Definición del problema
¿Cuándo comenzar el cuidado del cáncer de mama?
Síntesis de las evidencias
Magnitud del problema. El cáncer de mama es un problema de salud importante entre las mujeres de los países occidentales. La Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) estima que en el año 1998 se diagnosticaron en España 15.528 casos, lo que representa una tasa bruta de 77,06 por 100.000 mujeres y una tasa ajustada por la población mundial de 66,81. Estas tasas, a pesar de estar en constante aumento, son muy inferiores a las de otros países occidentales1. Los casos de cáncer de mama empiezan a diagnosticarse a partir de los 40 años y aumentan de manera importante a partir de los 50 años. En el año 2000, las defunciones por esta causa fueron 5.663 (tasa bruta, 28,07)2, lo que representa un 20% del total de muertes por cáncer y la primera causa de mortalidad por cáncer entre las mujeres españolas. No obstante, es importante señalar que, en la actualidad, en muchos países, incluido España, la mortalidad por cáncer de mama está disminuyendo1.
Factores de riesgo. Los factores de riesgo más importantes son la edad y la historia familiar de cáncer de mama. Un 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios y los genes identificados, el BCRA1 y el BCRA2, representan el 80% de los casos de cáncer en familiares afectados3. Asimismo, diversos factores relacionados con la exposición a los estrógenos se han asociado a un incremento del riesgo3. En la tabla 1 se presentan los riesgos relativos estimados para los diversos factores de riesgo relacionados con factores reproductivos, los estrógenos y la historia familiar. La historia previa de biopsias y punciones citológicas, el diagnóstico previo de hiperplasia atípica, el consumo de alcohol y la exposición a las radiaciones, especialmente en edades jóvenes, también se han asociado a este cáncer4. La reducción de la ingesta de grasa, el control del peso y el incremento del ejercicio físico son factores protectores3.
Para calcular el riesgo individual se han desarrollado diferentes modelos de predicción que permiten estimar la probabilidad de que una mujer presente un cáncer de mama en un período de tiempo. El modelo de Gail es el más utilizado, tanto para predecir el riesgo absoluto individual de una mujer como para la inclusión de pacientes en ensayos clínicos3,4. Otros modelos valoran el riesgo en subgrupos de mujeres de elevado riesgo y con mutaciones en los genes BCRA y, por tanto, son menos aplicables a la población general4. La aplicación de estos modelos, aunque todavía presenta diversas dificultades para discriminar de manera adecuada a los individuos3 y no han sido validados en nuestro entorno, tiene como objetivo la identificación de las mujeres con un riesgo elevado, ya que éstas pueden beneficiarse de las intervenciones que han mostrado su eficacia: vigilancia intensiva, quimioprevención con agentes hormonales (tamoxifeno, raloxifeno)7, ooforectomía y mastectomía profiláctica.
Métodos de cribado
Autoexploración mamaria. Las diversas revisiones sistemáticas disponibles indican que la autoexploración mamaria, previa instrucción de las mujeres, no muestra una disminución de la mortalidad por cáncer de mama8. Las revisiones concluyen que esta intervención incrementa el número de visitas médicas para la evaluación de lesiones benignas y que aumenta la proporción de biopsias con resultado negativo de forma significativa8.
Sin embargo, el hecho de que la autoexploración mamaria no sea un método de cribado eficaz no es sinónimo de que no se recomiende su realización, pues, y a pesar de los cribados con mamografía, muchos cánceres de mama son encontrados a partir de la vigilancia espontánea que realiza la propia mujer al explorarse las mamas. Por ello, es necesario aconsejar a las mujeres de cualquier edad que consulten a su médico los posibles síntomas y/o cambios que noten en sus mamas8.
Exploración clínica de la mama (ECM). No se dispone de ensayos clínicos aleatorizados diseñados específicamente para conocer la eficacia de la exploración clínica. La revisión de Barton et al9 concluye que la evidencia indirecta no descarta su eficacia en el cribado del cáncer de mama. A partir de los diferentes estudios se estima que esta exploración presenta una sensibilidad del 54% y una especificidad del 94%9. El ensayo clínico aleatorizado Canadá-2 comparó la exploración clínica y la mamografía con la exploración clínica en mujeres de 50 a 59 años, y no mostró diferencias de mortalidad entre ambos grupos tras un seguimiento promedio de 13 años (RR = 1,02; IC del 95%, 0,78-1,33)10. Estos resultados sugieren que la exploración clínica detecta la mayoría de los cánceres encontrados en la mamografía e incluso permite detectar algunos cánceres no identificados por esa técnica10.
Aunque no existe una clara evidencia para recomendarla como prueba de cribado aislada o asociada a la mamografía, esta exploración es ampliamente utilizada y no se cuestiona su práctica en la valoración de las mujeres que consultan por síntomas relacionados con sus mamas.
Mamografía. La controvertida revisión sistemática de Olsen et al11, contraria a los resultados favorables de la revisión de Kerlikowske et al12, señala que de los 7 ensayos clínicos aleatorizados disponibles, sólo 2 son de calidad suficiente y que su análisis combinado no apoya que el cribado con mamografía reduzca la mortalidad por cáncer de mama en ningún grupo de edad. Sin embargo, 2 nuevas revisiones sistemáticas, una realizada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para la US Preventive Service Task Force (USPSTF)13 y otra por un grupo de trabajo de la IARC14, sí corroboran los resultados de la revisión de Kerlikowske et al12 a favor del cribado en el grupo de mujeres mayores de 50 años. A partir del metaanálisis de AHRQ se afirma que el cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres mayores de 50 años (RR = 0,78; IC del 95%, 0,70-0,87) y que el número de mujeres a cribar para prevenir una muerte por cáncer de mama tras un promedio de 14 años de seguimiento es de 838 (IC del 95%, 494-1.676)13.
En el grupo de mujeres menores de 50 años se generan nuevas controversias. La revisión de Kerlikowske et al12 a los 7-9 años de seguimiento no indicaba una reducción de la mortalidad (RR = 1,02; IC del 95%, 0,82-1,27), pero sí se apreciaba, aunque de forma no significativa, a los 10-12 años de seguimiento (RR = 0,83; IC del 95%, 0,65-1,06)12. La revisión realizada por la IARC indica que la evidencia es limitada14. Por el contrario, el metaanálisis de la AHRQ sí muestra una reducción de la mortalidad en el grupo de mujeres menores de 50 años (RR = 0,85; IC del 95%, 0,73-0,99), aunque con un número de mujeres a cribar para prevenir una muerte por cáncer de mama y tras un promedio de 14 años de seguimiento mucho más elevado (n = 1.792; IC del 95%, 764-10.540)13. Algunos autores han argumentado que, aunque este beneficio se impute al cribado iniciado a los 40 años de edad, este beneficio habría ocurrido igualmente si el cribado se hubiera iniciado a los 50 años12. Los 2 ensayos clínicos aleatorizados, el UK Age Trial y el EUROTRIAL, diseñados específicamente para valorar los beneficios del cribado en las mujeres jóvenes, no han publicado todavía sus resultados.
La no inclusión en los ensayos clínicos aleatorizados de un número elevado de mujeres mayores de 70 años no permite disponer de una evidencia suficiente que en la actualidad justifique la mamografía de cribado en este grupo de edad. La revisión sistemática de Barratt et al15 concluye que el beneficio del cribado en el grupo de mujeres de 70 a 79 años, si se compara con el grupo de 50 a 69 años, se reduce un 40-72%. Este beneficio disminuye más a medida que aumenta la edad de las mujeres y que se reduce su calidad de vida.
El intervalo de la mamografía de cribado más aceptado para las mujeres mayores de 50 años es de 24 meses, y si en el cribado se incluye a las mujeres que tienen entre 40 y 49 años, se recomienda que éste se realice a intervalos de 12-18 meses, ya que en este grupo de edad los tumores crecen más con más rapidez y la sensibilidad de la mamografía es menor13. En cuanto al número de proyecciones, se confirma la necesidad de realizar 2 proyecciones (craneocaudal y oblicua mediolateral)13.
En las mujeres con riesgo elevado, como las que reciben tratamiento hormonal en la posmenopausia, se recomienda realizar una mamografía de cribado anual, ya que la sensibilidad y la especificidad de la mamografía son más bajas debido al incremento de la densidad de la mama y por el propio aumento de riesgo del tratamiento hormonal5.
Ecografía. No se dispone de ensayos clínicos aleatorizados diseñados específicamente para conocer la eficacia de la ecografía como test de cribado. La principal indicación de la ecografía es evaluar una masa identificada por palpación o por la mamografía16.
Traducción en la práctica clínica
A pesar de las controversias y la polémica sobre el cribado del cáncer de mama, las diferentes instituciones y sociedades científicas han mantenido sus recomendaciones previas acerca del cribado (tabla 2). Estas recomendaciones presentan diferencias en cuanto a la edad de inicio y de finalización del cribado, el papel de la autoexploración mamaria y el examen clínico de la mama y los intervalos entre cribados. La USPSTF, en su última actualización, recomienda adelantar la mamografía a los 40 años.
En nuestro ámbito, la mayoría de las comunidades autónomas llevan a cabo programas de cribado entre la población de 50 a 69 años, ofreciendo una mamografía de cribado cada 2 años. Algunas comunidades, como es el caso de Navarra y la Comunidad Valenciana, también realizan el cribado al grupo de población de 45-50 años.
Desde la óptica de la calidad, un programa de cribado de cáncer de mama poblacional aporta claras ventajas respecto al cribado oportunístico en la consulta del médico de familia o del ginecólogo. Un programa poblacional tiene estándares de calidad que se aplican en los diferentes aspectos de la participación de las mujeres, las pruebas (doble lectura, evaluación de los tests falsos positivos), los tiempos de cribado, de diagnóstico y de tratamiento, así como a los propios tratamientos y resultados obtenidos. Esto permite reproducir en mayor medida las condiciones de los ensayos clíncos aleatorizados que han mostrado el beneficio de este cribado. Además, es importante reseñar la mayor equidad de un programa poblacional, dado que éste en nuestro medio ofrece la misma posibilidad de acceso a toda la población diana.
A pesar de las controversias respecto al cribado de cáncer de mama, no es probable que en un futuro se disponga de nuevos ensayos clínicos aleatorizados que aclaren estas incertidumbres. La tendencia actual es valorar si los beneficios individuales del cribado son superiores a sus riesgos, los cuales, ante la percepción general de que el cribado es bueno, no siempre se tienen en cuenta19. Entre los riesgos, deben considerarse los efectos psicológicos, los resultados falsos positivos que generan un mayor número de tests diagnósticos, los resultados falsos negativos ante mamas radiológicamente densas o tumores de rápido crecimiento, los efectos derivados de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia y la posibilidad de diagnosticar y tratar cánceres que nunca se hubieran manifestado clínicamente. En la actualidad, algunos organismos, como el Consejo Danés de Ética, enfatizan la necesidad de ofrecer una visión equilibrada de los beneficios y los riesgos de este cribado20. Este juicio ha de llevarlo a cabo cada mujer, con la información más precisa posible y orientada por su médico de familia u otros profesionales19.
Los Equipos de Atención Primaria (EAP) pueden ayudar a mejorar el control del cáncer de mama participando tanto en su prevención como en su diagnóstico. En cuanto a la prevención primaria, se puede hacer hincapié en los estilos de vida que han mostrado un beneficio, como son el control del peso, la reducción de la ingesta de grasa y el incremento del ejercicio físico. Respecto a la prevención secundaria, los expertos reconocen que cuando los profesionales de atención primaria participan en los programas de cribado, se obtienen mejores resultados. Como hemos comentado, el médico de familia puede ayudar en la decisión individual de las mujeres de participar en dichos programas y orientar a las mujeres no incluidas, ya sea por ser más jóvenes y estar preocupadas por su riesgo de padecer un cáncer de mama o porque son mayores pero aún se podrían beneficiar de la mamografía de cribado. Asimismo, el médico de familia puede identificar a las mujeres de elevado riesgo y proceder en consecuencia: aconsejar la posible evitación del factor de riesgo (alcohol, tratamiento hormonal), discutir el beneficio de la quimioprevención u otras intervenciones, o derivar a la mujer al especialista y/o a las unidades de consejo genético. Además, puede dar una respuesta adecuada a las consultas sobre los signos que más orientan a esta enfermedad: nódulo mamario, secreción por el pezón y retracción de la piel y/o el pezón.
Agradecimiento
Expresamos nuestro agradecimiento a la Dra. Pilar Cierco del Grupo de Cáncer Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) y a Concepción Moreno del Instituto de Salud Pública de Navarra por los comentarios y sugerencias aportados.
Puntos clave
Pregunta
* ¿Cuándo comenzar el cuidado del cáncer de mama?
Respuesta y comentarios
* No se dispone de una respuesta única, ya que depende, por un lado, del riesgo individual de cada mujer y, por otro, de la oferta de cribado disponible. La recomendación más generalizable es ofrecer una mamografía de cribado a partir de los 50 años a intervalos de 2 años. Si se ofrece a la población de 40-49 años se recomiendan intervalos de
12-18 meses. Las mujeres con riesgo elevado requieren una mayor vigilancia y ésta ha de ser individualizada.
* Los factores reproductivos, la exposición de la mujer a los estrógenos y la historia familiar de cáncer de mama se han asociado a un incremento del riesgo de este cáncer.
* La AEM sistemática tiene poco impacto en la reducción de la mortalidad, pero ello no es sinónimo de no recomendar la vigilancia espontánea que realiza la propia mujer.
* La ECM puede evitar muertes por cáncer de mama. Su utilización en la valoración de las mujeres que consultan por síntomas no está cuestionada.
* La mamografía es efectiva en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. La evidencia sobre su beneficio en el grupo de mujeres de 40 a 49 años es más limitada.
* Es necesario desarrollar modelos predictivos para valorar el riesgo individual con mayor poder de discriminación y que sean aplicables en nuestro medio.
* La vigilancia de la mama y la consulta al médico acerca de los posibles cambios y la presencia de síntomas son importantes aspectos en la detección del cáncer de mama entre las mujeres de cualquier edad.
* El médico de familia tiene un papel clave en la promoción y provisión de información acerca de las iniciativas del cribado del cáncer de mama en la población general y en las mujeres de riesgo elevado.
* El médico de familia tiene también un papel importante en el diagnóstico del cáncer de mama, actuando con agilidad ante las pacientes que consulten por signos sugestivos de esta enfermedad: nódulo mamario, secreción por el pezón y retracción de la piel y/o el pezón.
