Introducción
La dispepsia1,2 es una entidad clínica compleja cuya prevalencia en el mundo occidental oscila en un 20-40% de la población general3-5 y representa el 2-4% del total de consultas del médico de atención primaria (AP)6, por lo que constituye un importante problema de salud pública7.
El enfoque terapéutico de la dispepsia es controvertido y la interpretación de los resultados es difícil, ya que hay pocos marcadores sintomáticos evaluables8. En cualquier caso, resulta esencial definir la naturaleza funcional o no de la dispepsia, puesto que los cuadros orgánicos requieren un tratamiento específico.
La exploración de mayor rendimiento diagnóstico en estos pacientes es la endoscopia, prueba que no puede aplicarse en todos los casos por problemas de tolerabilidad, accesibilidad y coste9. Por ello se suele recomendar, aunque la evidencia para esto es muy discutible, reservar la endoscopia para pacientes mayores de 45 años, con signos de alarma (pérdida de peso, anemia, disfagia...), con ingesta previa de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o sospecha de neoplasia10.
Por otra parte, hay numerosos estudios recientes sobre dispepsia e infección por Helicobacter pylori (Hp), en la mayoría de los cuales, sobre todo en los de mayor calidad metodológica, no se demuestra que la infección sea responsable de la dispepsia funcional11. Sin embargo, la disponibilidad de técnicas no invasivas, y menos costosas que la endoscopia, para la detección de la infección ha llevado a sugerir estrategias en las que se busca la infección como primer paso, y si está presente se indica ya un tratamiento («test and treat»)10,12,13 o se recomienda la endoscopia («test and scope»)14. Estas estrategias han demostrado su eficacia en poblaciones de baja prevalencia de la infección, mientras su utilidad es más discutible en zonas de alta prevalencia15. No obstante, su aplicación es dependiente críticamente de la fiabilidad del test aplicado para estudiar la infección.
La prueba diagnóstica idónea a realizar en estos pacientes debería cumplir una serie de requisitos: ser no invasiva, no tóxica, aplicable y con buena tolerabilidad, tener una elevada sensibilidad y especificidad y poder realizarse en AP16. Las pruebas serológicas han fracasado en nuestro medio para este propósito17,18, al igual que su aplicación en AP en otros países19. En este estudio, nuestro objetivo es comprobar si el test del aliento con urea 13C realizado en AP es realmente fiable para establecer el diagnóstico de la infección en nuestro medio20-22.
Material y métodos
En el contexto de un estudio sobre dispepsia, a una serie consecutiva de paciente se les propuso la realización de varios procedimientos diagnósticos como parte de su evaluación, y simultáneamente de un estudio clínico realizado en 2 centros de Zaragoza: Centro de Salud Actur Sur y Hospital Universitario Miguel Servet.
Los criterios de inclusión fueron: clínica de dispepsia y consentimiento para realizar las exploraciones. El único criterio de exclusión fue la contraindicación para la gastroscopia por patología grave.
En síntesis, se hacía la historia clínica en el centro de salud, y allí mismo se citaba al paciente para un test del aliento (Taukit®, Isomed-Madrid), siguiendo el protocolo europeo. Con el paciente en ayunas, se le administraba una solución de ácido cítrico (minuto 10). En el minuto 0 se tomaban muestras por duplicado del aire espirado. Se administraban a continuación 100 mg de urea marcada con 13C y 30 minutos después se recogían de nuevo muestras de aire espirado por duplicado. Las muestras se enviaban a un centro de referencia nacional para su análisis.
En un plazo de menos de 7 días, un endoscopista experimentado sometía al paciente a una gastroscopia en el hospital. Los endoscopios y las pinzas de biopsia se sometían a los procedimientos de desinfección recomendados por la Sociedad Británica de Gastroenterología. Durante la endoscopia se obtenía una muestra de biopsia de la curvadura menor de antro, que se analizaba inmediatamente mediante un test de ureasa rápida comercial (Jatrox-test®), que era leído a los 5, 30, 60 minutos y 24 horas. Se consideraba positivo si se obtenía un claro viraje a color rojo en los primeros 60 minutos, y negativo si no se observaba viraje en 24 horas. En el resto de los casos se clasificaba como «equívoco». Se obtenían asimismo 4 muestras de biopsia (dos de antro y dos de cuerpo) para su evaluación por una patóloga experta (subespecializada en anatomía patológica gástrica), en todos los casos con las tinciones de hematoxilina-eosina y Giemsa, utilizando la clasificación de Sydney. Para los propósitos del estudio se distinguen dos circunstancias: Hp negativo (en todas las muestras ausencia de Helicobacter) y Hp positivo (Hp presente en al menos una de las muestras).
De acuerdo con los criterios más rigurosos disponibles23, se utiliza la concordancia de 2 tests directos para definir la presencia o ausencia de la infección, tests que son absolutamente independientes del que se está evaluando. Ni el endoscopista (que evalúa el test de ureasa), ni la patóloga (que evalúa las biopsias), ni el bioquímico (que realiza las determinaciones del test del aliento) conocían los resultados del resto de las pruebas. El test del aliento se determinaba en un hospital diferente, y sus resultados son cuantitativos y determinados automáticamente.
Se definían tres posibilidades según los tests directos:
1. Infección: biopsia positiva y test de ureasa positivo a los 60 minutos.
2. Ausencia de infección: test de ureasa negativo a las 24 horas y biopsia negativa.
3. Equívocos: todo el resto de posibles combinaciones.
Para nuestro estudio sólo se consideran aquellos pacientes con resultado positivo o negativo.
Los datos obtenidos se almacenaron en una base de datos y posteriormente se evaluaron estadísticamente calculándose sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) con los métodos habituales.
Resultados
Se incluyeron 87 pacientes (49,4% varones y 50,6% mujeres), con una edad media de 41,65 años. Hubo 2 casos equívocos que se excluyeron del análisis: uno presentó histología positiva para Hp con test de ureasa negativo y otro a la inversa (test de ureasa positivo con histología negativa).
La prevalencia de infección por Hp fue del 77,6% (66/85) valorada por la positividad de la histología y el test de ureasa. En un 22,4% (19/85) no existía infección y eran negativos tanto el test de ureasa como la histología, y a su vez en todos ellos el test del aliento era negativo. En los casos con infección por Hp, el test del aliento con 13C-urea fue positivo en 61 pacientes (61/66; 92,4%), obteniendo 5 casos de falsos negativos, de los cuales 3 habían tomado inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante los días previos a la realización del test (tabla 1). La sensibilidad y especificidad de esta técnica fue del 92% (IC del 95%, 86-99%) y del 100%, respectivamente (tabla 2).
Discusión
La mayoría de los pacientes que presentan síntomas dispépticos consulta por primera vez con su médico de AP. En circunstancias en las que no es precisa una endoscopia, las técnicas diagnósticas indirectas o no invasivas (para la infección por Hp) desempeñan un papel muy importante, ya que permiten conocer el estado de la infección del paciente en la consulta, permitiendo tener una actitud diagnóstico-terapéutica en poco tiempo18,24,25. Por ello, tiene especial importancia validar un test no invasivo útil en AP, como el test de aliento o la serología16,18,26-28.
En nuestro medio la serología rápida no ha demostrado ser útil, ya que su bajo valor predictivo negativo hace que no sea fiable para excluir la infección17. En un reciente estudio británico se demostró un rendimiento claramente inferior de la serología rápida, cuando se evaluaba en AP, respecto a los valores comunicados previamente en estudios hospitalarios, diferencia en la que pueden influir factores diversos como la diferente prevalencia de patología19.
El test del aliento ofrece ventajas respecto a otros métodos, ya que además de no ser invasivo valora la totalidad de la mucosa (no como los métodos basados en la biopsia gástrica), lo que incrementa su sensibilidad; diagnostica infección activa y no pasada, como puede ocurrir en el caso de la serología, y confirma precozmente la desaparición de Hp tras el tratamiento (las pruebas serológicas precisan de un tiempo prolongado para objetivar la erradicación)25. Por todo lo anterior la prueba del aliento se considera como la técnica de elección para confirmar la erradicación29.
Según los resultados obtenidos en este estudio, en nuestro medio el test del aliento realizado en AP tiene un alto valor diagnóstico de infección por Hp con un 100% de VPP, lo que implica la no existencia de falsos positivos y un VPN del 79%, que asciende hasta el 90% si excluimos los casos que habían tomado IBP en el mes previo a la realización del test. Ninguno de los 19 casos negativos para la infección había tomado IBP durante el mes previo a la realización de los tests.
Sólo el antígeno en heces podría sustituirlo si fuera costeefectivo, pero los resultados todavía son controvertidos30, sobre todo en nuestro medio. Además, no es accesible todavía, por lo que el test del aliento puede recomendarse para el diagnóstico de Hp en AP, y puede mejorar su rentabilidad si al realizarlo nos aseguramos de que el paciente no ha tomado fármacos que puedan interferir con el resultado. Además, nuevos métodos de análisis en desarrollo permiten conocer el resultado del test de forma inmediata, por lo que si el equipamiento se hiciera accesible el test del aliento podría ser una herramienta aún de mayor utilidad.
Correspondencia: Fernando Gomollón. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Miguel Servet. P.o Isabel la Católica, s/n. 50009 Zaragoza. España. Correo electrónico: fgomollon@able.es
Manuscrito recibido el 11 de marzo de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 3 de julio de 2002.
