(p = 0,003). Conclusiones.Aunque se ha obtenido una buena proporción de gestantes de nuestra área de salud que han consumido suplementos de ácido fólico durante el embarazo, la idoneidad de dicha profilaxis ha sido baja. La principal razón para que la profilaxis de los DTN no sea adecuada es el desconocimiento que las mujeres en edad fértil tienen sobre los beneficios de los suplementos del ácido fólico y cómo debe realizarse su toma. El médico de atención primaria podría representar un papel muy importante como educador sanitario.
Introducción
Los defectos del tubo neural (DTN) constituyen una de las malformaciones congénitas más frecuentes. La prevalencia de los DTN en España es de 8 por 10.000 nacidos vivos1. Estas anomalías aparecen durante el desarrollo del sistema nervioso, proceso que se completa aproximadamente un mes después de la concepción. Se cree que el origen de estos defectos es multifactorial, y el déficit de folatos durante la etapa periconcepcional se ha correlacionado con la prevalencia de dichos defectos. Dos grandes ensayos clínicos demuestran una reducción de la incidencia y recurrencia de DTN mediante el aporte de suplementos de folatos2,3. La evaluación de un programa de intervención en China ha llegado a la misma conclusión4. Los organismos sanitarios nacionales e internacionales recomiendan la administración de una dosis de 4 mg/día de ácido fólico a las mujeres con historia previa de un embarazo con defecto del tubo neural y una dosis de 0,4-0,8 mg/día a las que planeen quedarse embarazadas y no tengan tal antecedente (recomendaciones de grado A). La misma dosis (0,4 mg/día) se recomienda de forma rutinaria a todas las mujeres en edad fértil con riesgo de presentar un embarazo no planeado (recomendación de grado B)5,6. El tratamiento en todos los casos debe iniciarse durante la época periconcepcional, preferiblemente 4 semanas antes de la concepción y mantenerse durante los 3 primeros meses de gestación. Debe usarse el ácido fólico como monofármaco, ya que la eficacia de los polivitamínicos que incluyen éste ha demostrado ser la misma sin ofrecer ningún otro efecto beneficioso adicional7,8. Hay pocos datos en la bibliografía sobre el grado de conocimiento y uso de los suplementos de folatos como profilaxis de los DTN, y hacen referencia a que la mayoría de las mujeres embarazadas no toma ácido fólico o, si lo hace, no sigue las recomendaciones en cuanto a dosis o duración del tratamiento9-13.
Los objetivos del presente estudio serán: evaluar el conocimiento que las mujeres gestantes de un área sanitaria tienen sobre la profilaxis de los DTN con folatos y el cumplimiento terapéutico según las recomendaciones nacionales e internacionales. Así mismo, se determinarán las variables sociodemográficas asociadas a dichos grados de conocimiento y cumplimiento terapéutico.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, en el servicio de obstetricia y ginecología de un hospital de segundo nivel. La población de estudio estuvo compuesta por las mujeres que acudieron a dar a luz de forma consecutiva a dicha unidad desde diciembre de 1999 hasta junio de 2000. Fueron criterios de inclusión: mujeres ingresadas que habían dado a luz independientemente de la existencia de factores condicionantes de «embarazo de alto riesgo», edad >= 18 años y permanencia en el hospital tras el alumbramiento al menos 48 horas. Fueron criterios de exclusión: falta de colaboración por desconocimiento de la lengua castellana y falta de colaboración por deterioro físico y/o psicológico de la puérpera. Según datos previos existentes en la bibliografía, se estima que el porcentaje de mujeres embarazadas que toman suplementos de folatos durante el período recomendado es del 30%11-13. Con una precisión de un 5% y un nivel de confianza del 95% se calculó una muestra de 323 mujeres, que asumiendo un 10% de «no respuestas», el tamaño muestral necesario ascendía a 350. Se administró a las participantes un cuestionario autocumplimentable de 22 preguntas a las 24-48 horas del alumbramiento, tras un período piloto de validación. Se explicó previamente el objetivo y, una vez obtenido su consentimiento, se recogieron variables sociodemográficas (edad, nacionalidad, estado civil, nivel de estudios, trabajo u ocupación y situación laboral), hábitos tóxicos (alcohol y tabaco), antecedentes familiares/personales de DTN, uso de medicación concomitante, cuantificación de la ingesta de alimentos ricos en folatos, planificación previa del embarazo, conocimiento de la existencia de suplementos de folatos en comprimidos y su valor preventivo, profesional sanitario que los prescribió, comienzo de la ingesta de comprimidos y duración de la toma. La clase social se determinó siguiendo la clasificación basada en la ocupación definida por el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria14. Se definió el concepto de suplementación con ácido fólico idónea cuando éste se iniciaba de forma correcta (un mes antes de la concepción) y finalizaba bien de forma correcta (tras el primer trimestre) o bien con una duración excesiva (se continuaba tomando durante el segundo, tercer trimestre e incluso en el puerperio). Se valoró el contenido de ácido fólico en la dieta mediante una escala del 1 al 5 (contenido diario por raciones de fuentes de folatos: verduras, cereales, frutas, carnes rojas, pescado, huevos, leche y derivados), considerando: dieta rica en ácido fólico si la puntuación era superior a 24; dieta media en ácido fólico si era de 16-24, y dieta pobre en ácido fólico si era inferior a 16.
Mediante la utilización del paquete estadístico SPSS, se analizaron las diferentes variables resultado, utilizándose para la comparación de las variables cualitativas la prueba de χ2.
Resultados
Completaron el cuestionario de forma adecuada 346 mujeres y sólo 2 renunciaron a participar. La edad media de las participantes fue de 28,6 (DE, 9,58), con un rango de edades comprendido entre 19 y 46 años y donde un 15% tenía una edad superior a 35 años.
Las características generales de la población de estudio se describen en la tabla 1. Un 20% de las mujeres fumó diariamente durante el embarazo y 2 refirieron consumo habitual de alcohol durante aquél. El 70,8% (IC del 95%, 66,1-75,9) de las mujeres había planeado su embarazo. La mayor parte de las embarazadas era de origen español y estaba casada. Un 0,3% (IC del 95%, 0,1-1,9) presentaba antecedentes personales de DTN y el 1,2% (IC del 95%, 0,4-3,1) tenía antecedentes familiares. En la tabla 2 se muestran los resultados del cuestionario sobre el grado de conocimiento de las gestantes respecto al ácido fólico y su utilización. La gran mayoría de las mujeres había oído hablar del ácido fólico y más de dos terceras partes refería saber para qué se consumía; sin embargo, sólo el 34% (IC del 95%, 29,2-40,1) fue capaz de señalar el ácido fólico como método eficaz para reducir la incidencia de DTN. El 94,8% (IC del 95%, 91,8-96,8) de las mujeres consumió suplementos de ácido fólico durante el embarazo y únicamente el 17% (IC del 95%, 13,2-21,4) de las embarazadas realizó la profilaxis de manera idónea. Al analizar los factores relacionados con el consumo idóneo de folatos se demostró una asociación significativa con el estado civil, siendo mayor el porcentaje de mujeres casadas con consumo idóneo respecto a las no casadas. También se demuestra un consumo idóneo más frecuentemente en las mujeres que han planificado su embarazo y en las que el profesional que ha prescrito la profilaxis es el médico de atención primaria. Estos resultados se recogen en la tabla 3. Ninguna otra variable muestra asociación significativa con un consumo idóneo, si bien como se puede observar en la tabla 3 el porcentaje de idoneidad aumenta con un nivel superior de estudios. No se encontró relación significativa entre haber oído hablar del ácido fólico y tomarlo de forma idónea (p = 0,155). El hecho de saber para qué se toman los suplementos de folatos se asoció con la toma de suplementos (p < 0,0001) y con tomarlos de forma idónea (p = 0,052). Un 11,6% de las participantes que no demostraron de forma objetiva saber cómo se previenen los DTN realizó la profilaxis de forma idónea frente al 29,4% de las que sí lo sabían (p < 0,001).
Las mujeres que planificaron su embarazo conocían la utilidad del ácido fólico más que las que no lo habían planificado (39,9% frente al 26,3%; p = 0,02). No se encontró asociación significativa entre consumir una dieta rica en ácido fólico y demostrar de forma objetiva saber cómo se previenen los DTN (p = 0,585) y haber realizado la profilaxis de manera idónea (p = 0,449).
Discusión
Los DTN son malformaciones graves y relativamente comunes que se originan al comienzo de la gestación. La evidencia sobre la prevención del primer episodio y la recurrencia de estas malformaciones es tan importante que las recomendaciones sobre la toma de suplementos de folatos de forma rutinaria a mujeres en edad fértil son apoyadas por las autoridades sanitarias. Un 17% de las embarazadas de nuestra área sanitaria tomó los suplementos de ácido fólico de forma idónea, cifra que está lejos de ser la ideal, e incluso se encuentra bastante por debajo de las prevalencias citadas por otros estudios12,13. Así mismo, se detectó una asociación positiva entre tomar los suplementos de forma idónea y el hecho de estar casada, algo ya descrito en estudios previos11.
La principal razón para no cumplir el tratamiento según las recomendaciones actuales fue la falta de conocimiento entre las mujeres en edad fértil, hallazgo similar al ya evidenciado en diversos estudios realizados mediante encuesta tanto a mujeres no embarazadas en edad fértil como a embarazadas10,12,15. Las mujeres, por lo general, no perciben el embarazo como un problema médico y es extraño que busquen ayuda o consejo médico a no ser que tengan problemas con su fertilidad. Los médicos de atención primaria se encontrarían en una posición privilegiada a la hora de garantizar que se realice la profilaxis de estas malformaciones de forma adecuada. De hecho, en el presente estudio se muestra que la prescripción por médicos de atención primaria se asocia con una prescripción idónea de manera significativa10,12,15.
Los resultados de este estudio proceden de un área de salud específica, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de generalizar los resultados. También pueden estar influidos por el sesgo de memoria debido al momento en que se rellenó el cuestionario.
Todas las mujeres con antecedentes de un feto diagnosticado de un DTN o que han dado a luz a un feto con tal defecto deberían recibir información acerca del riesgo de recurrencia en un embarazo posterior, sobre el efecto protector del ácido fólico y de la necesidad de tomar una dosis de 4 mg/día durante la etapa periconcepcional.
Agradecimientos
Agradecemos su colaboración al personal del Departamento de Obstetricia del Hospital Universitario de Getafe, muy especialmente al ginecólogo Óscar Martínez; a M. Luisa Cabello, técnico de salud del Área 10 de Madrid, por sus valiosas aportaciones, y a José L. Miraflores y Rafael Bravo, médicos de atención primaria, por su incondicional apoyo.
Correspondencia: Rodrigo Jiménez García. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. de Atenas, s/n. 28922 Madrid. España. Correo electrónico: rjimenezg@cs.urjc.es
Los resultados preliminares de este trabajo se presentaron en el XX Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, Gijón, 8-11 de noviembre de 2000.
Manuscrito recibido el 27 de mayo de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 10 de julio de 2002.
