Objetivos. Conocer las características de los médicos de atención primaria. Obtener grupos homogéneos de médicos.
Diseño. Estudio de observación transversal básicamente descriptivo.
Emplazamiento. Atención primaria. Médicos de un área de salud.
Participantes. Recogimos las variables de 99 médicos que trabajaron en el área 03 de Castellón durante 1992: edad, sexo, plaza interina o en propiedad, zona urbana o rural, formacion MIR, modelo de atención primaria, carga asistencial, dedicación exclusiva, gasto farmacéutico, pensionistas y total de pacientes adscritos. Tras describir las variables realizamos análisis jerárquico de clusters. Analizamos las diferencias entre los grupos obtenidos mediante la prueba de ji al cuadrado y análisis de variancia.
Mediciones y resultados principales. Obtuvimos un primer grupo de médicos mayores sin dedicación exclusiva y que trabajan mayoritariamente en el antiguo modelo, otro grupo más joven sin formación MIR y con una carga asistencial media, el tercer grupo lo componen mujeres con un gasto farmacéutico algo más alto e interinas, otro conjunto de médicos está constituido por los médicos que trabajan en el medio rural con una carga asistencial muy baja, y finalmente el quinto grupo lo forman los médicos de familia que son los más jóvenes, con una carga asistencial media, gasto bajo y gran número de pacientes adscritos. Observamos diferencias muy significativas entre los grupos.
Conclusiones. La edad y el sexo de los médicos definen grupos distintos, los médicos de familia forman un conglomerado. Los métodos descriptivos multivariables resultan útiles para conocer, describir y clasificar profesionales, centros, etc., lo que puede servir para planificar recursos y actividades.
Objectives. To discover characteristics of primary care doctors. To find homogeneous groups of doctors.
Design. A basically descriptive crossover observational study.
Setting. Primary care doctors from a health area.
Participants. The following variables were recorded on the 99 doctors who worked in Castellón Area 03 during 1992: age, gender, fixed or temporary post, rural or urban area, MIR training, primary care model, patient load, sole employment, drugs expenditure, number of pensioners and total number of patients registered.
Measurements and main results. We found a first group of older doctors, working mainly in the old model, for whom PC was not their sole employment; another younger group without MIR training and with an average patient load; the third group was women in temporary posts with a somewhat higher drugs expenditure; the fourth was doctors working in rural areas with a very low patient load; the fifth, final and youngest group was family doctors, with an average patient load, low expenditure and a high number of patients registered. We observed highly significant differences between groups.
Conclusions. Doctors' age and gender divide them into different groupings; family doctors form one group. Multivariable, descriptive methods proved useful in finding, describing and classifying doctors and centres, etc., and could be of use in resource and action planning.
Introducción
En la organización de actividades de planificación y gestión sanitaria, así como para dirigir los esfuerzos docentes y mejorar la calidad asistencial, resulta imprescindible conocer las características de los recursos humanos disponibles1.
La persistencia en nuestro país, en la actualidad, de dos modelos de atención primaria con organización y metodologías de trabajo distintas nos hace suponer que las características personales y profesionales de los médicos sean también distintas2.
Además del modelo asistencial en que trabajan los médicos, otras variables como el sexo, lugar de trabajo (rural o urbano), la situación laboral y la formación posgraduada influyen en las características de la prescripción farmacológica3,4, en el gasto farmacéutico generado5,6, en el número y características de las incapacidades laborales transitorias7, etc., de forma que pueden definirse grupos de profesionales con características específicas.
Recientemente, existe un gran interés en establecer el perfil idóneo de los médicos de atención primaria, con el fin de mejorar la calidad de la atención prestada y delimitar la actividad del médico general/de familia diferenciándolo de otros profesionales8-10.
El objetivo de nuestro estudio consiste, pues, en definir conjuntos homogéneos de médicos de cabecera que ejercen en un área de salud utilizando una técnica multivariable descriptiva y clasificatoria: el análisis de clusters11, con el fin de facilitar a los gestores sanitarios la orientación de las actividades docentes y poder administrar con mayor eficiencia los recursos disponibles, igualmente pretendemos contribuir al conocimiento de las características del médico que ejerce en atención primaria para intentar, partiendo de la situación actual, mejorar aspectos que conduzcan a alcanzar el perfil idóneo del facultativo en nuestro medio.
Material y métodos
Realizamos un estudio de observación transversal básicamente descriptivo utilizando datos secundarios.
La población estudiada fue el total de los 135 médicos de atención primaria que ejercen en la antigua área 03 de la Comunidad Valenciana, situada al sur de la provincia de Castellón en la que no se incluye la capital de la provincia, con una población adscrita de 176.905 habitantes distribuidos uniformemente en pequeñas poblaciones rurales envejecidas en las que la implantación del nuevo modelo de atención primaria es prácticamente total y varios mucicipios entre 10.000 y 35.000 habitantes en los que persisten algunos consultorios tradicionales.
Del total de médicos excluimos a los 24 pediatras, así como a 9 médicos que durante el año de estudio (1992) trabajaron de forma discontinua y a 3 médicos que realizaron actividades no asistenciales (docencia, gestión, etc.), quedando la muestra reducida a 99 médicos.
A partir de los datos del censo de 1991 y de los titulares adscritos facilitados por el INSS, calculamos para cada municipio la razón de individuos por cartilla, tanto de activos como de pensionistas, y multiplicando dicha ratio por el número de titulares (cartillas) de cada médico obtuvimos de forma muy aproximada el número de individuos adscritos a cada facultativo. El resto de variables, incluyendo las características personales de los médicos y el gasto farmacéutico anual en pesetas, nos fueron facilitados por la Dirección de Atención Primaria.
Las variables recogidas fueron las siguientes:
Relativas al médico: edad, sexo, formación posgraduada, situacion laboral (plaza en propiedad o interina), dedicación exclusiva o no, gasto farmacéutico en pesetas durante el año 1992.
Organización sanitaria: nuevo/antiguo modelo de atención primaria, carga asistencial (número medio de pacientes que el médico visita diariamente en la consulta).
Características de la población: tipo de municipio (rural o urbano), total de pacientes adscritos y número total de pensionistas adscritos al cupo.
Tras realizar un estudio descriptivo y estandarizar cada variable realizamos un análisis de clusters jerárquico utilizando como medida entre individuos la distancia euclídea al cuadrado, y para la distancia entre grupos, el método de Ward, obteniendo también un algoritmo ascendente (dendograma)11.
Finalmente y para valorar la significación estadística de las diferencias entre los grupos utilizamos la prueba de ji al cuadrado y el análisis de variancia12.
Utilizamos el programa estadístico SPSS/PC+13.
Resultados
Al realizar un estudio descriptivo de las variables obtuvimos los siguientes resultados (tabla 1): entre los 99 médicos estudiados había 77 varones. La edad media era de 42,17 años con una desviación típica de ±8,41 años (intervalo: 29-68). Eran propietarios de la plaza que ocupaban 67 médicos y 32 eran interinos. Trabajaban en régimen de dedicación exclusiva 77. En relación con la formación posgraduada sólo 11 médicos eran especialistas en medicina familiar y comunitaria y uno en medicina interna.
El gasto farmacéutico global de los 99 médicos ascendió en 1992 a 2.761.704.683 pesetas, lo que corresponde a una media de 27.896.006 millones con un intervalo de confianza al 95% de ±12.523.151 pesetas por facultativo y un intervalo que oscilaba entre los 5.295.827 y los 59.362.739 pesetas.
En cuanto a las características del sistema sanitario 83 trabajaban en equipos de atención primaria y 16 en consultorios del modelo tradicional.
La carga asistencial media fue de 40,11 pacientes/día con un intervalo de confianza al 95% de ±15,73 pacientes/día (intervalo: 8-79).
Se observó una media de 252±91 pacientes pensionistas adscritos por médico (intervalo: 54-502) y en total 1.575±697 (intervalo: 166-2.469) pacientes adscritos por médico.
Los municipios donde los médicos ejercían eran rurales en 49 casos (menos de 5.000 habitantes) y urbanos en el resto.
Del análisis efectuado con varios clusters (de 2 hasta 13) para obtener conjuntos homogéneos de médicos definimos al final cinco grupos (tabla 2) de médicos de cabecera: El primer grupo lo forman 24 médicos, sólo uno de los cuales es mujer, se trata del grupo de mayor edad, la gran mayoría con plaza en propiedad, sólo uno de ellos tenía formación MIR (medicina interna). Tienen una carga asistencial media muy elevada (56,6 visitas/día). Son los profesionales que más gastan en medicación, casi todos trabajan en el medio urbano y tienen muchos pacientes adscritos con un elevado número de pensionistas. Sólo cuatro de estos médicos trabajan en régimen de dedicación exclusiva.
El segundo de los grupos es el más numeroso, formado por 37 médicos es el segundo de mayor edad, compuesto exclusivamente por varones, la mayoría de ellos con plaza en propiedad, sin formación MIR y que trabajan en el nuevo modelo de atención primaria con una carga asistencial bastante elevada. Trabajan la mayoría en el medio rural, con un gasto en prescripción farmacéutica medio. Aunque no tienen muchos pacientes adscritos, un alto porcentaje de ellos son pensionistas. Todos ellos trabajan en régimen de dedicación exclusiva.
Doce médicos jóvenes forman el tercer grupo, todos ellos mujeres, la mayor parte interinas y sin formación MIR. Casi todas trabajan en el nuevo modelo y en el medio urbano. Soportan una elevada carga asistencial, es el segundo grupo en cuanto al gasto farmacéutico y tienen bastantes pacientes adscritos, muchos de ellos pensionistas. Sólo una de estas médicas no se dedica con exclusividad.
El cuarto grupo de médicos lo forman 15 médicos de mediana edad, entre los cuales hay bastantes mujeres, la mayoría son interinos, sin formación MIR y que trabajan en el nuevo modelo. La carga asistencial y el gasto farmacéutico son muy bajos, trabajan en el medio rural y con unos cupos de pacientes muy reducidos. La gran mayoría trabajan en régimen de dedicación exclusiva.
Finalmente, el quinto grupo lo componen 11 médicos, es el grupo más joven, varios son mujeres y casi todos con plaza en propiedad. Son todos ellos médicos de familia vía MIR que trabajan en equipos de atención primaria con una carga asistencial más bien baja, la mayoría trabajan en medio urbano y gastan poco en medicamentos a pesar de tener el mayor contingente de pacientes. Todos tienen dedicación exclusiva.
Utilizando la prueba de la ji al cuadrado observamos diferencias significativas entre los 5 grupos para las variables cualitativas, con p<0,0001. Con el análisis de variancia había así mismo diferencias significativas con las variables cuantitativas entre los 5 grupos formados, con p< 0,0001.
Discusión
Obtuvimos cinco tipologías distintas de médicos de atención primaria: el primero son los característicos médicos mayores que trabajan en consultorios del antiguo modelo muchos de los cuales tienen consultas privadas. El segundo grupo es el menos homogéneo, pudiendo incluirse en él a los médicos de APD integrados en el nuevo modelo y sin formación posgraduada. El tercer conjunto de médicos está formado por mujeres, la mayoría interinas con una carga asistencial y gasto farmacéutico elevados. El siguiente conjunto de profesionales son los típicos médicos rurales con poca carga asistencial y gasto farmacéutico debido al bajo contingente de pacientes. Finalmente nos quedan los médicos de familia con muchos pacientes, pero con carga asistencial y gasto relativamente bajos.
En otros estudios se han hallado diferentes comportamientos profesionales en relación con el sexo de los médicos, así parece que los médicos mujeres dan más consejos a sus pacientes y los someten a más exploraciones complementarias14. Igualmente Hernández-Monsalve et al15 encontraron diferencias en la entrevista clínica relacionadas con el sexo de los médicos y los pacientes, nuestro estudio parece señalar a las mujeres médicos como un grupo homogéneo con características similares, no obstante las mujeres médicos de familia resultan ser más similares al resto de médicos de familia que a las otras mujeres.
Estudios como este pueden servir para acercar nuestro personal facultativo al perfil ideal que define el grupo de trabajo de la SEMFyC9 caracterizado por su capacitación en las áreas de atención al individuo, a la familia y a la comunidad, así como por su aptitud para la docencia, la investigación y las áreas de apoyo como el trabajo en equipo multidisciplinario y las actividades de garantía de calidad, aunque en el reciente estudio de Molina Durán et al10 realizado con un grupo de expertos y siguiendo el método Delphi no se valoró la atención a la familia, la docencia y la investigación como esenciales para el médico de cabecera.
Debido a las escasas dimensiones de nuestro estudio convendría realizar trabajos similares con mayores muestras de médicos que nos permitieran confirmar los resultados obtenidos.
Los métodos descriptivos de análisis multivariable pueden resultar muy útiles para la investigación en atención primaria, así como para la gestión y planificación sanitarias.
