Objetivo. Identificar el nivel de conocimientos y actitudes de las trabajadoras de salud en torno al cáncer cérvico-uterino y al programa de detección oportuna del cáncer.
Diseño. Estudio descriptivo transversal. Se aplicó un cuestionario sobre conocimientos y actitudes en torno al cáncer y al programa.
Emplazamiento. Centro de atención primaria (abril a junio, 1995).
Pacientes. 55 trabajadoras de la salud con vida sexual activa.
Mediciones y resultados principales. Al evaluar los conocimientos, el promedio de evaluación fue de 8±4 aciertos, considerándose bajo en una escala de 0 a 24 puntos. La evaluación de actitudes fue de 38±7 aciertos, considerada como buena en una escala de 24 a 48 puntos. En la evaluación de conocimientos y actitudes, se constató que las menores de 30 años, solteras o casadas, con ocupación de médico, inicio de vida sexual activa después de los 20 años, con 3 hijos o menos y experiencia con cáncer cérvico-uterino, mostraron mayor nivel de conocimientos y una actitud más positiva con respecto a la enfermedad y al programa de detección.
Conclusiones. Consideramos que iniciar un programa educativo sobre cáncer cérvico-uterino y detección oportuna de cáncer es necesario para reforzar conocimientos y favorecer actitudes positivas de las trabajadoras de atención primaria.
Objective. To ascertain the degree of knowledge and general attitudes toward uterocervical carcinoma and the early cancer detection programme among female healthcare workers.
Design. Crossover descriptive study. Questionnaire to assess knowledge and general attitudes.
Setting. Primary health care centre (between April and June, 1995).
Patients. 55 sexually active female healthcare workers.
Results. Pertaining to knowledge, results showed an average of 8±4 correct answers, which correspond to a very low degree on a scale of 0 to 24 points; however, evaluation of general attitudes reflected a marked improvement, with an average response of 38±7 correct answer on a scale of 24 to 48 points. Single or married female doctors under 30, who started their sexual activity after 20 years of age, currently with 3 children or less, and professional experience with uterocervical carcinoma, had a more positive attitude and deeper understanding of this disease and the detection programme.
Conclusions. Any successful educational programme on uterocervical carcinoma and early cancer detection, involves the promotion of knowledge and positive attitudes among female healthcare workers.
Introducción
El carcinoma de cuello uterino es el tumor maligno más frecuente en México, constituyendo el 21,4% del total de neoplasias malignas, el 33% de las cuales afectan a la mujer (25% son de origen ginecológico); además es la primera causa de muerte en las mujeres a partir de los 45 años1.
A pesar de contar con programas de detección precoz, la incidencia del carcinoma de cuello uterino sigue siendo elevada. Estudios epidemiológicos previos han demostrado la asociación de determinados factores de riesgo con la aparición de la enfermedad señalándose como importantes la edad temprana de inicio de relaciones sexuales y el tener múltiples compañeros sexuales2,3. Recientemente, se ha reconocido la relación entre infección por el virus del papiloma humano (VPH, tipos 16 y 18) y el cáncer cervical4-6. Otros factores de riesgo adicionales son el uso prolongado de anticonceptivos orales, alta paridad, analfabetismo, tabaquismo y deficiencias nutricionales (ácido fólico y vitamina A)7. Sin embargo, la etiología del cáncer es multifactorial8, en países subdesarrollados ciertos patrones culturales, el mínimo acceso a los servicios de salud y la educación limitada exponen a la mujer a los factores de riesgo señalados y probablemente a ello se deba la elevada morbimortalidad por esta enfermedad.
Algunos investigadores han señalado que el riesgo de cáncer cérvico-uterino aumenta en la población cuando ésta no participa en programas de detección oportuna9, sin embargo el común denominador de los factores de riesgo es el subdesarrollo y la pobreza que afecta a amplios sectores de la población en el país.
La citología cérvico-vaginal o Papanicolaou es una herramienta poderosa para detectar y diagnosticar la neoplasia intraepitelial cervical. Esta técnica citológica tiene la siguiente sensibilidad en el diagnóstico: 97% para displasia, 96% para carcinoma in situ y 94% para carcinoma invasivo10.
Aunque la disponibilidad de este método de detección es muy amplia, el 20% de las mujeres no lo realiza hasta los 30 años, mucho después de la edad promedio de la primera relación sexual, siendo menos común en mujeres de alto riesgo para cáncer cérvico-uterino11.
La Secretaría de Salud de México estableció como norma la prevención, tratamiento y control de cáncer del cuello uterino en el ámbito de atención primaria. La prevención se lleva a cabo a través de actividades de promoción con especial atención a la población femenina de mayor riesgo enfatizando en los métodos de detección oportuna como la citología vaginal periódica y el tratamiento de las infecciones simultáneas12.
Se ha observado en la práctica que existe una baja demanda de estudios de detección oportuna del cáncer, como se demuestra en el Centro de Salud Dr. José Castro Villagrana al sur de la ciudad de México. En dicho centro se realizaron 1.846 estudios de detección durante 199313. Esta cifra correspondió al 11% del total de la cobertura en la población femenina en edad fértil. Es posible que este porcentaje se explique en parte por la pérdida de oportunidades para ofrecer el estudio de detección, ya que a este centro acuden fundamentalmente mujeres en edad reproductiva por diferentes motivos de consulta.
Por otra parte, las trabajadoras de salud (médicas, enfermeras, trabajadoras sociales, personal técnico-administrativo y de servicios) conocen el programa en diferente grado normativo, aplicativo y de promoción; sin embargo no se han estudiado los conocimientos y las actitudes que tienen hacia él.
Debe señalarse que la identificación de conocimientos y actitudes de trabajadoras de salud cobra importancia relevante, por un lado, desde el punto de vista de su condición de mujer para realizarse el estudio y, por otro, su papel como educadora de la salud es primordial para motivar a la población con respecto al programa de detección, además de que la demanda está sujeta en gran parte a la difusión y promoción de éste.
Se parte de la premisa de que si el personal de salud está convencido de la ventaja del programa, entonces existirá una conducta final deseada que es la asistencia de la población a un servicio médico de forma precoz y oportuna.
Como definición operacional para este trabajo se consideró como actitud la predisposición de ánimo de algún modo manifestada de manera mental y/o física en favor o en contra del cáncer cérvico-uterino y del programa de detección oportuna utilizando una escala de medición de actitudes.
El objetivo de este estudio fue identificar el nivel de conocimientos y las actitudes de las trabajadoras de salud en una unidad de atención médica primaria en torno al cáncer cérvico-uterino y al programa de detección, y de modo secundario validar un instrumento que pueda aplicarse en futuros trabajos y que sea de utilidad para medir los cambios de actitudes en el personal de salud que trabaja en unidades de atención primaria.
Material y método
El Centro de Salud Dr. José Castro Villagrana tiene una cobertura poblacional total de 70.000 personas; de éstas 16.746 son mujeres en edad fértil. Por otra parte, el total de personal femenino que trabaja en esta unidad de salud es de 70 mujeres, las cuales participan directa e indirectamente en la atención integral de las personas que solicitan algún servicio en esta unidad de salud.
Se realizó un estudio descriptivo con una población de referencia de 70 trabajadoras de salud que trabajan en esta unidad de atención primaria ubicada en la zona sur del Distrito Federal, perteneciente a la Delegación Tlalpan, durante los meses de abril, mayo y junio de 1995. El único criterio de inclusión fue que dichas trabajadoras manifestaran vida sexual activa y que aceptaran contestar un cuestionario anónimo de autoaplicación.
A todas las trabajadoras de salud se les aplicó un cuestionario sobre conocimientos y actitudes en torno al cáncer cérvico-uterino y al programa de detección oportuna. Se obtuvo una tasa de respuesta al cuestionario del 85%, ya que 5 mujeres no cumplieron el criterio de inclusión y diez se negaron a contestarlo. De esta forma, el cuestionario se aplicó a 55 mujeres considerando a la muestra representativa de todas las áreas de trabajo de la unidad.
Las áreas de desempeño de estas trabajadoras fueron: médica, paramédica, y funciones administrativas y de intendencia. Se diseñó un cuestionario con 42 preguntas semiestructuradas, dividido en 3 secciones: aspectos sociodemográficos y antecedentes ginecoobstétricos, conocimientos, y actitudes.
Previamente se probó el cuestionario con una submuestra en personas de la población estudiada. Cuatro investigadores médicos llevaron a cabo las entrevistas; a la persona seleccionada se le entregaba el cuestionario y lo contestaba de forma confidencial y anónima depositándolo en una urna.
Los datos se transcribieron en una hoja de registro tabular y luego se almacenaron en una base de datos en una microcomputadora. El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico Statgraphics v.4.1.
Validación del instrumento
Para construir y validar el instrumento en el área de actitudes se siguió el método de Bravo et al14 y fundamentado por Likert15. Se construyeron 27 reactivos relacionados con actitudes hacia el cáncer cérvico-uterino; los reactivos exploraron aspectos actitudinales sobre: susceptibilidad personal, gravedad de la enfermedad, beneficios del estudio citológico y factores que obstaculizan su práctica. Los reactivos fueron diseñados según la metodología de Victoria Lee Champion, referida por Schencke et al16.
De los 27 reactivos formulados, 12 fueron planteados de manera favorable y 15 de manera desfavorable; se asignó un valor numérico a cada opción de respuesta en cada reactivo mediante una escala de cinco opciones, a saber: totalmente de acuerdo (1), de acuerdo (2), no tengo respuesta (3), en desacuerdo (4) y totalmente en desacuerdo (5).
Con los 27 reactivos y los valores numéricos mencionados según la propuesta emitida, se determinaron las puntuaciones máxima (135 puntos) y mínima (27 puntos) posibles para manifestar una actitud positiva (favorable) o negativa (desfavorable) hacia el cáncer cérvico-uterino y al programa de detección oportuna, respectivamente.
Para obtener el grado de confiabilidad del instrumento, se aplicó la técnica de división por mitades17 utilizando el coeficiente de confiabilidad de Spearman-Brown. Se obtuvo un coeficiente de confiabilidad de 0,7861, es decir, el instrumento resultó con un grado de confiabilidad del 78%, que fue considerado como bueno (p<0,001).
A continuación, se identificaron los reactivos que discriminaron de modo correcto entre las personas que respondieron favorable versus desfavorablemente; para tal efecto se siguió el siguiente método:
Se ordenaron los cuestionarios aplicados según la calificación obtenida de menor a mayor puntuación.
Se seleccionó el 25% de cuestionarios de menor puntuación y el 25% de mayor puntuación.
Se separó el 50% intermedio, con lo que se definieron dos grupos: grupo 1, baja calificación, y grupo 2, alta calificación.
Con el objetivo de eliminar los reactivos que no diferenciaron correctamente entre ambos grupos, se obtuvieron las puntuaciones de calificación de los 27 reactivos para dichos grupos y se compararon mediante la prueba U de Mann-Whitney.
De esta forma los reactivos que sí detectaron diferencias adecuadamente constituyeron la versión final de instrumento con una confiabilidad del 78%.
Todos los cuestionarios (n=55) fueron recalificados sólo con las preguntas validadas y con buena capacidad de discriminación (estandarizadas).
Doce reactivos resultaron útiles (3 favorables y 9 desfavorables), lo que permitió delimitar valores finales máximos de puntuación según actitud: actitud favorable máxima (12 x 5 = 60) y actitud desfavorable máxima (12 x 1 = 12).
Estos valores delimitaron la escala de puntuacion final para la exploración de actitudes con el instrumento estandarizado.
Resultados
Fueron estudiadas 55 trabajadoras de salud, cuyas principales características sociodemográficas y antecedentes ginecoobstétricos se exponen en las tablas 1 y 2.
Al evaluar conocimientos, el promedio de calificación general fue de 8±4 aciertos, considerándose bajo. En el análisis cruzado se observó que las menores de 30 años mostraron calificación más alta y superior al promedio; de igual forma, las mujeres que mayor nivel de conocimientos mostró fueron las solteras y las casadas con un promedio de 9 aciertos sin diferencias significativas en los grupos formados.
Como se esperaba, las médicas mostraron mayor nivel de conocimientos con un promedio de 12 aciertos. Llama la atención que profesionales como odontólogas, psicólogas y trabajadoras sociales, así como personal de laboratorio, mostraron un nivel de conocimientos semejantes al personal de enfermería. En este grupo se encontraron diferencias significativas (H de Kruskal-Wallis, p<0,002) en favor de las médicas en contraste con el grupo más bajo que fue el de las administrativas (tabla 3).
En relación con la antigüedad laboral, se constató que las mujeres con menor antigüedad (<20 años) mostraron un mayor nivel de conocimientos; así mismo, las mujeres que iniciaron su vida sexual después de los 20 años mostraron diferencias significativas en su favor, comparadas con las que la iniciaron antes de los 20 años (U de Mann-Whitney =2,78, p=0,005; tabla 4), y las que tenían 3 hijos o menos mostraron resultados semejantes, pero no se observaron diferencias significativas.
Finalmente, las personas que manifestaron haber tenido experiencia con cáncer cérvico-uterino, tanto en ellas como en personas allegadas, mostraron mayor nivel de conocimientos.
El promedio de evaluación general en actitudes fue de 38±7, lo cual fue considerado como una actitud buena en una escala de evaluación final que fue de 24 a 48 puntos.
En el análisis cruzado de edad con la escala de evaluación de actitudes, se observó que las mujeres entre 30 y 40 años obtuvieron mayor puntuación que las menores de 30 o mayores de 40 años. Sin embargo, al comparar el estado civil y las actitudes en torno al programa de detección oportuna, no se observaron diferencias importantes ya que la puntuación se mostró uniforme en todos los estados civiles, excepto en las solteras cuya puntuación en la escala de actitudes fue muy baja. Por otro lado, en lo que respecta a ocupación, se observó que la mayor puntuación estuvo entre médicas y personal administrativo.
Así mismo, teniendo en cuenta la antigüedad laboral las mujeres entre 11 y 20 años de antigüedad obtuvieron una puntuación de actitudes mayor en contraste con las que llevaban menos de 10 años trabajando y más de 21.
En lo que respecta al inicio de vida sexual activa, comenzar a partir de los 20 años proporciona una mayor puntuación en las actitudes en comparación con las mujeres que inician la vida sexual a edades tempranas (<20 años.)
Se observó que no existieron diferencias entre las mujeres que tienen más de 4 hijos o menos de tres; en contraste, las mujeres que tenían experiencias con cáncer cérvico-uterino, sea en ellas o en personas allegadas, presentaron actitudes más positivas que las que no tenían ninguna experiencia.
Adicionalmente, al correlacionar conocimientos y actitudes en torno al cáncer cérvico-uterino, se encontró un coeficiente de correlación de 0,40 (p<0,002), valor con el que se determinó una explicación del 16% de variancia entre conocimientos y actitudes (tabla 5).
Discusión
En este estudio las trabajadoras de salud no mostraron un adecuado nivel de conocimientos, con la excepción de las médicas que sobrepasaron moderadamente el promedio de conocimientos global. En un estudio de Helzlsover18, se estudiaron la percepción y los conocimientos sobre el riesgo de contraer cáncer cérvico-uterino y cáncer en general, y se observó que el 29% de 506 empleados de ambos sexos de un hospital de alta especialidad de oncología tenían percepción y conocimientos adecuados en torno a enfermar por cáncer, sin embargo, había un 11% de mujeres que no se habían realizado citología vaginal en los últimos 3 años. En otro estudio realizado por Krohg y Malterud19 se comunica que un 50% de mujeres médicas se realizan la citología vaginal de acuerdo con las normas y las recomendaciones nacionales; además, los autores analizan los aspectos que motivan a las mujeres a practicarse una citología vaginal. En contraste con estos trabajos, en nuestro estudio la mayor proporción de las entrevistadas mostraron actitudes positivas en torno al cáncer cérvico-uterino y al programa de detección oportuna.
En este trabajo las subescalas de percepción fueron: susceptibilidad personal al cáncer cérvico-uterino, gravedad de la enfermedad, beneficios del estudio citológico y factores que obstaculizan su práctica. Dichas escalas apoyan los resultados observados por Victoria Lee Champion y referidos por Schenkey et al16. Los reactivos validados en este trabajo para cada subescala se describen en el anexo. Dentro de los factores que obstaculizan la práctica del estudio citológico destacan los aspectos de angustia, temor, incomodidad, pena e invasión de la intimidad. La angustia y el temor se explican razonablemente por la naturaleza de la enfermedad; pero la incomodidad, pena e invasión de la intimidad pudieran ser debidos a la idiosincrasia de la población o por factores operativos en la toma del estudio.
Estos resultados concuerdan con los comunicados por Goldman20, que señalan que la mujer se siente incómoda si la exploración ginecológica la realiza un varón en lugar de una mujer, además les importa mucho el sentirse cómodas en la toma de sus citologías vaginales, así como en la exploración de mama.
Por otra parte, se realizó una minuciosa revisión bibliográfica de los últimos 5 años en cuatro importantes revistas en español (Atención Primaria, Salud Pública de México, Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS) y Revista de la Facultad de Medicina, UNAM) sobre conocimientos y actitudes en diferentes áreas. Se encontraron 10 revisiones que exploran estos aspectos, aunque en cinco trabajos no se analizan actitudes según se señala en el título y confunden este término con habilidades cognoscitivas, además de que no validan ningún instrumento, con la excepción de un único trabajo, cuyo proceso de validación del instrumento es similar al de nuestro informe21-30.
Aunque la confiabilidad del instrumento fue importante y el método de validación de los reactivos selectivo, los resultados no pueden generalizarse porque la muestra no fue representativa de todas las trabajadoras de salud de la región; por lo que lo encontrado en este trabajo es válido para la muestra seleccionada.
Pensamos que los reactivos validados pueden ser probados en otras poblaciones y en la propia para futuras investigaciones sobre el tema; además, este tipo de reactivos ayuda a explicar conductas favorables y desfavorables que adoptan las personas en torno a su salud; la idea es identificar si hay consistencia, la cual pueda conducir a la utilización más amplia de dichos reactivos.
Consideramos que es necesario reforzar conocimientos y fomentar actitudes positivas de las trabajadoras de salud en torno al cáncer cérvico-uterino y su detección oportuna, esperando que esta labor educativa de sensibilización y motivación propicie beneficios preventivos en las mujeres que se atienden en esta unidad.
Los resultados de esta investigación nos orientan hacia la directriz de trabajo para probar la efectividad de un programa interno en esta unidad que contenga aspectos básicos de educación, sensibilización y motivación del personal femenino en torno al cáncer cérvico-uterino y al programa de detección oportuna del cáncer.
Lo anterior pretende crear una línea de investigación sobre el impacto que tiene la capacitación y motivación del personal de salud en la poblacion de mujeres que atiende el centro de salud, y con ello fomentar actitudes favorables que refuercen conocimientos y apoyen creencias positivas y valores de la población cuya finalidad sea la asistencia a un servicio de forma temprana y oportuna.
