Objetivo. Valorar la utilidad del tonómetro de aplanación (modelo Glaucotest) para la detección de hipertensión ocular (HIO) en atención primaria en sujetos de 40-80 años.
Diseño. Estudio descriptivo prospectivo.
Emplazamiento. Centro de Salud Teruel (urbano).
Pacientes. Usuarios de ambos sexos, entre 40 y 80 años captados a partir de cuatro consultas a demanda, de forma aleatoria estratificada por edad respecto a la población demandante. Se excluyen los pacientes diagnosticados de glaucoma, HIO y ciegos por cualquier causa.
Intervención. Medición de la presión intraocular (PIO) con un tonómetro de aplanación modelo Glaucotest de Heine con un cabezal para 18 mmHg, derivándose al oftalmólogo aquellos pacientes con cifras de PIO superiores a 18 mmHg para su determinación en el servicio de oftalmología con un tonómetro modelo Goldmann. Consideramos HIO una PIO>21 mmHg.
Mediciones y resultados principales. Se obtuvo una muestra de 354 pacientes, el 38% varones y el 62% mujeres, con una edad media de 63,5 años. Se registró una tonometría >18 mmHg en 49 casos, que fueron derivados al oftalmólogo, confirmándose la existencia de HIO en 10 casos (2,8% del total). El valor predictivo positivo para HIO, con un punto de corte de 18 mmHg en nuestro estudio es de 20,4%. El 60% de los pacientes con HIO presentan factores de riesgo.
Conclusiones. Consideramos que el tonómetro de aplanación empleado es útil para la detección de HIO en atención primaria.
Objective. To assess the usefulness of the aplanation tonometer (Glaucotest model) for primary care screening of ocular hypertension (OH) in 40 to 80-year olds.
Design. A descriptive prospective study.
Setting. Teruel Health Centre (urban).
Patients. Users between 40 and 80 of both sexes, selected after four on-demand consultations. The sample was randomised and stratified for age against the general public seeking care. Patients diagnosed with glaucoma or OH, or who were blind for any reason, were excluded.
Intervention. Measurement of intraocular pressure (IOP) with a Heine Glaucotest aplanation tonometer with a head for 18 mmHg. Those patients with IOP figures above 18 mmHg were referred to the ophthalmology service, so that they could be tested there with a Goldmann tonometer. OH was defined as IOP above 21 mmHg.
Measurements and main results. There was a sample of 354 patients, 38% men and 62% women, average age 63.5. A tonometer reading > 18 mmHg was recorded in 49 cases. These were referred to the ophthalmologist, who confirmed IOP in 10 cases (2.8% of the total). The positive predictive value for IOP, with a cut-off point at 18 mm Hg in our study, was 20.4%. 60% of patients with IOP presented risk factors.
Conclusions. We found that the aplanation tonometer used was suitable for IOP screening in primary care centres.
Introducción
En el concepto de glaucoma se incluyen aquellos procesos que cursan con defectos visuales, excavación y/o atrofia del nervio óptico y usualmente hipertensión ocular1, llegando a producir ceguera en su estadio final.
La prevalencia del glaucoma es variable, oscilando desde un 1-2% en mayores de 40 años2-4 hasta un 5-10% en mayores de 75 años5,6. Es la segunda causa más frecuente de ceguera en países desarrollados, siendo la primera de ceguera prevenible4,7. En nuestro medio también es un problema de salud importante, siendo responsable de la ceguera del 26% de invidentes de la ONCE3.
De las diversas formas de glaucoma, el de ángulo abierto (GAA) es el más frecuente (90% de los casos), que de manera insidiosa y en ausencia de síntomas va progresando hasta que se produce una pérdida irreversible del campo visual8. La proporción de personas con GAA que desarrollan ceguera no se conoce con certeza, pero algunos estudios sugieren que en el transcurso de 20 años puede llegar a desarrollarse en el 75% de sujetos9.
Uno de los factores más importantes que influyen en el desarrollo del glaucoma es el aumento de la presión intraocular (PIO), entendiendo por hipertensión intraocular (HIO) aquellas PIO que exceden de 21 mmHg10-13, aunque existen otros trabajos donde se consideran cifras >22 o >24 mmHg6,14.
La prevalencia de HIO varía desde un 5-13% en mayores de 40 años4,11,13 hasta un 25% en mayores de 65 años10, siendo la incidencia de glaucoma (para PIO>21) de 0,2-1%/año6,15,16. Existen una serie de factores de riesgo que favorecen el desarrollo de HIO5,17-19.
El riesgo de glaucoma aumenta con niveles elevados de PIO y aunque la HIO precede a menudo a la pérdida del campo visual glaucomatoso en meses o años, ésta es un factor de riesgo importante para el desarrollo de glaucoma (5-6 veces más frecuente con PIO>21 mmHg)10.
Aunque existe controversia en cuanto al beneficio del diagnóstico y tratamiento precoz de la HIO con el fin de evitar la progresión de la enfermedad hacia la ceguera, la estrategia más comúnmente aceptada de prevención sería la detección precoz de personas con HIO, así como el control y el tratamiento temprano de éstas20. Hay organizaciones que apoyan el cribado a partir de los 35-40 años como la American Academy of Ophthalmology21, la National Society to Prevent Blindness22 y la American Optometric Association23, mientras que otras como la Canadian Task Force24 o el US Preventive Services Task Force13 lo rechazan por no existir suficientes evidencias científicas.
El siguiente trabajo tiene como objetivo valorar la utilidad de un tonómetro de aplanación para la detección de HIO en atención primaria en sujetos de 40-80 años.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo prospectivo, realizado en el centro de salud de Teruel capital (centro urbano que atiende a una población de 31.068 habitantes)25. El estudio se llevó a cabo durante los meses de mayo y junio de 1995.
La captación de los pacientes se realizó en cuatro consultas a demanda, de forma aleatoria estratificada por edad respecto a la población demandante de nuestro centro de salud.
Se consideraron criterios de inclusión los usuarios de ambos sexos con edades comprendidas entre los 40 y los 80 años, y de exclusión los pacientes diagnosticados de glaucoma, HIO y/o ciegos por cualquier causa.
Para la determinación de la tensión ocular se utilizó un tonómetro de aplanación modelo Glaucotest de Heine, que consta de cuatro cabezales intercambiables para distintos puntos de corte: 18 mmHg, 22 mmHg, 26 mmHg y 30 mmHg.
En nuestro estudio se ha aceptado como HIO cifras de tensión ocular que superen los 21 mmHg.
La toma de tensión ocular fue realizada por un médico adiestrado previamente en el servicio de oftalmología del hospital de referencia durante un período de 2 semanas. Seguidamente se hizo una prueba piloto con 52 tomas de tensión ocular, para valorar la sensibilidad y especificidad de la prueba.
El tamaño mínimo muestral calculado para un nivel de confianza del 95%, una precisión de 0,03 y considerando una prevalencia de HIO del 9% es de 354 pacientes.
Para la toma de la tensión ocular se habilitó una consulta del centro de salud. La tonometría se realizó durante el horario laboral habitual y durante 5 días a la semana. Ésta se realiza con el paciente en decúbito supino, instilando en cada ojo una gota de solución anestésica (tetracaína+oxibuprocaína) y aplicando después una tira de fluoresceína para teñir el ojo; posteriormente se coloca el tonómetro con el cabezal de 18 mmHg. apoyándolo sobre la córnea del paciente.
Se derivaron al oftalmólogo aquellos pacientes con cifras de tensión ocular >18 mmHg (sin que éste conociera el valor exacto de la tonometría). Posteriormente, nos remitía los resultados de la tensión ocular tomados con su tonómetro de aplanación modelo Goldmann para lámpara de hendidura.
Para la recogida de los datos se diseñó una hoja con las siguientes variables:
Edad.
Sexo.
Factores de riesgo: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), miopía mayor de 4 dioptrías, hipermetropía mayor de 4 dioptrías, historia familiar de glaucoma, enfermedades cardiovasculares, traumatismo ocular grave (perforación), cirugía ocular, raza negra, consumo de fármacos (corticoides, antidepresivos, anticolinérgicos).
Cifra de PIO de ambos ojos.
El análisis de los datos se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS/PC+, y se practicó analítica descriptiva, comparación de proporciones y de medias mediante la t de Student.
Resultados
Se obtuvo una muestra de 354 pacientes, de los cuales el 38% eran varones, y el 62%, mujeres. La media de edad era 63,5 años (IC95%: 62,3-64,6). El 51% tenían entre 40 y 65 años de edad y el 49% entre 65 y 80 años.
El 50% del total de pacientes presentaban uno o más factores de riesgo. Su distribución en la muestra es la siguiente: HTA (21%), enfermedades cardiovasculares (8%), diabetes mellitus (8%), consumo de fármacos (7%), miopía (7%), cirugía ocular (6%), hipermetropía (5%), historia familiar (3%) y traumatismo ocular (0,8%).
Del total de 354 pacientes estudiados en el centro de salud, se obtuvo una tonometría >18 mmHg en 49 casos (13,8%; IC95%: 10,3-17,3), que fueron derivados al servicio de oftalmología de nuestro hospital de referencia. En 10 de estos casos (2,8% del total; IC95%: 1,2-4,4) se confirmó la existencia de HIO, con PIO>21 mmHg (fig. 1).
El valor predictivo positivo para la detección de HIO encontrado en nuestro estudio es de un 20,4% (IC95%: 16,3-24,5).
No se han observado diferencias significativas en cuanto a la proporción de varones y mujeres en el grupo de pacientes diagnosticados de HIO, ni en el de pacientes con tonometrías >18 mmHg.
Se observa un mayor número de sujetos con factores de riesgo (fig. 2), tanto en el grupo de pacientes diagnosticados de HIO, como en el grupo con PIO>18 mmHg (p<0,05).
Hemos constatado un mayor porcentaje de pacientes de 65 y 80 años en el grupo de HIO, no así en el grupo de PIO>18 mmHg, en el que hay mayor porcentaje de sujetos entre 40 y 65 años (fig. 3).
La media de edad en el grupo con PIO>18 mmHg es de 60,7 años (IC95%: 57,7-63,7), aumentando a 64,4 años (IC95%: 58,2-70,6) en el grupo en el que se confirma HIO (p<0,05).
De la realización de la prueba piloto con 52 tomas de tensión ocular, y para un punto de corte >18 mmHg se obtuvo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 85%. Con estos resultados y utilizando la fórmula empleada por Millán Núñez-Cortés26, para el análisis coste-beneficio, donde el beneficio sería la suma de la sensibilidad y la especificidad y el coste la suma de 1-sensibilidad y 1-especificidad, se obtiene un resultado de 0,1 (beneficioso).
Discusión
La detección del glaucoma se basa en tres técnicas: la oftalmoscopia (de baja sensibilidad y especificidad), la campimetría (de mayor validez, aunque las alteraciones del campo visual suelen ser tardías) y la determinación de la PIO, cuya elevación se considera un importante factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma13.
La tonometría de aplanación se acepta como un método exacto y fiable para la determinación de la PIO, aunque su disponibilidad en atención primaria ha sido escasa27.
Hemos estudiado una muestra de 354 pacientes, estratificada por edad, que representa a la población demandante entre 40 y 80 años de nuestro centro de salud. Se trata de usuarios con una elevada presencia de enfermedades crónicas (HTA, diabetes mellitus, etc.), lo que supone una alta prevalencia de factores de riesgo para HIO (50%).
Hemos obtenido una baja prevalencia de HIO en nuestra población demandante asintomática (2,8%). Se trata de la prevalencia de HIO «oculta». No debemos olvidar que los pacientes ya diagnosticados de glaucoma o HIO eran excluidos del estudio, por lo que ésta dista mucho de la prevalencia real de la enfermedad entre 40 y 80 años.
Al igual que para otros autores28, nuestros datos indican que el sexo no parece ser un marcador de riesgo para la presencia de PIO>18 mmHg ni para la HIO.
En nuestro estudio, un 40% de los pacientes con HIO no presentan factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma, así mismo 4 de cada 10 hipertensos oculares tienen una edad entre 40 y 65 años. Por tanto, caso de decidir realizar un cribado de HIO deberían considerarse estos resultados en la selección de los participantes.
Al tratarse de una prueba de detección aplicada a población demandante mediante una estrategia «oportunista», se adopta en el cribado de PIO un punto de corte bajo (18 mmHg), en función de los cabezales del tonómetro y para aumentar la sensibilidad de la prueba, con el riesgo de incrementar los falsos positivos, el consiguiente sobrediagnóstico y la sobrecarga del servicio de referencia.
El valor predictivo positivo del test es del 20%, es decir, sólo uno de cada cinco de los pacientes con PIO>18 mmHg presenta una HIO. Esta cifra, aunque baja, es coincidente con las de otros estudios28-30.
A pesar de que sólo conocemos el porcentaje real de falsos negativos en la prueba piloto (n=52), pues no se remitieron al servicio de oftalmología aquellos pacientes con PIO<18 mmHg del estudio (n=354), la alta sensibilidad del test en la prueba piloto en función del bajo punto de corte elegido y la baja prevalencia de HIO, nos permitiría suponer, de forma indirecta, un valor predictivo negativo alto.
Teniendo en cuenta este posible sesgo (desconocimiento del número real de falsos negativos en la muestra), caso de realizarse cribado de HIO en atención primaria, existen una serie de datos en nuestro estudio que avalarían la utilización del tonómetro de aplanación: aparato de razonable coste (120.000 ptas.), breve período de adiestramiento (2 horas/día durante 10 días), baja incidencia de complicaciones (no detectamos casos de conjuntivitis, erosiones corneales o reacciones alérgicas), la realización de la prueba no necesita especial infraestructura (camilla, colirios y cabezales desechables del tonómetro), requiere poco tiempo (5 minutos por paciente) y produce escasa sobrecarga del servicio de oftalmología de referencia (un paciente por día en nuestro estudio).
Al aplicar como Millán Muñoz25 la fórmula que analiza de una forma grosera la relación coste-beneficio, obtenemos un valor (0,1) que según los autores indicaría una alta rentabilidad del test empleado, sin olvidar que dicha fórmula no tiene en cuenta la prevalencia.
Aunque no hay evidencia suficiente para recomendar la realización rutinaria de tonometría por los médicos de atención primaria, algunos expertos31 opinan que la introducción de esta exploración en los centros de salud podría suponer una clara inflexión en el número de glaucomas diagnosticados precozmente. Caso de decidir su realización, considerando la factibilidad de la técnica y la positiva relación coste-beneficio, creemos que el tonómetro de aplanación empleado en nuestro estudio resultaría adecuado para la detección de HIO.
Somos conscientes de que deberían realizarse estudios más amplios en los que se confirmara la PIO a todos los participantes, mediante una prueba de referencia, para poder recomendar de forma inequívoca el cribado de HIO en atención primaria.
Agradecimientos
Queremos agradecer al servicio de Oftalmología del Hospital Obispo Polanco de Teruel la colaboración prestada.
