los miembros del EAP San Ignacio de Loyola y a todos los trabajadores del Laboratorio del Hospital Virgen de la Luz de Cuenca, la colaboración prestada.
