Objetivo. Determinar la efectividad de la oferta sistemática de la vacunación antitetánica (ATT) a toda persona que acude a su médico de atención primaria, midiendo la cobertura, la aceptación y la vacunación completa alcanzada.
Diseño. Estudio de intervención antes-después de distribución no aleatoria.
Emplazamiento. Zona básica de salud.
Pacientes. 1.349 personas >=24 años adscritas a una consulta de medicina general de las cuales 1.048 son los usuarios analizados. Mediana de seguimiento: 48 meses.
Mediciones y resultados principales. Preguntar a toda persona que acude a atención primaria su situación vacunal frente al tétanos, registrando la próxima dosis de recuerdo o iniciándola, según recomendaciones de los Centers for Disease Control. Ofrecimos la vacunación al 90,7% de la población usuaria sin diferencias significativas por grupos de edad y sexo, y al 70,7% de la población adscrita. Rechazaron la oferta el 8,9% de la población que tenía que iniciar la primovacunación. Inicialmente el 17,1% de la población intervenida tenía la vacunación completa y tras la intervención la alcanzaron el 81,5%.
Conclusión. La oferta sistemática de la vacunación ATT a la población que consulta con su médico de atención primaria, cualquiera que sea el motivo, consigue que el 81,5% de la población tenga una vacunación ATT completa. Ejemplifica lo que puede conseguirse, desde el punto de vista poblacional, si en atención primaria integramos la prevención y promoción de la salud en la asistencia diaria.
Objective. To establish the effectiveness of a broad offer for tetanus vaccination (ATT), to any person visiting his general practitioner, by evaluating its coverage, acceptance by patients and final vaccination figures.
Design. Intervention study of nonrandom type.
Setting. Primary care.
Patients. 1349 people aged >=24 registered with a general practitioner, of wich 1048 were user's people.
Measurements and main results. Find out all people seeking primary care if they has been vaccinated against tetanus, recording the next token dosage or inoculating it, according to the recommendations of the Centers for Disease Control. We offered vaccination to 90.7% of the user's people, without significant difference as to age and sex groups, and to 70.7% of the registered population. The proposal was rejected by 8.9% of people who need to initiate vacunation. The 17.1% of the population stated that they had been inoculated the whole vaccination cycle, and after the treatment the rate rose to 81.5% of intervener's people.
Conclusion. The broad offer for ATT vaccination to people seeking primary care, whatever the reason is, the final result is 8 patients vaccinated out of 10 of the offer's people. This is an easily measurable example of what can be achieved both with registered population and people seeking primary care if we include preventive programmes and health promotion in the daily medical attention demanded by patients who go to primary care centers.
Introducción
La necesidad de inmunizar a la población frente al tétanos está suficientemente justificada: a) por la tasa de declaración de tétanos1 y su elevada letalidad2,3; b) es imposible erradicar Clostridium tetani del ambiente; c) la única manera de prevenir la enfermedad es obtener la vacunación del 100% de la población4, dado que no existe inmunidad espontánea ni inmunidad de grupo; d) la inmunización primaria contra el tétanos realizada correctamente ha demostrado4,5 una eficacia del 99% y una efectividad6 a los 10 años de la última dosis del 82% en población adulta, y e) es posible conseguir buenas coberturas poblacionales ya que hay países europeos que no han declarado ningún caso de tétanos7.
La política en materia de vacunación en España, a diferencia de otros países europeos que tienen un sistema de vacunación obligatorio regido por la legislación8, se basa en recomendaciones que emanan de las autoridades sanitarias8,9 que responsabilizan a la atención primaria9 de las tareas de prevención y promoción de la salud, que incluyen la recomendación de la vacunación sistemática del niño y del adulto. A pesar de ello, la cobertura de vacunación antitetánica (ATT) completa en el adulto en nuestro país10-13 es baja, oscilando entre el 10 y el 35%.
Nuestro objetivo es determinar la efectividad de la oferta sistemática de la vacunación ATT a la población que consulta con su médico de atención primaria, cualquiera que sea el motivo, midiendo la cobertura de la oferta de vacunación ATT, la aceptación por la población y la vacunación completa alcanzada.
Material y métodos
El estudio se realiza en el equipo de atención primaria (EAP) San Fernando I de Móstoles, ciudad dormitorio de la periferia de Madrid. La población adscrita en diciembre de 1995 es de 12.432 personas distribuidas en 5 consultas de medicina general y 2 de pediatría.
La población objeto del estudio son las personas >=24 años de edad adscritas, es decir con tarjeta sanitaria individual, a una consulta de medicina general a 31 de diciembre de 1994 (n=1.345 personas). En ella identificamos a la poblacion usuaria, definida como aquella que ha consultado por lo menos una vez con su médico de atención primaria (n=1.181 personas). Parte de la población usuaria ha consultado con su médico por vez primera durante 1994 y de éstas unas personas precisaban iniciar la primovacunación ATT, y otras, la administración de una dosis de recuerdo. Hemos excluido del denominador a aquellas que iniciaron la primovacunación (primera o segunda dosis) durante 1994 (n=133), dado que nuestro interés se centra en evaluar vacunación completa, a los 15 meses de administrar la primera dosis o tras la dosis de recuerdo (población usuaria: 1.048 personas). La población a la que se le ha ofertado la vacunación ATT la definimos como aquella que tiene un registro en el fichero de vacunación ATT. La entrada de la población en el estudio es el 1 de enero de 1990 y se cierra el 31 de diciembre de 1994. La fecha de finalización del estudio es el 1 de abril de 1995 y la mediana de seguimiento de la población es de 48 meses (intervalo: 4-60 meses). La recogida de datos se llevó a cabo durante los meses de abril a junio de 1995.
El diseño utilizado ha sido el de un estudio de intervención de asignación no aleatoria, en el que evaluamos el estado de vacunación ATT antes y después de la intervención.
El estado de vacunación ATT previa a la intervención se identifica en la primera entrevista que realiza el usuario con su médico a través de la historia clínica. Durante la entrevista a toda persona que acude a su médico, se le interroga acerca de su estado vacunal. Si está correctamente vacunada, registramos en un fichero creado para tal fin la fecha de la próxima dosis; si no lo está, le informamos de su conveniencia y del procedimiento que ha de seguir, registramos si la ha rechazado o aceptado y en este caso anotamos la fecha de las sucesivas dosis dando al paciente una tarjeta que justifica su situación vacunal. La pauta de vacunación y los intervalos considerados como estado vacunal correcto o completo, que hemos aplicado son los que indican los Centers for Disease Control de Atlanta14. Las dosis son administradas por el personal de enfermería procurando en todo momento adecuarse a las actividades de los usuarios. Calificamos los abandonos como tales cuando tras contactar telefónicamente y enviar una carta a su domicilio el paciente no acude.
Realizamos la depuración de datos en el proceso de recogida, cotejando el listado de pacientes con los registros del fichero de vacunación ATT. Retiramos las fichas pertenecientes a personas que no estuvieran en el listado (n=14) de población adscrita o usuaria, para evitar el sesgo de recoger mayor número de pacientes intervenidos dentro de la población que ya no está adscrita al médico en estudio. Las personas usuarias que no tienen ficha de vacunación ATT se analizan en el grupo de población al que no se le ofertó la vacunación ATT y se consideran como no vacunadas.
Realizamos el análisis en 3 grupos de edad, 24-44 años, 45-64 años y >=65 años. Medimos la cobertura de la intervención con el cociente entre la población a la que le hemos ofertado la vacunación ATT y la población usuaria y adscrita. Medimos la aceptación de la intervención con la proporción de rechazos en la población a la que se le realizó la oferta de la vacunación ATT y, por último, calculamos el porcentaje de vacunación completa sobre la población a la que se le realizó la oferta y sobre la población usuaria y adscrita. La comparación de las proporciones se llevó a cabo con el test de ji al cuadrado, los intervalos de confianza calculados al 95% y la significación estadística con p<0,05.
Resultados
Ofertamos la vacunación ATT a 951 personas, el 90,7% (89,0-92,4) de la población usuaria sin diferencias estadísticamente significativas por grupos de edad y sexo (fig. 1). De ellas estaban bien vacunadas 161 (16,9% de cobertura inicial) y 790 mal vacunadas. Nuestra oferta alcanza al 70,7% (68,3-73,1) de la población adscrita, mostrando una menor proporción en los varones respecto a las mujeres, en el grupo de edad entre 24-44 años (*2=13,4, p<0,001) y de 45-64 años (*2=9,3, p<0,001).
Rechazaron la oferta de la vacuna ATT 71 personas, el 8,9% (6,9-10,9) de la población que tenía que iniciar la primovacunación, con diferencia estadísticamente significativa por grupos de edad (*2=7,8, p<0,05).
La vacunación completa la tienen 775 personas (161 porque estaban previamente bien vacunadas y nuestra intervención consiste en registrar y administrar la fecha de la dosis de recuerdo y 614 de las 790 personas que iniciaron la primovacunación) que representa el 81,5% (79,0-84,0) de la población a la que hicimos la oferta, con una menor proporción en los varones >=65 años con respecto a las mujeres de la misma edad, que es estadísticamente significativa (*2=9,8, p<0,05) y el 74,0% (71,4-76,6) de la población usuaria (fig. 2), con una menor proporción en los varones >=65 años (*2=6,8, p<0,05). Estas proporciones nos permiten calcular que al menos el 54,7% de la población adscrita ha alcanzado la vacunación ATT completa.
La proporción de personas con vacunación ATT completa en la población intervenida y en la usuaria, tanto su situación basal como postintervención, se observa en la tabla 1, distribuida por grupos de edad y sexo.
Discusión
La oferta sistemática de la vacunación ATT a la población que consulta con su médico de atención primaria, cualquiera que sea el motivo, consigue que el 81,5% de la población a la que se intervino tenga una vacunación ATT completa.
La población que acude a atención primaria y que declara una vacunación adecuada frente al tétanos previa al inicio del estudio (16,9%), está dentro de los márgenes esperados, cuando se compara con otros estudios realizados que preguntan directamente a la población sobre su situación vacunal10-13. En el caso de estudios que analizan el nivel de anticuerpos protectores frente al tétanos, nuestros datos son similares a los que obtiene Vidal et al15 en población catalana e inferior a los obtenidos en la encuesta de seroprevalencia de la Comunidad de Madrid16, pero en este estudio la población que se muestreó fue la que acudía a los centros de extracción periférica del Insalud y con edad menor de 60 años.
Se ha sugerido que la oferta de la vacunación desde la atención primaria aumentaría los niveles de cobertura e inmunización en la población general11-13,17, pero hasta la fecha se han realizado escasos estudios18,19 que por su diseño confirmen esta presunción. Partiendo de la base que tanto la oferta como el proporcionar una adecuada información a la población es tarea de los sanitarios17, en nuestro estudio ofertamos la vacunación ATT a 9 de cada 10 personas que contactan con su médico, de manera homogénea por edad y sexo, lo que nos permite medir la cobertura alcanzada en una población que hemos seguido 4 años.
La aceptación de nuestra oferta ha sido superior a la obtenida cuando se ofrece a los acompañantes de pacientes que acuden a un centro de vacunación10 o a centros de primeros auxilios20 y similar a la obtenida cuando se aplicó en centros de salud11,18,19. Los varones de 65 años de edad o más han mostrado un mayor rechazo a vacunarse frente al tétanos, característica escasamente referenciada en la literatura21.
El porcentaje global alcanzado de vacunación ATT completa en la población a la que realizamos la oferta, en la población usuaria y en la población adscrita, es superior al alcanzado por Pulido et al18 ahora bien este grupo contabilizó sólo a las personas en las que se inició la vacunación, y similar a la referida por Navarro et al19, a pesar de que en este estudio se incluyen personas que están en la fase de primovacunación como sujetos con vacunación completa. Nuestros resultados son algo superiores al objetivo recomendado del 60% de cobertura vacunal ATT para la población adulta, por algunas autoridades sanitarias para el año 200022 y al 50% que indica el plan trienal de Cataluña23. Además alcanza a la población femenina y a la población de 65 años de edad o más, considerados unánimemente como población altamente susceptible de enfermar15,16. Tanto la cobertura alcanzada en la oferta de la vacunación, como el porcentaje de población que alcanza la vacunación completa en nuestro estudio y en otros desarrollados con una filosofía similar18,19, nos hace pensar que para alcanzar la mejor cobertura en población adulta el lugar de actuación más idóneo es la atención primaria.
El hecho de valorar sólo vacunación completa hace que probablemente estemos infravalorando el número de personas que pueden tener un nivel de anticuerpos protectores, dado que 176 personas (790-614) han recibido 1 o 2 dosis. Por otro lado, el porcentaje de población usuaria y adscrita en la que hemos alcanzado la vacunación completa se sitúa en su límite mínimo, dado que en el análisis toda persona con información no registrada o no conocida, se ha considerado como no vacunada. A pesar de no haber valorado la carga de trabajo y el coste que representa el recuerdo telefónico y por correo a los usuarios, se ha demostrado que la primovacunación correcta y los recordatorios tienen un mejor coste y una mayor efectividad que no vacunar5, y que las notificaciones por teléfono o por correo aumentan la efectividad de la vacunación completa19.
Es evidente el incremento de población con vacunación ATT completa alcanzado con la oferta sistemática de ésta en el seno de la atención directa a los usuarios en nuestro estudio. La efectividad de nuestra intervención se basa en la asunción de que un alto porcentaje de la población contacta con su médico de atención primaria24 y en la forma de llevar a cabo todo el proceso: integrado en la práctica asistencial, con accesibilidad de horario, informando a la población, recordándoles la fecha de las sucesivas dosis, captando y registrando a los ya vacunados y a la existencia de un registro específico17-19. La aplicación del programa de vacunación del adulto del modo descrito nos permite resolver algunos de los obstáculos reseñados previamente: pérdida de oportunidades para vacunar10,19,25,26, olvidos de las dosis sucesivas19 y actualización de los conocimientos del personal sanitario.
Es necesario estudiar el coste de oportunidad de la sistemática seguida, el porqué las personas mayores rechazan con mayor frecuencia que las jóvenes la vacunación ATT y, por otro lado, conocer si la aplicación de esta estrategia sistemática, continua, corresponsabilizada y organizada en la labor asistencial diaria demandada por la población, es efectiva a la hora de llevar a cabo otras tareas de prevención y promoción de la salud.
