Aim. To describe Spanish scientific production in primary care by means of using bibliometric Indexes.
Setting. Spanish scientific production which was published in medical periodicals and indexed in the Índice Médico Español during the years 1988-1992.
Material. 446 articles published in thirty-four diferent medical journals.
Design. Descriptive, longitudinal and retrospective study.
Measurements and main results. The number of articles slightly increases over the complete time of the study, principally in 1992. 98.4% were written in Spanish language. The average number of signatures per article is about five. Most of the authors are family doctors or interns of this medical speciality. In 76.46% of the cases, the articles were signed by only one institution. The majority of them (38.56%), were done in teaching units of family medicine. Barcelona is the most important producer of articles (20.2%) and 78% were published in the Atención Primaria periodical. The average number of references slightly increases during the whole period and is about 17 references in the five years studied.
Conclusions. The scientific production on primary care seems to have an exponential increase according to Price's Law and it is concentrated in the Atención Primaria periodical. Most of authors are family doctors or interns of such speciality, who work in units of family medicin. Colaborative studies among institutions are uncommon. The number of signatures and the use of references were found to be similar to other medical specialities.
Introducción
La literatura científica es susceptible de análisis, y éste puede abordarse, al menos, de dos formas: una, a través del análisis conceptual (el artículo de revisión sobre un tema o área concreta del saber médico), y otra, mediante el análisis formal de la literatura científica, con la descripción de variables estructurales y la elaboración de índices bibliométricos.
Desde que en 1985 Gutiérrez García et al1 diesen a conocer su estudio bibliométrico sobre la producción científica en atención primaria de salud (APS), se han realizado numerosos trabajos que, aplicando con mayor o menor rigor la metodología introducida en nuestro país en los años setenta por López Piñero2, estudian aspectos parciales de dicha producción3-8 o se limitan a determinadas áreas geográficas9-14.
No obstante, parece pertinente hacer seguimientos periódicos y extensivos sobre cómo se está llevando a cabo la investigación en APS, porque:
La producción científica en este campo debería haber sido influida cuantitativa y cualitativamente por la última reforma sanitaria y, en concreto, por la Ley General de Sanidad 14/8615, que ordena el fomento de la investigación en ciencias de la salud, especialmente en el campo de la promoción de la salud, en su capítulo II, art.18.15, y en su título VI, capítulo II art. 105 y 106. También el RD 137/8416, que regula las Estructuras Básicas de Salud, encomienda a los equipos de atención primaria, en su art. 5º f, «llevar a cabo los estudios clínicos y epidemiológicos que se determinen».
Existe suficiente marco teórico para un estudio exhaustivo, y diversos índices bibliométricos que facilitan y homogenizan esta tarea. Por ejemplo: índices de producción (de revistas y autores), de dispersión, de circulación, de consumo y de repercusión17-20.
Se espera un incremento importante de esta producción científica, a medio plazo. Si se cumple la Ley de Price, puede duplicarse en 10-15 años19. Y sería posible alcanzar una calidad estructural óptima en los artículos científicos sobre APS, reestructurándolos en el futuro si procede.
El objetivo de nuestro trabajo ha sido describir la producción científica española en APS, publicada en el período comprendido entre 1988 y 1992, a través de los artículos originales que, sobre dicho tema, fueron indizados en el Índice Médico Español, mediante la utilización de algunos de los indicadores bibliométricos habituales.
Material y métodos
Criterio de inclusión y exclusión
Se realizó una búsqueda de todos los artículos indizados en la versión en disco óptico del Índice Médico Español (IME), del quinquenio 1988-1992, en su actualización de septiembre de 1994, y que figurasen con el descriptor «atención primaria», obteniéndose un total de 1.264 referencias, que fueron inicialmente las unidades que se estudiaron.
Los criterios de exclusión seguidos fueron:
Por la naturaleza de los trabajos desechamos editoriales, revisiones y cartas al director y de réplica.
Por el origen geográfico no consideramos 14 artículos de autores extranjeros o residentes en el extranjero.
Por duplicidad excluimos 15 artículos con doble indización, por estimar que pertenecían más al campo de la epidemiología que de la APS.
Por falta de datos, el IME no indizó tres ejemplares de la revista Atención Primaria en 1988. Además, no pudimos localizar 10 artículos cuyas referencias habían sido incluidas en nuestro estudio originalmente.
Con tales criterios de inclusión y exclusión, el material de investigación definitivo consistió en 446 artículos originales.
Variables
A continuación, seleccionamos las siguientes variables:
Los artículos: número de ellos, distribución anual e idioma.
Los autores: número, artículos por autor, índice de Lotka, índice de productividad, firmas por artículo, formación académica, institución de origen y residencia del primer firmante.
Con independencia de la disciplina científica y con la única condición de que la bibliografía recogida sea lo más completa posible y abarque un período de tiempo suficiente, Lotka demostró que el número de autores que publican n trabajos es inversamente proporcional a n2, traduciéndose gráficamente en una curva de tipo exponencial. Sobre la base del índice de Lotka, se suele distribuir a los autores de un conjunto determinado de publicaciones en tres niveles de productividad (IP): pequeños productores (solo un trabajo, IP=0), medianos productores (entre 2 y 9 trabajos, 0>IP>1) y grandes productores (con 10 o más trabajos, IP>=1). El porcentaje de autores ocasionales o de IP igual a cero, se denomina índice de transitoriedad19.
Las revistas: número, título, artículos por revista y Ley de Bradford, que demuestra que las revistas de una determinada disciplina científica se distribuyen en zonas concéntricas de productividad decreciente. Cada una contendría un número parecido de artículos, mientras que el número de revistas crece en cada zona. Suele existir un núcleo de revistas más específicamente dedicadas a dicha disciplina19.
El consumo de información: número total de referencias, número de referencias por artículo, antigüedad de la cita (índice de obsolescencia o mediana de los años transcurridos desde su publicación), porcentaje de referencias con antigüedad menor de 5 años (índice de Price) e idioma (índice de aislamiento o porcentaje de referencias del mismo idioma que la publicación citadora, en este caso el castellano).
Análisis estadístico
Con los datos así recogidos, se realizó estadística descriptiva habitual (frecuencias absolutas y relativas, valores centrales y medidas de dispersión, etc.), así como búsqueda de posibles asociaciones mediante el valor estadístico de ji al cuadrado, y el cálculo de la curva exponencial que representa gráficamente el índice de Lotka, mediante la transformación logarítmica de la distribución del número de trabajos por autor.
Resultados
Relativos a los artículos
La figura 1 muestra la curva de distribución de frecuencias del número de artículos, tanto indizados como estudiados por nosotros. De los 446 artículos, 439 (98,4%) estaban redactados en castellano, seis (1,3%) en catalán y uno (0,2%) en gallego.
Relativos a los autores
Los 446 artículos investigados fueron firmados por 2.154 autores y un grupo colaborativo.
La distribución observada de autores según el número de artículos producido describe una curva conforme a la ley de Lotka, según se aprecia en la figura 2. El coeficiente de correlación es -0,98 y la significaciónes 0,00001.
El índice de productividad de los autores es igual a cero en la mayoría de los casos: en el 80,89% de los autores, que producen el 61,32% de los artículos. Es mayor que 0 y menor que 1 en el 18,92%, que produce el 37,4%, y sólo es igual o superior a 1 en el 0,19%, que produce el 1,64% de los artículos. De lo que se deduce que el índice de transitoriedad es aproximadamente de 81%.
El estudio de las firmas por artículo halla una mediana de 4 y una moda de 6. La media del número de firmas por artículo es de 4,83, oscilando a lo largo del quinquenio entre 4,50 y 5,27 autores por artículo. No encontramos diferencias significativas entre los 5 años estudiados (*2=45,17; p=0,42).
En el 45,5% de los artículos constaba la formación académica de sus autores, que se distribuyó como sigue: especialistas en medicina familiar y comunitaria (34,5%) y residentes de dicha especialidad (20,9%) realizaron más del 50% de la investigación en APS.
En lo que concierne a las instituciones firmantes, 586 de ellas, solas o en colaboración, participaron en esta producción científica. El 76,46% de los artículos están realizados por una sola institución y el 19,28% por dos organismos. No encontramos diferencias significativas durante los años (*2=12,96; p=0,67). Las instituciones más colaborativas parecen ser los hospitales (71 artículos conjuntos: 15,9%), seguidos a distancia por los centros de salud (20 artículos: 4,5%).
La tabla 1 recoge la institución de origen de los autores durante el quinquenio. Como puede verse, las unidades docentes de medicina familiar y comunitaria, los centros de salud y los hospitales, en ese orden, fueron los más prolíficos.
Finalmente, la tabla 2 recoge información sobre el lugar de residencia del primer firmante, tanto en frecuencia absoluta, como relativa a la población de cada provincia y comunidad autónoma, con Cataluña, Andalucía y Madrid a la cabeza en el primer caso, y ambas Castillas y Andalucía, en el segundo. 
Relativos a las revistas
Como se observa en la tabla 3, que contiene la frecuencia absoluta y relativa de artículos por revista, Atención Primaria sobre todo, Gaceta Sanitaria y la Revista de Sanidad e Higiene Pública (hoy Revista Española de Salud Pública), han publicado casi el 85% de toda esta investigación. Es muy evidente la existencia, según la ley de Bradford, de un núcleo que corresponde a la revista Atención Primaria con el 78% de los artículos, y otra zona compartida por 33 revistas, que publica el 22% restante.
Analizando las preferencias por una revista dada, tanto los médicos y residentes de medicina familiar y comunitaria, como los de otras especialidades, eligen significativamente más la revista Atención Primaria que el resto para publicar sus investigaciones (*2=16,06; p<0,0005).
Relativos al consumo de información
En los 446 artículos se citaron 7.447 referencias bibliográficas. La tabla 4 describe las referencias por artículo durante el quinquenio, entre las que no hallamos diferencias significativas (*2=187,68; p=0,19). En la misma tabla se aprecia que un poco menos de la mitad de las citas tiene antigüedad menor de 5 años (índice de Price =48%). La mediana y la moda corresponden al año 1987.
El idioma de las referencias fue el castellano (52,60%), el inglés (43,95%) y otros (3,45%); así que el índice de aislamiento fue del 52,60%.
Discusión
En la actualidad es habitual acceder a la bibliografía mediante el uso de bases de datos informatizadas21. Una de las más utilizadas en nuestro país es el IME (Índice Médico Español) elaborada por el Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre la Ciencia (Universidad de Valencia-CSIC). Accesible en línea y en disco óptico, abarca desde 1971 hasta la actualidad, con actualizaciones semestrales. Ofrece referencias de la mayor parte de los trabajos de medicina publicados en España22. Si bien no indiza todas las revistas que se publican, ni todos los artículos de una revista, y omite otras formas de difusión no periódica, de forma que puede considerarse que lo indizado es un buen exponente de la investigación en una determinada materia científica18.
En los diversos estudios bibliométricos realizados en nuestro país y en el extranjero, el método de recuperación de la información varía entre la utilización de bases de datos1,5,23-25 o el estudio sistemático de las revistas que a priori se suponen más representativas en la materia estudiada3,9,10,12,26. Este trabajo utilizó el IME como método de identificación de las unidades que se pretendía estudiar. Sentado este criterio, no consideramos oportuno incluir los tres ejemplares de la revista Atención Primaria, no indizados en el año 1988, aunque indudablemente formaban parte de la producción científica en APS de ese año. Así mismo, los 10 artículos considerados como pérdidas habían sido publicados en revistas de escasa circulación, lo que hizo imposible su recuperación. Pero ya que constituyen un porcentaje mínimo del total de lo estudiado (2,2%), consideramos que su exclusión no afectaría a las conclusiones del trabajo. Parece existir cierta contradicción entre la distribución de frecuencias de artículos indizados por el IME y artículos estudiados (fig. 1): el número de artículos indizados desciende bruscamente a partir de 1991, mientras que el de estudiados tiene un crecimiento, en general, modesto pero mantenido. Ello se explica porque el IME modificó su criterio de indización en el año 1991, excluyendo de la indización algunas revistas, resúmenes de ponencias y comunicaciones; y en el año 1992, además, cartas al director y editoriales27. El crecimiento de los artículos estudiados en 1992 se corresponde con el cambio de periodicidad de Atención Primaria que pasa de ser mensual a quincenal.
En el quinquenio estudiado por nosotros se indiza el quíntuple de artículos que en la década estudiada por Gutiérrez García1, y el doble de artículos originales, por lo que la tendencia parece seguir la Ley de Price. Por otro lado, este crecimiento se explica si tenemos en cuenta que cuando Gutiérrez García publica su trabajo nuestra especialidad apenas acaba de nacer, la red de centros de salud y de unidades docentes está aún por desarrollar, y las condiciones socioeconómicas de nuestro país eran diferentes. No obstante, cabe reseñar el papel que parece haber desempeñado la publicación de una revista especifica para la APS3. Este mismo hecho puede explicar la poca dispersión de la literatura científica de APS, propia de una disciplina bien consolidada.
El índice de Lotka, para los autores que publican artículos de APS, no es muy diferente del hallado por Gutiérrez García, aunque superior al observado para la producción científica general nacional28.
La baja productividad de la mayoría de los autores podría tener su origen en las dificultades que rodean a la investigación en APS, reflejo de situación general de la investigación biomédica en nuestro país: falta de tiempo, de formación, de apoyo metodológico científico, etc.29, lo cual parece convertir la primera experiencia investigadora en única y no repetible, casi en el 81% de los casos. Este porcentaje es superior al de autores ocasionales en la investigación científica nacional general28 y de algunas especialidades médicas23, cuyas circunstancias y el apoyo institucional recibido pueden ser distintos a los de la APS.
Aunque se ha puesto de manifiesto que la alta productividad suele asociarse a un número mayor de firmas por artículo19, no hemos podido confirmarlo, y tampoco el que los grupos de investigación sean estables. En nuestro estudio sólo se confirma la estabilidad en un caso, probablemente porque la mayor productividad se da en las unidades docentes de la especialidad, donde los investigadores producen durante su período de formación, y después son sustituidos por otros. Así mismo observamos una baja colaboración entre instituciones. En nuestro estudio se confirma lo constatado por otros autores3,5,23,24: los datos brutos refieren la mayor producción científica a Cataluña, Andalucía y Madrid, donde también es posible que se concentren los recursos30. Pero los datos relativos al número de habitantes revelan una más alta producción en ambas Castillas, probablemente ligada a la productividad de unidades docentes concretas.
Por otra parte, la proliferación de revistas médicas y el consiguiente aumento del número de artículos se han visto acompañados por una progresiva tendencia al crecimiento del número de autores por trabajo31, lo que parece también confirmarse en APS, donde el número de firmas por artículo crece hasta alcanzar cotas similares a las de otras disciplinas10,14,26,32.
El número de referencias citadas en el material que se estudia es similar al observado en otros estudios sobre APS4,10,14 y es algo menor que el encontrado en otros trabajos sobre investigación general26,28. Sin embargo, el índice de aislamiento en APS es mayor que el de otras especialidades médicas19,26,33, y la revista más citada es Atención Primaria, según Olmos8. Ello puede deberse a dificultad para acceder a la bibliografía internacional o a falta de interés por lo que se investiga en otros países.
La antigüedad de las referencias en los artículos de APS, al igual que en otros estudios sobre el tema9,10, no se remonta excesivamente en el tiempo, lo que puede estar en relación con la relativa juventud de la especialidad. Existe un porcentaje menor, pero sostenido, de citas más antiguas que pudieran corresponder a la denominada «literatura no efímera», y que algunos autores la consideran el corpus científico de una disciplina.
A pesar de las normas editoriales, en casi la mitad de los autores no consta su formación académica y en muchos de estos casos es sustituida por su situación administrativa. En un 1% de las citas no consta el año, lo cual sumado a que en algunas revistas no se aplican las normas de Vancouver, pone de manifiesto en ocasiones un proceso editorial poco cuidado.
En conclusión, podemos decir que la producción científica sobre APS parece seguir la ley de Price de crecimiento exponencial, y se concentra para su publicación en la revista Atención Primaria. La mayoría de los autores son médicos o residentes de medicina familiar que trabajan en unidades docentes de la especialidad, con una escasa colaboración entre instituciones. Tanto en cuanto al número de firmas como al de referencias por artículo, la producción científica sobre APS no parece diferir de la realizada por otras especialidades médicas.
