y de fácil manejo que puede aplicarse en atención primaria.
Introducción
En los últimos años se ha observado en el ámbito de la atención primaria un importante desarrollo de las técnicas de cirugía menor1,2. Una de estas técnicas es la crioterapia, que consiste en la congelación terapéutica de la piel con el fin de eliminar lesiones dermatológicas benignas o malignas3.
Las indicaciones de la crioterapia en medicina de familia son: verrugas, queratosis seborreicas y actínicas, molluscum contagiosum, nevo dérmico, efélides y léntigo simple4. Otras indicaciones, como lesiones vasculares (telangiectasias, spiders y hemangiomas), quistes mucosos, leucoplasia, acné, condilomas o queloides deben ser consultadas previamente por el dermatólogo.
Hay 3 agentes criógenos que se usan en la práctica clínica. La técnica más utilizada es el nitrógeno líquido (NL), que congela a 196 oC aplicado mediante torunda de algodón o en pulverizaciones; tiene el inconveniente de que precisa un suministro periódico y contenedores especiales para su almacenamiento ya que se evapora a temperatura ambiental3,5-7. Otra técnica de uso más reciente es el dimetiléter-propano (DMEP), que congela a 59 oC por evaporización del producto, viene en un dispositivo fácilmente transportable y posee un aplicador con extremo de espuma desechable5,8; el inconveniente es que la torunda que porta el dispositivo tiene un diámetro de 2 y 5 mm, excesivo para determinadas lesiones. En la actualidad el fabricante de este producto ha distribuido aplicadores para autoadministrar por parte del propio paciente. Hay otra técnica de crioterapia con óxido nitroso (N2O), que congela a 89 oC y se aplica con una criopistola mediante pequeños cilindros metálicos de diferentes formas y tamaños por cuyo interior circula el agente criógeno. Esta técnica se utiliza desde hace décadas en ginecología, sobre todo para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical y de condilomas acuminados9, así como más recientemente en técnicas endoscópicas de neumología10 y gastroenterología11.
La realización del presente trabajo está justificada porque existen estudios que comparan la eficacia del NL con la del DMEP en atención primaria, sin encontrar diferencias entre ambos5; ello nos hace suponer que el N2O, al congelar a una temperatura intermedia a éstos, sería igualmente eficaz. En el Centro de Saúde de Mariñamansa-A Cuña de Ourense, se viene utilizando desde hace varios años la técnica de crioterapia con N2O para el tratamiento de diversas lesiones cutáneas benignas. Por otro lado, la bibliografía sobre este método en lesiones cutáneas es prácticamente inexistente.
El objetivo del presente trabajo es estudiar la eficacia, tolerancia y seguridad de la técnica de crioterapia con N2O en el ámbito de la atención primaria.
Material y métodos
El estudio se realizó en el Centro de Saúde de Mariñamansa-A Cuña, en Ourense. Es un centro docente de ámbito semiurbano que presta atención a una población de 23.555 habitantes.
Se trata de un estudio descriptivo, observacional, transversal.
Participantes
La población diana fueron todos los pacientes del centro de salud que consultaron por lesiones subsidiarias de tratamiento con crioterapia entre marzo y octubre de 2000.
El criterio de inclusión en el estudio es ser pacientes de edades comprendidas entre 6 y 85 años, con diagnóstico clínico cierto de lesión subsidiaria de crioterapia.
Los criterios de exclusión fueron: a) zona de infección cutánea activa; b) diagnóstico dudoso o discrepante a juicio de 2 médicos evaluantes; c) zona acra vasculopática; d) acontecimiento adverso importante tras crioterapia previa; e) edad < 6 años o > 85, y f) no aceptación del tratamiento por parte del paciente.
Participaron en el estudio 3 médicos residentes de tercer año de medicina de familia y una enfermera, supervisados por un tutor docente, todos ellos con experiencia previa en manejo de crioterapia con N2O. Se consensuaron entre los profesionales los tiempos de aplicación del agente criógeno para unificar la técnica de aplicación.
La aplicación de N2O se realizó con una criopistola modelo ERBOKRYO 12, utilizando puntas de crío Inclusive 20420-012 y 20420-010. La criopistola está conectada a una botella de N2O, tiene una llave de apriete y un manómetro (fig. 1). Para congelar el terminal se utiliza el gas refrigerante N2O, aunque también se puede utilizar el dióxido de carbono (CO2), usando el principio de Joule-Thomson, de forma que el gas presurizado se expande a través de un orificio produciendo un rápido descenso de temperatura en el terminal. Al abrir la palanca de la criopistola comienza la congelación y al cerrarla la descongelación se produce en 10 segundos, sin ningún sistema eléctrico adicional de calentamiento. Disponemos de distintos tipos de botellas de N2O; las más usadas son: B1 con carga de 0,7 kg y B10 con carga de 7 kg. La crioterapia con N2O debe de realizarse en una habitación con ventilación adecuada para evitar la acumulación del gas en caso de fuga12 y asegurándose del correcto mantenimiento de los equipos13.
Figura 1. Criopistola de óxido nitroso con diferentes terminales, conectada a la fuente del agente criógeno.
Para formar el «bloque de congelación» utilizamos agua como vehículo, con la que mojamos el terminal antes de la aplicación. De este modo se forma el llamado bloque de congelación, que debe abarcar al menos 1-3 mm alrededor de la lesión cutánea. En lesiones muy hiperqueratósicas ocasionalmente se usan como coadyuvantes queratolíticos o raspado con bisturí para favorecer que el agente criógeno penetre más fácilmente en la lesión.
Mediciones de variables
Se recogió información sobre edad, sexo, localización, tamaño de la lesión en milímetros al cuadrado, diagnóstico (verruga vulgar, verruga plantar, léntigo senil, queratosis actínica, queratosis seborreica, molluscum contagiosum, otras) y tratamiento previo.
Se registró el número de sesiones necesarias para la eliminación de la lesión y el tiempo de congelación en segundos (tiempo en que la lesión estuvo congelada, considerando ésta cuando se forma el bloque de congelación). En el caso de lesiones que precisen más de una sesión de crioterapia, se analizó el sumatorio de los tiempos de congelación aplicado en las diferentes sesiones.
La tolerancia se clasificó en molestias tolerables (permiten terminar la sesión), molestias no tolerables (obligan a suspender la sesión antes de alcanzar el tiempo de congelación estimado) y sin molestias.
Se consideraron secundarismos: inflamación (dolor, rubor y aumento de la temperatura en la lesión), hipersensibilidad (sensibilidad aumentada sin otros datos de inflamación en la zona), eritema (rubor cutáneo en la zona sin otros signos de inflamación), ampolla (flictena en el lugar de la lesión), discromías (hipopigmentación o hiperpigmentación) y otros (anestesia, parestesias, canicie, etc.).
Tras la primera sesión de crioterapia se objetiva la evolución de la lesión en cuatro categorías: a) mejor (disminución de altura o diámetro); b) igual (sin cambios); c) peor (aumento de altura o diámetro), y d) curación (se entiende por curación no apreciar hallazgos vitales compatibles con lesión cutánea original aunque persistan secuelas de la terapia aplicada, restos necróticos de la ampolla, denudación epidérmica, tejido cicatricial, despigmentación u otras alteraciones de la pigmentación).
En cada paciente se hizo un seguimiento de todas las lesiones tratadas usando un formulario con las variables a medir para facilitar la recogida de datos. En el caso de precisar más de una sesión de crioterapia, la citación del paciente fue semanal entre sesión y sesión. Una vez desaparecida la lesión se volvió a citar al paciente a los 15 días para revisión final y estratificar el resultado definitivo en éxito (curación) y fracaso (mejor, igual o peor).
Análisis de datos
Para el procesamiento de los datos utilizamos el programa SPSS versión 9 para WINDOWS. Para el análisis de resultados usamos medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desviación estándar, DE), estimación de medias y proporciones con sus intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Para el estudio de posibles asociaciones entre variables cualitativas se utilizó la prueba de ji-cuadrado y la prueba t de Student si la variable es continua.
Resultados
La edad media de la muestra fue de 36,3 años (IC del 95%, 32,6-40,7). En cuanto a la distribución por sexos observamos que un 53,8% (IC del 95%, 44,8-62,5) fueron mujeres y un 46,2%, varones (IC del 95%, 37,4-55,1). Se trataron 130 lesiones y hubo un caso de exclusión en el estudio al tratarse de una lesión de diagnóstico dudoso. La localización más frecuente de las lesiones fue en miembro superior (50,8%), seguida de cabeza (28,5%), miembro inferior (13,1%) y tronco (7,7%). En la figura 2 se reflejan los distintos tipos de lesiones obtenidas y se observa que la mayor proporción corresponde a verrugas vulgares (68,5%).
Figura 2. Descripción de los tipos de lesión según el diagnóstico clínico.
El tamaño medio de las lesiones fue de 8,65 mm2 (IC del 95%, 4,50-12,80). La media de sesiones de crioterapia fue de 2,82 (IC del 95%, 2,39-3,29). El tiempo medio total de aplicación de la crioterapia por lesión fue de 262,9 s (IC del 95%, 218,8-306,8). Exponemos a continuación el tiempo total de congelación para cada lesión, aplicado en una o varias sesiones, hasta conseguir la erradicación de las diferentes lesiones tratadas: queratosis actínica, 65,69 s (IC del 95%, 45,75-85,65); queratosis seborreica, 95 s (IC del 95%, 85,95-104,04); acrocordón, 142,50 s (IC del 95%, 139,13-154,86); verruga vulgar, 262,94 s (IC del 95%, 213,42-312,45), y verruga plantar, 887,90 s (IC del
95%, 385,23-1.390,56).
En la mayoría de los casos (83,8%) la técnica fue bien tolerada por el paciente. Se registraron 16 casos (12,3%) de abandono del tratamiento, de los que sólo 2 fueron por molestias no tolerables (que obligaron a suspender definitivamente las sesiones); el resto de los pacientes no acudió a las sucesivas sesiones de crioterapia concertadas. Sólo se aplicó tratamiento previo a la crioterapia en las verrugas, utilizándose en un 16,2% agentes queratolíticos y realizándose raspado previo en el 69,7% de aquéllas. En un 67,7% de los casos se detectaron secundarismos debidos al agente criógeno; el más frecuente fue la ampolla (24,6%) seguido del eritema local (20%).
Globalmente obtuvimos curación de las lesiones en el 87,7% de los casos (tabla 1). Se puede observar que las verrugas son las lesiones que fracasan en mayor medida. En la tabla 2 se reflejan los resultados según la localización de la lesión, apreciando un mayor fracaso de las lesiones periungueales.
En las verrugas encontramos un aumento significativo en el número de sesiones de crioterapia y en el tiempo total de congelación (tabla 3). El tamaño de la lesión no se asoció a un peor pronóstico. Los casos en los que fracasó la crioterapia se derivaron a la consulta de dermatología, sin que se presentara ningún acontecimiento adverso grave.
Discusión
No encontramos en la bibliografía revisada ningún trabajo sobre aplicación de N2O en lesiones cutáneas benignas en atención primaria. Hay 3 series cortas de casos de crioterapia con N2O realizadas por dermatólogos en granuloma anular14, liquen escleroatrófico vulvar15 y hemangiomas labiales16. Para la discusión de nuestros resultados nos centraremos, fundamentalmente, en series de casos con otras técnicas de crioterapia.
Nuestra muestra se compone de población de predominio femenino con una edad media de 36 años, similar a otras series de casos5. La mayor proporción de verrugas vulgares y plantares, así como la localización más frecuente en miembro superior, coincide con otros trabajos de crioterapia5,6. En nuestro caso el tamaño medio de las lesiones tratadas fue mayor que el descrito por Caballero et al5.
En un trabajo realizado por médicos de familia, Villar y Pérez6 describen la experiencia de 2 años con NL en un centro de salud, y en su caso todos los pacientes presentaron algún tipo de efecto secundario de carácter leve, siendo la ampolla el efecto secundario más registrado. Esto último coincide en nuestros resultados, aunque en nuestro caso en el 32,3% de los pacientes no observamos ningún secundarismo, lo que posiblemente se debe a la menor temperatura de congelación que alcanza el N2O. Como en otras series, en nuestro caso no registramos ningún acontecimiento adverso grave atribuido a la crioterapia5,6.
En este último trabajo se aprecia un elevado porcentaje de curación, que llega al 100% en determinadas lesiones como queratosis actínica y seborreica, observándose un mayor número de fracasos (15%) y de abandonos en las verrugas vulgares (19%), coincidiendo esto también con los resultados de nuestro estudio. Caballero et al5 señalan tasas de curación del 93% para el DMEP y del 95% para el NL. Blume-Peytavi14 describe en su trabajo sobre 31 casos de granuloma anular un 80,6% de éxitos tras la primera sesión de crioterapia con N2O, con buena tolerabilidad, buenos resultados estéticos y un tiempo de congelación de 10-60 s por sesión.
Respecto del número de sesiones necesarias para eliminar la lesión dermatológica, el NL al ser el agente criogénico que alcanza la temperatura más baja es consecuentemente el que menos número de ciclos precisa. Según los autores, generalmente es suficiente con uno o dos ciclos para resolver los procesos7,17. La media de sesiones de crioterapia es más elevada en nuestro caso (2,82) que en el trabajo de Caballero et al5, donde obtienen una media de sesiones (en las lesiones tratadas con éxito) de 1,26 para el NL y de 1,48 para el DMEP. Esta diferencia podría deberse a las distintas características del agente criógeno, pero también al mayor tamaño de las lesiones tratadas en nuestro caso y a que en nuestra media incluimos las lesiones en las que la crioterapia fracasó.
El tiempo de congelación recomendado por sesión para el NL oscila en 10-20 s para las verrugas y 5-15 para el resto de las lesiones. Las lesiones dermatológicas de nuestra serie requirieron 1-2 min de congelación total para las lesiones que no fueron verrugas; en las verrugas vulgares fueron necesarios alrededor de 4 minutos de aplicación, y para las verrugas plantares 10 minutos repartidos en diferentes ciclos. El tiempo de congelación recomendado por algunos autores para el N2O18 oscila entre 30 s y 3 min, dependiendo de las lesiones a tratar, aunque se da más importancia al tamaño del bloque de congelación y a la desbridación previa de las lesiones hiperqueratósicas que al tiempo de congelación. El fabricante del DMEP recomienda 40 s de congelación en verrugas y 10-20 s para el resto de las lesiones dermatológicas; el número de aplicaciones estimativo lo sitúa en 1-4 sesiones espaciadas en intervalos de 2-3 semanas.
En el estudio realizado en atención primaria por Caballero et al5 compararon, mediante un ensayo clínico controlado, la eficacia del NL con el DMEP usados en lesiones cutáneas benignas sin encontrar diferencias clínicamente relevantes. Por el contrario, hay otro ensayo clínico holandés de Erkens et al19 que compara ambas técnicas solamente en verrugas, obteniéndose mejores resultados en las lesiones tratadas con NL y precisando mayor número de sesiones las tratadas con DMEP. Nosotros no realizamos la comparación con otros agentes criógenos, pero sería una línea de interés de cara a futuros trabajos de investigación.
La variabilidad entre los profesionales, a la hora de aplicar la técnica, podría estar sesgando los resultados de nuestro estudio. Para controlar este sesgo todos los profesionales tenían experiencia previa y fueron consensuados los criterios de aplicación de la crioterapia con N2O para homogeneizar la toma de resultados.
Haciendo un análisis estimativo de los costes4 observamos que el coste aproximado para su instalación es similar para el NL como para el N2O (1.300 euros), mientras el DMEP no precisa instalación previa y el valor del kit para 40 aplicaciones es de 81 euros. La recarga del agente criógeno es similar tanto para el NL como para el N2O (24 euros por 10 litros). Deberemos tener en cuenta que, a diferencia del N2O, el tiempo de conservación del contenedor de 10 litros del NL es de aproximadamente 45 días. El mayor coste por sesión de crioterapia corresponde al DMEP con 2 euros por aplicación. Para centros de salud con bajo volumen de crioterapia puede ser de elección el DMEP por no requerir instalación previa y ser fácilmente transportable al domicilio del paciente, a pesar de ser el más caro de los agentes por sesión. Para otros centros con mayor volumen de crioterapia deberán realizarse estudios de costes directos e indirectos (tiempo empleado por el profesional, número de ciclos necesario para cada agente...) para determinar qué agente criógeno presenta el mejor perfil coste-efectividad.
La crioterapia con N2O es una técnica bien tolerada y de fácil manejo y supone una alternativa para su uso en atención primaria. Sería de interés realizar futuros trabajos comparándola con otras técnicas de crioterapia, para establecer con precisión las indicaciones de cada una de ellas y realizar un análisis pormenorizado de costeefectividad en relación con la demanda de cada centro de salud.
Correspondencia: C. Menéndez Villalva. C/ Ángel Barja, 12, 3.o. 32004 Ourense. España. Correo electrónico: carmenvill@eresmas.com
Manuscrito recibido el 26 de abril de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 26 de junio de 2002.
