Objetivo. Conocer la influencia de variables sociodemográficas en la frecuentación al servicio de urgencias de un hospital comarcal, los motivos de consultas espontáneas, y analizar las derivaciones que se realizan desde atención primaria.
Diseño. Descriptivo, transversal.
Emplazamiento. Un hospital comarcal, durante 4 semanas, a días alternos entre enero y febrero de 1995.
Pacientes. Todos los que acudieron a urgencias en dicho período, excluyendo población pediátrica, desplazados y urgencias coyunturales (n=755). Recogimos características sociodemográficas, justificación de la urgencia, modo de acceso (espontáneo o derivado), motivos de consultas espontáneas, y médico que deriva.
Mediciones y resultados principales. Edad media: 52±23 años, con predominio de varones. El 83% pertenece a sectores no productivos. El 51,1 % acudieron sin P10, alegando que sus síntomas les sugerían gravedad, o por considerar que en el hospital hay más medios. Las urgencias derivadas desde atención primaria, especialmente las remitidas por el médico de cabecera, ingresaron en mayor proporción y fueron más justificadas que las espontáneas. La frecuentación por iniciativa propia disminuye desde la zona básica de salud más próxima al hospital hasta la más alejada, diferencia que no se observa en los pacientes que son derivados.
Conclusiones. El frecuentador de urgencias de nuestro hospital es varón, de edad media, laboralmente no productivo. La mayoría de las derivaciones realizadas desde atención primaria, especialmente las de los médicos de cabecera, son justificadas y se traducen en ingresos. La distancia influye inversamente en la frecuentación espontánea, mientras que no influye en las derivaciones realizadas desde atención primaria.
Objective. To know the soiciodemographic variables influence on a county hospital emergency department attendance, spontaneous consults reasons and to analize the derivations made from primary care.
Diseño. Descriptive, crossover.
Patients. All who attended the emergency department in this period, exclued the pediatrics population, moved patients and ocasional emergencies (n=755). We collected sociodemographic characteristics, emergency justification, way of acces (spontaneous or referred), spontaneous visits reasons and doctor from whom referres.
Measurements and main results. Average age: 52±23. Mostly males. An 83% belongs to non-productive sectors. An 51,1% came without P10 alleging symptoms which suggested seriousness or because they considered that there are more means in a hospital. Emergencies referred from primary care, specially those referred by their family doctor were admitted in a bigger proportion and were more justified than the spontaneous ones. Self decision attendance decreases from the closest health basic area to the furthest, difference which is not observed in referred patients.
Conclusions. The emergency user in a hospital is a male, middle-agd, non-productive laboraly. Moust patients referred from primary care (specialy those by the family doctor) are justified and produce incames. Distance inversely influences spontaneous attendance, but does not influence patients referred from primary care.
Introducción
En los últimos años, se ha producido un aumento de la demanda a los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), tanto nacionales1,2 como de otros países3, fenómeno que ha sido observado también en el hospital comarcal del Área VIII de Asturias (Hospital Valle del Nalón), donde el número de urgencias atendidas ha pasado de 20.000 en 1991 hasta más de 23.000 en 19944,5.
Son muchos los estudios que han tratado de analizar las causas y las circunstancias por las que se produce esta demanda, y si ésta es adecuada o no6-8. En cuanto a este último punto, debemos tener siempre presente que los criterios que se apliquen desde el punto de vista del médico para definir una situación como «urgente», en la mayoría de los casos no van a coincidir con la vivencia del paciente ni con la necesidad subjetiva de atención inmediata que éste suele tener cuando acude a un servicio de urgencias.
Este notable incremento de la demanda se ha justificado en anteriores trabajos como debido a una fácil accesibilidad del usuario a los SUH9,10, al aumento de dotación de medios materiales para diagnóstico y tratamiento hospitalario2, o al tan debatido tema del fracaso de la atención primaria como primer nivel encargado de atender y solucionar la mayor parte de las urgencias11,12.
El uso inadecuado de los SUH ocasiona no sólo un gasto importante para el Sistema Sanitario13, sino también una disminución en la efectividad y calidad de la atención prestada.
Hemos realizado este estudio para analizar cómo influyen diversos factores (sociales, demográficos, ocupacionales) en la frecuentación a urgencias de nuestro hospital, los motivos por los que un paciente acude a él espontáneamente, y analizar las derivaciones que se realizan desde atención primaria.
Material y métodos
El Hospital Valle del Nalón es un hospital comarcal situado en la parte central de Asturias; dotado de 250 camas presta atención sanitaria a unos 100.000 habitantes4. En el estudio incluimos a todos los pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital durante un período de 4 semanas, a días alternos, comprendido entre el 25 de enero y el 20 de febrero de 1995. Se han considerado como criterios de exclusión: menores de 14 años (n=166), pacientes desplazados, es decir, no residentes en el área sanitaria (n=20), ingresos programados por otros servicios del hospital, y pacientes con urgencias oftalmológicas u otorrinolaringológicas que fueron llevados directamente a dichas consultas para ser valorados y que, por tanto, entraron por urgencias directamente sin ocasionar ningún acto médico en este servicio (n=79), y urgencias coyunturales, o sea, ocasionales, producidas entre los trabajadores del hospital en horario laboral o a visitantes de pacientes hospitalizados (n=12).
El número total de urgencias registradas en el período de estudio fue de 1.032; tras excluir estas 277, el número total de pacientes estudiados fue de 755. En una hoja de recogida se registraron los datos correspondientes a cada paciente que acudió a urgencias durante el período de estudio. En esta fase participamos los autores del estudio, los médicos del servicio de urgencias y los MIR de medicina familiar y comunitaria del hospital. Antes de iniciar la recogida, se unificaron criterios respecto a todos los apartados del cuestionario y fundamentalmente a los puntos en los que pudiera influir la subjetividad del encuestador (como la justificación de la urgencia) quedando claramente fijados los criterios de forma previa. En caso de que el paciente no pudiese contestar al cuestionario por senilidad o estado de gravedad, se realizaron las preguntas al familiar o acompañante responsable.
Los datos recogidos fueron los siguientes: sociodemográficos (edad, sexo, zona de residencia, nivel ocupacional), hora de entrada, modo de acceso a urgencias (autorizado mediante P10 o espontáneo), procedencia de las derivaciones en caso de acudir con P10, motivos por los que se acudió espontáneamente si fueron sin P10, y diagnóstico.
Para definir la categoría profesional se ha usado la empleada en anteriores trabajos14. En caso de que el paciente acudiera con P10, se anotó la procedencia del colegiado firmante, para lo que se consultó en un listado facilitado por la gerencia de atención primaria del área, actualizado para la fecha del estudio. Se clasificaron como: médico de un servicio de urgencias (referido a servicios de urgencia extrahospitalarios), médico de atención continuada (médicos de centros de salud actuando fuera del horario laboral ordinario), médico de cabecera, médico sustituto, urgencias del Hospital Valle del Nalón (consideramos como P10 informes del servicio de urgencias del hospital en los que constara expresamente que el paciente debía acudir de nuevo a dicho servicio en caso de empeoramiento o aparición de nuevos síntomas), médico especialista y otros.
En el caso de que el paciente no aportase el P10, se le preguntó cuál fue el motivo principal, entre los siguientes, por el que quiso ser visitado en el hospital:
Haber sido atendido en el hospital en otras ocasiones (por la misma enfermedad o diferente).
Necesidad de solucionar su problema con rapidez.
No sabía dónde acudir.
Cree que en el hospital hay más medios humanos y materiales.
Estar muy alarmado por sus síntomas.
No tiene a nadie que pueda atenderle (problema social).
Otros.
En la hoja de recogida se anotó el diagnóstico de cada paciente, que posteriormente fue codificado en la base de datos utilizando la clasificación condensada para procesamiento e impresión automática de datos (CIPSAP)15.
Los criterios empleados para considerar urgencia hospitalaria6 fueron:
Necesidad de ingreso.
Necesidad urgente de tratamiento que por sus características no puede ser suministrado en atención primaria.
Necesidad urgente de exploraciones complementarias no disponibles en atención primaria.
Conveniencia de asistencia y/o tratamiento inmediato por un médico especialista.
Signos y síntomas que le sugieran al paciente peligro para su vida.
Síntomas ya conocidos por el paciente y que en otras ocasiones precisaron atención hospitalaria.
Los datos fueron procesados con un ordenador personal 486 DX-4/100 MHz utilizando el programa SPSS-PC 4.0 y el EPI-INFO; como base de datos se usó la dBASE III Plus. Las pruebas de significación estadística fueron la prueba de *2 para comparar variables cualitativas y la t de Student para comparar variables cuantitativas en dos grupos o cualitativas y cuantitativas continuas16.
Resultados
La frecuentación a urgencias de nuestro hospital estimada para 1995 fue de 181 por 1.000 habitantes/año, cifra superior a la descrita en otros estudios17,18. La edad media del usuario fue de 52,30±22,94 años, con un intervalo de 14-99. El 54,17% eran varones. En la tabla 1 quedan reflejados los niveles ocupacionales. Lunes y miércoles fueron los días de la semana en que más personas acudieron (15,9 y 16%, respectivamente) siendo el sábado el día en que el servicio fue menos visitado.
El 51,1% de los pacientes acuden sin volante. El resto (48,9%) son derivados por un médico. De estos últimos el 51% son derivados por su médico de cabecera, siendo el siguiente modo de derivación más usual los servicios de atención continuada de centro de salud que suponen el 17,6 % (fig. 1). Los motivos por los que el paciente acude al servicio espontáneamente se reflejan en la tabla 2. Los diagnósticos más frecuentes registrados fueron las lesiones y efectos adversos (25,1%) seguido de las enfermedades del aparato respiratorio (13,8 %). Siguiendo los criterios expuestos en el apartado de Material y métodos, el 75,9% de las urgencias que acuden al hospital son justificadas. Ingresan el 20,9% de los pacientes que son visitados en el servicio. El mayor número de urgencias se registra entre las 11.00 y las 13.00 horas.
El 56,9% de las urgencias justificadas corresponden a pacientes que fueron derivados por un médico, es decir, estos últimos acudieron más justificadamente que aquellos que lo hicieron por iniciativa propia (p<0,001). Tras comparar las derivaciones realizadas por los médicos de cabecera en relación con las de los sustitutos, hallamos que son más justificadas las realizadas por los primeros (p<0,05). Sin embargo, comparando entre médicos de cabecera y los otros grupos de médicos, no hemos observado diferencias estadísticamente significativas.
El 62,4% de los ingresos corresponden a pacientes que acudieron con P10, es decir, éstos ingresan en mayor proporción que los que acuden al hospital de modo espontáneo (p<0,001). También ingresan más los pacientes derivados por los médicos de cabecera que los derivados por médicos sustitutos (relación estadísticamente significativa: p<0,05; tabla 3).
El grupo de edad que acudió más justificadamente fue el formado por los mayores de 65 años (p<0,001). En cuanto a la zona de procedencia de los pacientes, en la figura 2 queda patente que a medida que aumenta la distancia desde el domicilio al hospital, los pacientes acuden a él en menor medida espontáneamente, disminuyendo las cifras de frecuentación desde 6,5 habitantes en la zona 8.1 que es donde se encuentra el hospital, y alrededores, es decir los más próximos geográficamente, hasta 0,9 habitantes en la zona 8.5 (la más alejada). En cambio el número de derivaciones por 1.000 habitantes realizadas por los médicos de atención primaria es similar en todas las zonas básicas de salud. No hemos hallado relación estadísticamente significativa entre el sexo y el modo de acceso al servicio, ni entre el nivel ocupacional y otras variables como el modo de acceso al servicio o el día de la semana.
Discusión
La edad media de los pacientes que acudieron durante el estudio (52,3 años) fue muy similar a la descrita en otros trabajos2,8,19, siendo también los varones los que más utilizaron el servicio de urgencias7,17,20. Coincidimos igualmente con estudios previos en que el grupo de edad más frecuentador de los servicios de urgencias es el de los mayores de 65 años11,17,18,21,22; generalmente son personas afectadas por enfermedades crónicas, y en los que suelen darse problemas asociados como la dificultad para cuidar de sí mismos, soledad... que pueden hacerle más susceptible de acudir a los hospitales buscando cuidados y provocando un uso inadecuado de éstos23.
Al igual que en estudios de frecuentación realizados recientemente en la misma área sanitaria en el ámbito de atención primaria24, hemos observado que la mayoría de los pacientes que acuden a urgencias pertenecen a sectores no productivos de la población, dato que contradice el supuesto de que la accesibilidad horaria favorece el uso de dichos servicios, pues si así fuera serían utilizados más por población trabajadora, sujeta a un horario laboral, que puede tener más dificultades para acudir a su médico en el horario habitual de consultas.
En nuestro hospital lunes y miércoles son los días en que se han registrado más visitas; dato descrito por otros autores2,8,17, que también destacan el lunes como el día de mayor afluencia. Coincidimos con estudios anteriores2 en que el usuario acude más a urgencias en horario de mañana, especialmente entre las 11.00 y las 13.00 horas.
El porcentaje de pacientes que acudieron derivados por un médico (48,9%) es menor al descrito en otros trabajos en los que oscila entre el 58% y el 84%6,7,25-27, por lo que consideramos que aunque aproximadamente uno de cada 2 pacientes acude a urgencias por iniciativa propia, son menos de los que cabría esperar, lo que podría ser debido a la dispersión geográfica del área.
El que un 7,2% de los pacientes del estudio alegaran haber ido a urgencias del hospital porque no sabían dónde acudir, tras 10 años de funcionamiento de los equipos de atención primaria, debe hacernos reflexionar sobre la necesidad de informarles más y mejor sobre las prestaciones que se les ofertan, de este modo probablemente se utilizarán mejor los servicios sanitarios.
Es un hecho que a mayor oferta de servicios más aumenta la demanda14, y la tecnificación del hospital supone un foco de atracción para el usuario con sus posibilidades cada vez mayores28. Con la educación sanitaria podría conseguirse un cambio de actitud en la población, concienciándola de que desde el nivel primario se pueden solucionar gran parte de los problemas urgentes que puedan presentarse.
El hallazgo de la enfermedad respiratoria como segundo diagnóstico más frecuente en urgencias, si bien no concuerda con la mayor parte de los trabajos previos6,8,17, se justifica por las características de la zona del estudio (Cuenca Minera del Nalón): zona industrial y minera con alto grado de contaminación ambiental y zona de elevada incidencia de enfermedades pulmonares29.
El alto porcentaje de urgencias justificadas (75%) tampoco concuerda con los hallazgos de otros autores descritos en la bibliografía6,22,30. Puede explicarse debido a que uno de los criterios requeridos para justificar la urgencia era: necesidad de prueba complementaria o exploración no disponible en atención primaria. Cabe la posibilidad de que en este hospital el número de pruebas complementarias que se pidan sea superior al de otros servicios de urgencias (sean o no necesarias). Tampoco se descarta la posibilidad de que haya influido la subjetividad del encuestador en la calificación de la urgencia. El porcentaje de urgencias ingresadas durante el período de estudio es similar al de otros hospitales2,6,17.
La accesibilidad geográfica limita la frecuentación y actúa como un factor generador de desigualdades en el uso de la red sanitaria (en este caso hospitalaria)8,13,22,31. En este estudio hemos observado que si bien los pacientes acuden espontáneamente al servicio de urgencias en relación inversamente proporcional con la distancia, existe uniformidad en cuanto al número de derivaciones realizadas por los médicos de atención primaria en cada zona básica de salud, lo cual indica que la distancia al hospital no limita ni favorece las derivaciones realizadas por un profesional.
En nuestro hospital, al igual que en otros25,27,32,33, los pacientes que son derivados por un médico acuden más justificadamente a urgencias e ingresan más que aquellos que acuden de forma espontánea.
Es el médico de cabecera el que deriva más justificadamente, y el sustituto el que menos, hallazgo razonable pues el conocimiento de los propios pacientes facilita al médico la labor de diferenciar situaciones de urgencia real de otras que no lo son. Por razones similares creemos que también ingresan más los pacientes derivados por su médico de cabecera32,33. En cualquier caso el comentario anterior debe interpretarse con reservas; se trata de una aproximación al tema y puede ser tratado en otro estudio, pues excede los límites de éste.
El perfil del usuario del servicio de urgencias de nuestro hospital corresponde, pues, a un varón de edad media, perteneciente a un sector no productivo de la población, que vive próximo al hospital. Suele acudir directamente, es decir, sin pasar antes por su centro de salud, debido a la alarma que le producen sus síntomas y atraído por los medios hospitalarios. Los diagnósticos más frecuentes que presentan son lesiones y efectos adversos y enfermedades del aparato respiratorio. Acude sobre todo los días laborales y en el horario de mañana. Son los mayores de 65 años los que más acuden con P10, y el grupo de edad que acude más justificadamente.
La mayoría de las derivaciones realizadas desde atención primaria, y en especial por los médicos de cabecera, son justificadas y se traducen en ingresos.
La distancia desde el domicilio al hospital influye inversamente en la frecuentación espontánea, mientras que no modifica las derivaciones realizadas desde atención primaria.
Creemos que queda demostrado en este estudio el acierto de las derivaciones realizadas al hospital desde el nivel primario. Por tanto, consideramos que aunque difícilmente podremos disminuir la ansiedad del paciente que percibe una situación como urgente, o impedir que la tecnificación del hospital siga actuando como factor de atracción para el usuario, es muy importante realizar desde el hospital, y desde el centro de salud, educación sanitaria convenciendo al paciente de que numerosos procesos pueden ser resueltos satisfactoriamente sin acudir a él, y de que su médico es quien mejor puede reconocer una situación de urgencia real.
