Objetivo. Comparar eficacia, tolerancia y seguridad de la crioterapia de lesiones cutáneas benignas entre la congelación baja (-59 °C) del spray criogénico de dimetiléter-propano (DMEP) y la congelación intensa (-196 °C) del nitrógeno líquido (NL) convencional, manejados por médicos de familia.
Diseño. Ensayo clínico controlado, aleatorizado, multicéntrico y de evaluación ciega.
Emplazamiento. Tres EAP docentes de la Comunidad de Madrid.
Pacientes y otros participantes. Interventores: 10 MIR de MFyC. Pacientes: 124 portadores de 174 lesiones cutáneas benignas susceptibles de crioterapia. Tres abandonos voluntarios. Ninguna retirada por efecto adverso.
Intervenciones. Aplicación tópica de duración estándar del agente aleatorizado a cada caso. Intervención-control (81 casos): torunda embebida por inmersión en NL. Intervención-índice (93 casos): torunda impregnada a saturación con spray DMEP. Máximo de 3 congelaciones por caso, a intervalos semanales.
Mediciones y resultados principales. Evaluación ciega por un médico del resultado (eliminación, acontecimiento adverso, resultado estético) a los 15 días postratamiento.
Conclusiones. No se aprecian diferencias clínicamente relevantes en la eficacia, tolerancia y seguridad de ambos agentes criogénicos, usados en atención primaria. La baja congelación del DMEP resulta suficiente para la crioterapia de lesiones benignas.
Objective. To compare the efficacy, tolerance and safety of two types of cryotherapy, performed by family physicians, for benign cutaneous lesions: low freezing (-59º C) with dimethyl ether-propane cryogenic spray (DMEP) and intense freezing (196 ºC) with conventional liquid nitrogen (LN).
Design. A randomised, multi-centered, controlled clinical trial, with single-blind assessment.
Setting. Three primary care teaching teams in the Community of Madrid.
Patients and other participants. Ten MIR from family & community medicine intervened. There were 124 patients, who had 174 benign cutaneous lesions, suitable for cryotherapy. There were 3 voluntary withdrawals, none because of an adverse reaction.
Interventions. In each case there was local application for a standard time of the randomised agent. Control-group intervention, 81 cases: swab soaked in LN. Study-group intervention, 93 cases: swab saturated with DMEP spray. Maximum of three freezings per case, at weekly intervals.
Measurements and main results. A doctor made a blind assessment of the results (elimination, adverse reaction, aesthetic result) 15 days after treatment.
Conclusions. No clinically relevant differences between the efficacy, tolerance and safety of the two cryogenic agents used in primary care were found. The low freezing of DMEP was sufficient for the cryotherapy of benign lesions.
Introducción
La criocirugía dermatológica permite destruir lesiones cutáneas superficiales mediante su congelación brusca y localizada. Su alta eficacia1-3, fácil aprendizaje4,5 y buena aceptación por parte de los pacientes6, la han convertido en un tratamiento muy difundido entre los médicos de familia anglosajones4,7-10.
La técnica de congelación más sencilla y segura consiste en la aplicación tópica de una torunda de algodón embebida por inmersión en nitrógeno líquido (NL) sobre las lesiones que se desean destruir. Este agente criogénico produce -196 °C en la zona tratada, consiguiendo eliminar una gran variedad de lesiones cutáneas benignas y premalignas muy comunes (verrugas, molusco contagioso, queratosis seborreica y actínica, etc.)11-13. Desafortunadamente, por su bajísimo punto de ebullición exige ser almacenado en contenedores especiales1, habitualmente no disponibles en los centros de salud. Esta carencia de infraestructura resulta, en la actualidad, el principal limitante de la criocirugía en la medicina familiar española.
En nuestra unidad docente, el suministro periódico de pequeñas cantidades del agente criogénico en termos portátiles de uso doméstico desde el servicio de dermatología de referencia (Clínica Puerta de Hierro) nos ha permitido realizar criocirugía con NL desde hace años, de forma rutinaria y con buenos resultados. Este sistema no está exento de inconvenientes derivados de la rápida evaporación del NL en los termos: por una parte exige un sistema de transporte ágil tras su obtención, y por otra, obliga a concentrar las citas de los pacientes candidatos inmediatamente tras la recepción del producto.
Al depender excesivamente del voluntarismo de médicos y pacientes, es probable que esta experiencia continúe siendo una situación muy poco habitual en la atención primaria de nuestro medio. De hecho, según una encuesta realizada en junio de 199414, sólo el 0,8% de los tutores y residentes de medicina familiar de los 26 equipos de atención primaria docentes de la Comunidad Autónoma de Madrid manifestaron practicar de forma habitual criocirugía, siendo frecuente el uso de alternativas menos resolutivas (queratolíticos) o la derivación a servicios especializados innecesariamente saturados de trastornos menores.
Recientemente, se ha comercializado una mezcla refrigerante de dimetiléter-propano (DMEP) en forma de aerosol de suministro y almacenamiento sencillos. Su envase de reducido tamaño resulta fácilmente transportable y se mantiene estable durante 3 años sin precauciones especiales. El kit se acompaña de aplicadores huecos desechables terminados en una torunda de algodón, donde se producen -57 °C por evaporación del producto. Si esta temperatura, marcadamente superior a la obtenida con el NL, fuese suficiente para la destrucción de lesiones cutáneas, este sistema supondría una respuesta a los problemas logísticos para practicar criocirugía en las consultas de medicina familiar.
La bibliografía disponible hasta la fecha sobre el spray DMEP son simples descripciones técnicas10 o pequeñas experiencias de uso no controlado15, por lo que se desconoce la eficacia real de esta criocirugía de baja congelación. En este estudio presentamos los resultados del primer ensayo clínico del producto frente a la crioterapia estándar con NL en la eliminación de lesiones cutáneas benignas, con el fin de que el clínico disponga de criterios científicos para valorar el interés de la nueva alternativa terapéutica en su práctica diaria.
Material y método
Diseño del estudio
Estudio experimental controlado, aleatorizado, paralelo y con evaluación ciega del resultado principal, para comparar la eficacia en la eliminación de lesiones cutáneas benignas del DMEP frente a la crioterapia estándar con NL. Secundariamente se analizan la tolerancia y seguridad de ambos sistemas. El ensayo fue diseñado y monitorizado en la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del Área 6 de Madrid de acuerdo con normas de buena práctica clínica16,17 y preceptivamente aprobado por el Comité Ético de referencia (Clínica Puerta de Hierro).
Ámbito y período del estudio
El trabajo de campo se realizó en las consultas de tres equipos de atención primaria de la unidad docente (EAP Majadahonda, EAP Argüelles y EAP Pozuelo de Alarcón I) por 10 residentes de tercer año adscritos durante 1995 a dichos centros, supervisados por sus respectivos tutores docentes, entre junio y octubre de 1995. Todos ellos tenían experiencia previa en la criocirugía convencional con NL.
Selección de los sujetos de estudio
Sobre el universo de lesiones cutáneas benignas susceptibles de crioterapia4-5,11-13 atendidas en las consultas durante el período de estudio, se aceptaron como sujetos de estudio las 5 entidades siguientes, tras verificar la coincidencia diagnóstica entre dos investigadores por separado: verruga plana, verruga vulgar, verruga filiforme, molusco contagioso y queratosis seborreica.
Se mantuvo el reclutamiento de casos hasta obtener un mínimo de 80 lesiones por grupo de tratamiento, tamaño muestral suficiente para detectar una diferencia igual o mayor al 15% entre el porcentaje de lesiones eliminadas con cada agente (esperadas un 95% de curaciones con NL2,13,18,19, supuesto un contraste bilateral con un nivel de significación del 0,05 y una potencia de estudio de 0,80). Se confirmó en cada caso la ausencia de todos los criterios de exclusión recogidos en la tabla 1 y se solicitó consentimiento expreso a cada paciente tras su información oral y escrita.
Intervenciones comparadas
Las congelaciones se realizaron mediante el contacto de las lesiones cutáneas con idénticas torundas de algodón (las suministradas en el kit del spray DMEP) embebidas en los productos criogénicos, bien mediante inmersión en NL durante al menos 10 segundos (intervenciones de referencia), bien mediante vaporización del spray DMEP de acuerdo con las especificaciones del fabricante (intervenciones-índice). Se unificaron los tiempos de congelación (contacto torunda-piel), siguiendo recomendaciones estándar de la bibliografía1,4-5,13,20) para cada tipo de lesión: 20 segundos para verrugas planas y molusco contagioso, 40 segundos para verrugas vulgares, verrugas filiformes y queratosis seborreicas, asegurando en cada caso la congelación de un halo perilesional de piel sana de 1 a 3 mm4. En caso de eliminación incompleta de la lesión, se permitió repetir hasta un máximo de tres aplicaciones sobre ésta, respetando un intervalo mínimo de una semana entre congelaciones (o hasta que la curación permitiese valorar la necesidad o no de retratamiento).
Asignación de las intervenciones
Se estratificó la asignación de la terapia por centros de modo que cada EAP dispuso de un único listado de tratamientos aleatorizados que fueron asignándose correlativamente a los casos según se incluían en el estudio. Se permitió que un mismo paciente aportase hasta un máximo de tres lesiones distintas al estudio tratadas de forma simultánea o secuencial. En esta situación, cada lesión se consideró un caso, recibiendo su tratamiento aleatorizado según un orden correlativo de localización anatómica craneo-caudal.
Variables de estudio y criterios de evaluación
Se realizó una evaluación clínica del paciente en su inclusión en el estudio, registrándose las características de la lesión cutánea (diagnóstico, tamaño, localización, número) y del individuo portador (sexo, edad, enfermedad cutánea concurrente, tratamientos previos realizados) que pudiesen influir en el resultado de las terapias. El seguimiento de los casos se realizó, al menos, una semana después de cada congelación y en una cita adicional de conclusión de estudio 15 días después de la última aplicación.
Se consideró obtenida la curación de una lesión si resultó eliminada tras su congelación, esto es, si no se apreciaban hallazgos cutáneos vitales compatibles con la lesión cutánea original, aunque persistiesen secuelas de la terapia aplicada (restos necróticos de ampolla, denudación epidérmica, despigmentación u otras alteraciones de la coloración, tejido cicatrizal). Este juicio fue realizado en cada caso de forma ciega por un investigador distinto al ejecutor de la terapia, sin conocer el grupo del paciente. De igual modo se valoró el resultado estético al final del estudio de forma dicotómica (satisfactorio o no). Se cuantificaron el número de congelaciones necesarias para la eliminación de cada caso.
La tolerancia a la crioterapia se evaluó solicitando al paciente una descripción de las molestias percibidas durante la congelación (ninguna, parestesias, prurito, escozor, dolor u otras) y de la intensidad de éstas mediante una escala cerrada (ausente, soportable, terapia interrumpida por las molestias). La seguridad de los tratamientos se evaluó registrando los acontecimientos adversos ocurridos tras las congelaciones, identificados mediante interrogatorio del paciente y examen físico de la zona tratada.
Se determinó en cada caso el tiempo de duración total del tratamiento (días transcurridos desde el inicio del tratamiento hasta la restauración de la continuidad cutánea normal).
Analisis estadístico
Se utilizó la prueba de ji al cuadrado para la comparación basal de proporciones de variables categóricas en los grupos de estudio (o la prueba exacta de Fisher en los casos necesarios). Mediante la U de Mann-Whitney se compararon los promedios de las variables cuantitativas. En todos los tests de hipótesis se emplea un nivel de significación del 95%. Se estimaron los intervalos de confianza al 95% (IC95%) de la diferencia en los porcentajes de eficacia, tolerancia y acontecimientos adversos de las dos terapias ensayadas. Se exploró la ausencia de factores de confusión en la eficacia obtenida por cada tipo de crioterapia, mediante un modelo de regresión logística incondicional con los posibles modificadores de la eficacia (características de lesión y paciente antes comentadas) y el producto empleado como variables independientes, y la eliminación (sí/no) de lesiones como dependiente. Se utilizaron los programas informáticos ENE 2.2 para la determinación del tamaño muestral, EPIINFO 6.02 para la estadística descriptiva y los análisis univariantes, y SAS para Windows para el modelo multivariante.
Resultados
De 191 lesiones cutáneas potencialmente criotratables atendidas durante el período de estudio, se excluyeron 15 casos por ocurrir alguna de las circunstancias recogidas en la tabla 1, y se registraron dos negativas de participación. Se inició la terapia de 174 lesiones como casos de estudio, completándose finalmente el seguimiento de 171 (91 tratados con spray DMEP, 80 con NL). Los 3 abandonos (dos con DMEP, uno con NL) lo fueron por imposibilidad del paciente para completar el protocolo de estudio. No se produjo la retirada de ningún caso por los motivos de rescate previstos (acontecimiento adverso grave o solicitud expresa del paciente). Los pacientes portadores de las lesiones tratadas con DMEP y NL fueron 61 y 63 respectivamente.
Se confirmó la comparabilidad de los grupos obtenidos tras la asignación aleatorizada de tratamientos analizando de forma univariante la distribución de características de lesión y paciente portador en cada grupo recogidas en la tabla 2, sin encontrarse diferencias relevantes. Tampoco se detectaron diferencias significativas en el número de casos tratados por cada médico interventor.
Tras la terapia total protocolizada, se eliminaron 85 lesiones con DMEP (93,4% de los casos tratados) frente a 76 lesiones con NL (95% de los casos). El contraste de dichos valores mediante la prueba exacta de Fisher ofrece una p=0,75. En la figura 1 se representa gráficamente la diferencia entre estos porcentajes de eficacia y su intervalo de confianza correspondiente. La tabla 3 resume los resultados obtenidos por cada agente criogénico en los distintos tipos de lesiones del estudio.
Los casos tratados con éxito precisaron un promedio de 1,26 congelaciones por lesión destruida con NL frente a 1,48 congelaciones con el DMEP (U de Mann-Whitney, p>0,05). La comparación de la distribución de lesiones curadas con una, dos y tres congelaciones con cada agente criogénico (57, 18 y 1 con NL, frente a 54, 21 y 10 con DMEP) no mostró diferencias entre ambas mediante una prueba de ji al cuadrado con dos grados de libertad corregida por continuidad (p>0,05).
En el 81,3% de las 107 congelaciones aplicadas con NL el paciente percibió alguna molestia, frente al 85,33% de las 143 aplicaciones de DMEP (prueba exacta de Fisher, p=0,39). El IC95% de la diferencia encontrada (4%) osciló entre -5,4% y +13,4%. En ningún caso la intensidad de las molestias impidió completar la terapia asignada. La figura 2 resume la distribución del tipo de molestias percibida por el paciente, comparando ambos grupos de tratamiento.
La tabla 4 resume los 5 casos de acontecimientos adversos menores registrados. Todos los casos se resolvieron en pocos días de tratamiento conservador. Sobre el total de congelaciones realizadas con cada agente criogénico las complicaciones descritas representan el 1,3% de las aplicaciones de DMEP frente al 2,8% de las aplicaciones de NL. La diferencia entre dichos porcentajes (1,5%) se sitúa dentro del IC95% de -2,2% a +5%.
El tiempo promedio invertido en la crioterapia de una lesión cutánea con cada método fue de 10,2 días con el NL y de 10,3 días con DMEP (U de Mann Whitney, p=0,49).
Ajustando por algunas variables que pudieran comportarse como posibles modificadores del resultado terapéutico de la criocirugía (tipo, tamaño y localización de la lesión; edad y sexo del paciente), mediante un modelo de regresión logística incondicional, se confirmó la independencia de los casos de fracaso terapéutico respecto al agente criogénico aplicado.
Discusión
La hipótesis ensayada de que la criocirugía cutánea con spray DMEP resulte tan eficaz como la crioterapia convencional con NL no puede ser rechazada a la luz de los resultados obtenidos. Las diferencias en los porcentajes de lesiones cutáneas curadas con uno y otro método no tienen significación estadística ni relevancia clínica.
Habida cuenta de las precauciones metodológicas establecidas en la fase de diseño, las posibilidades de error sistemático en el estudio fueron bajas. Por una parte, la asignación aleatorizada de los tratamientos, la homogeneidad de los grupos resultantes y las mínimas pérdidas de pacientes descartaron sesgos de selección groseros. Para minimizar los posibles sesgos de información, aunque no pudo enmascararse el tratamiento aplicado respecto a pacientes o a médicos interventores, se valoró de forma ciega el resultado principal del estudio (eliminación o no de la lesión) según se describe en la sección de Material y método. Aun considerando el juicio clínico de los investigadores (por su experiencia previa en criocirugía) suficientemente válido para medir dicho resultado principal, se controlaron los posibles errores de medición reevaluando cada resultado para su confirmación en una cita adicional fin de estudio 15 días después de la última congelación aplicada.
Por otra parte, los cálculos de tamaño muestral realizados a priori, se realizaron con una hipótesis bibliográfica de resultados esperados en el grupo de control, totalmente coincidente con el obtenido en este trabajo. Se confirmaron así las previsiones de potencia suficiente21 en el estudio para detectar las diferencias consideradas clínicamente relevantes.
Por todo lo anterior consideramos el estudio un verdadero ensayo negativo22 que no ha detectado diferencias en las curaciones logradas con los dos métodos empleados, en ambos casos superiores al 90% de los casos tratados. La temperatura lograda por la nueva criocirugía de baja congelación con el DMEP parece suficiente para la destrucción cutánea efectiva de las entidades descritas.
Tampoco se apreciaron diferencias en las comparaciones secundarias del estudio, ni respecto a las molestias que uno y otro método producen en el paciente, ni respecto a los acontecimientos adversos acaecidos. Obviando consideraciones de tamaño muestral (calculado para el objetivo principal del trabajo), se confirma para el DMEP la buena tolerancia previamente conocida del NL4,13: aunque es habitual la percepción de escozor durante la técnica, resulta perfectamente soportable para la mayoría de pacientes. No obstante conviene recordar la existencia de localizaciones anatómicas especialmente dolorosas en su congelación (uñas, palmas y plantas, labios, párpados, etc.)5. Respecto a las escasas complicaciones ocurridas, todas ellas fueron leves y de resolución espontánea.
Con los resultados comentados, la seguridad de la crioterapia no parece un problema para el clínico. Pese a ello, el médico novel en la técnica debe garantizar un adecuado conocimiento de su práctica, de sus precauciones elementales y de sus escasas contraindicaciones antes de iniciarse en ella. Varias de las referencias bibliográficas de este artículo resultan perfectamente suficientes para tales fines4-5,9-10,13.
Más importante aún que las habilidades técnicas de ejecución, adquiribles por cualquier profesional, es la fiabilidad diagnóstica del médico para diagnosticar con certeza las lesiones cutáneas antes de su congelación. Una adecuada formación continuada y la asesoría cercana del dermatólogo evitarán destruir lesiones que precisen una filiación histológica pretratamiento para su correcto manejo clínico23.
Junto a las anteriores cautelas, y aun en las mejores circunstancias de confianza mutua médico-paciente, no debería obviarse la obtención del consentimiento expreso del paciente para la criocirugía. Se trata de una precaución legal de carácter universal para cualquier procedimiento en el que se asuman riesgos clínicos distintos de los convencionales de la práctica diaria. Para ello pueden adaptarse formularios escritos de fácil obtención24,25.
Aun con todas sus limitaciones, considerando los casos no incluidos en el estudio y las negativas de participación como cierta forma de explorar la factibilidad de la criocirugía en atención primaria y la aceptabilidad de los pacientes a dicha práctica por su médico de familia, los resultados comentados confirmarían su carácter de técnica asumible en medicina familiar y bien acogida por los pacientes26. En este sentido, el DMEP daría respuesta a una demanda asistencial actualmente mal cubierta por falta de infraestructura en atención primaria para el manejo del NL14. El kit DMEP incluye todo el instrumental necesario para la criointervención, en un envase pequeño y portátil que permitiría, incluso, tratar a pacientes inmovilizados durante visitas domiciliarias.
Los resultados clínicos de este trabajo deberán completarse con futuros análisis de coste-efectividad entre ambos sistemas de crioterapia. En este sentido, autores anglosajones experimentados con el DMEP lo consideran, por su bajo coste de infraestructura, como el criogénico potencialmente más eficiente7,10 para su uso en atención primaria.
Por el contrario, tras nuestra experiencia con el DMEP, junto a las ventajas comentadas hemos detectado un inconveniente real: el tipo de torunda prefabricada que aporta el kit del spray, suministrada con un diámetro único de 5 mm, resulta de tamaño excesivo para la congelación de las lesiones más pequeñas. Aunque la técnica adecuada de criocirugía exige incluir un halo perilesional en el bloque de congelación, el problema detectado puede ser fuente de algunas molestias evitables con torundas más precisas. En la actualidad esta situación ha sido corregida por el fabricante del producto mediante la distribución de aplicadores de distinto calibre.
Debe recordarse también que este trabajo ha incluido exclusivamente 5 tipos de lesiones cutáneas benignas concretas, probablemente las de mayor morbilidad entre las enfermedades criotratables en atención primaria. Hasta su confirmación fehaciente, no resultaría científicamente lícito extender las indicaciones del spray DMEP a otros tipos de lesiones cutáneas aparte de las referidas, especialmente a entidades premalignas (queratosis actínicas, Bowen, etc.) rutinariamente tratadas con NL1,2,11,13. De hecho, en criocirugía experimental se han apreciado distintas temperaturas de destrucción para las células cutáneas normales, displásicas y cancerosas27, lo que sugiere la necesidad de analizar la eficacia del DMEP sobre lesiones potencialmente degenerativas.
De igual modo, nuestros resultados no son extrapolables, en absoluto, a otros sprays refrigerantes de distintas formulaciones y propiedades físicas, no ensayados de forma controlada para la congelación cutánea, como el cloruro de etilo y otros4 aún no disponibles en nuestro país.
En la actualidad tenemos en seguimiento a las cohortes de casos de este estudio para analizar las posibles diferencias de resultados a largo plazo (recidivas) entre ambos agentes criogénicos, datos que esperamos poder ofrecer al lector en el futuro.
Agradecimientos
Queremos agradecer al Dr. Esteban González su sugerencia inicial, a los Dres. Fernando León y Juan José Rodríguez, y a las Dras. Celia García, Elena Lario y Mª Antonia Gallego, su dedicación al trabajo de campo de este estudio, y al Servicio de Dermatología de la Clínica Puerta de Hierro de Madrid, el suministro periódico de nitrógeno líquido, así como a B. Braun Medical la cesión de los kits de DMEP.
