Introducción
Los trastornos afectivos constituyen, en todo el mundo, la segunda alteración más común entre las enfermedades mentales1. Para el año 2020 la depresión será, según el estudio de Carga global de la enfermedad (OMS/Banco Mundial), la segunda causa general de discapacidad2.
Los trastornos depresivos son más frecuentes en la mujer y han sido asociados con diferentes eventos vitales, incluido el parto3.
El parto es un evento vital en la vida de la mujer, ya que la madre debe aceptar al nuevo hijo y generar una capacidad adecuada de respuesta ante sus demandas4. El puerperio constituye una época de alto riesgo para presentar trastornos afectivos, entre ellos, la depresión posparto (DPP), complicación muy común que no siempre es reconocida, por lo que muchas mujeres no reciben tratamiento5.
La frecuencia de presentación y los factores de riesgo relacionados con la DPP se han estudiado en diferentes poblaciones6-8. Entre estos factores cabe destacar aspectos psiquiátricos y socioeconómicos y, en menor grado, problemas obstétricos9,10. También se han evaluado variables biológicas y, aunque algunos estudios no son concluyentes11, otros mencionan que podrían ayudar a dilucidar aspectos etiológicos12,13.
Sin embargo, los resultados no son extrapolables debido a la diversidad cultural, étnica, económica y social. En Colombia no hay datos al respecto; el único estudio publicado14 relacionó la calidad de vida y el apoyo social con la presencia de síntomas depresivos, tanto durante la gestación como en el posparto.
El objetivo del presente trabajo fue determinar la incidencia y los factores asociados con la DPP en las mujeres de la ciudad de Bucaramanga (Colombia).
Material y método
Entre abril de 2003 y mayo de 2004 se realizó un estudio observacional tipo cohorte en el que se realizó un seguimiento de 286 mujeres durante 6 semanas. Las participantes fueron incluidas en 11 centros asistenciales de diferente complejidad ubicados en los 4 municipios que forman el área metropolitana de Bucaramanga (Colombia), ciudad del noreste del país, que cuenta con una población aproximada de 1.100.000 habitantes15. Después de que el comité interno de ética o las direcciones aprobaran el protocolo, en cada centro se seleccionó una muestra de mujeres en situación de posparto inmediato que firmaron un consentimiento informado. El número de mujeres seleccionadas por centro fue proporcional al número de partos atendidos en éste durante el año anterior. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander.
Seguimiento de los sujetos
Se consideraron elegibles las mujeres en situación de posparto residentes en la ciudad. Se excluyó a las que presentaban retraso mental evidente o cuyo feto hubiese nacido muerto.
Las que fueron elegibles respondieron a la escala de Edimburgo16, en una versión traducida por los investigadores de la original en inglés. Dicha prueba incluye valores entre 0 y 30, y las puntuaciones > 10 indican sospecha de DPP. Una enfermera previamente entrenada aclaró las dudas. Las mujeres que puntuaron por encima de 10 fueron evaluadas por un psiquiatra calificado quien, mediante entrevista semiestructurada según los criterios del DSM IV17, descartó a las que presentaban un episodio depresivo actual.
Una vez incluidas en el estudio, las mujeres respondieron a un cuestionario que incluía información sobre variables socioeconómicas, antecedentes personales y familiares de enfermedad mental, estado de la relación conyugal, consumo de sustancias psicoactivas y antecedentes obstétricos y del parto. Los datos respecto a variables socioeconómicas, obstétricas, del parto o del recién nacido se contrastaron con la información que aparecía en las historias clínicas.
En la tercera semana posparto es estableció contacto con las participantes por segunda vez; respondieron otra vez a la escala de Edimburgo, y las que puntuaron > 10 fueron evaluadas por el médico psiquiatra. En esta ocasión se valoraron las condiciones de salud y la satisfacción con el recién nacido, la lactancia materna, la satisfacción con los cuidadores del niño y la presencia de síntomas disfóricos en las primeras 2 semanas.
En la sexta semana posparto, las participantes contestaron de nuevo la prueba de Edimburgo y, al igual que en la segunda encuesta, se evaluó a las mujeres que puntuaron por encima de 10.
El psiquiatra que confirmó el diagnóstico nunca conoció la puntuación de la prueba y, aleatoriamente, evaluó al 5% de las pacientes que puntuaron < 10 en el primer, segundo y tercer contactos con el fin de detectar a otras pacientes que cumplieran los requisitos del diagnóstico.
Tamaño de la muestra
La variable dependiente fue el tiempo transcurrido hasta la aparición de casos incidentes de DPP, determinada por la entrevista psiquiátrica. La variable predictora fue los antecedentes personales de episodios de depresión antes de la gestación, según la información suministrada por la paciente.
El tamaño de muestra se calculó sobre la base de una relación de mujeres con antecedentes personales de depresión frente a las que no los tenían de 4:1, de acuerdo con el segundo Estudio Nacional Salud Mental en Colombia18; una prevalencia de DPP esperada, entre las no expuestas, del 15,8%, y una odds ratio (OR) de 3,03, de acuerdo con un estudio de Albacete (España)19. Se aceptó un nivel de confianza del 95% y un poder para detectar el evento explicatorio del 80%. Se previó una incidencia de pérdidas en el seguimiento del 20%. Con estos datos se estimó que se debería incluir a un mínimo de 282 mujeres.
Calidad de los datos y análisis estadístico
Se construyeron, por separado, dos bases de datos mediante el programa EpiInfo 6.04 d (1993), las cuales se cruzaron mediante el programa Validate. Se corrigieron las discrepancias mediante revisión, contrastándolas con los datos originales consignados en los cuestionarios. El análisis fue realizado con el programa StataCorp 2003 (Stata Statistical Software: Release 8.0. Collage Station, TX: Stata Corporation).
Las variables en escalas de medición cuantitativa (edad, nivel educativo alcanzado, edad gestacional, peso y talla del recién nacido, nivel educativo, número de controles prenatales, número de hijos) se resumieron con medianas y rangos intercuartílicos. Las variables en escalas de medición ordinal o nominal (nivel socioeconómico, calidad de la relación conyugal, consumo de tabaco, consumo de alcohol, consumo de sustancias psicoactivas, disforia y acontecimientos vitales durante la gestación, procedencia, estado civil, trabajo del compañero o de la paciente, régimen de atención médica, deseo del embarazo, sexo del recién nacido, problemas con la alimentación del menor, haber recibido información sobre los cuidados del niño y haberse separado del menor en las primeras 3 semanas) se resumieron como porcentajes.
La variable dependiente se midió en términos de tasa de DPP (número de eventos/días-persona en riesgo) general y tasas específicas, para las mujeres con y sin antecedentes personales de depresión.
Se estableció la relación entre las variables independientes con la presencia de DPP en términos de razón de tasas. Se utilizaron la prueba de la *2, la prueba exacta de Fisher y el test de la t de Student para establecer asociación. Todos los factores asociados con DPP con valores de p < 0,2 se consideraron factores de confusión.
Se estimó la función de la supervivencia (para este caso, permanecer libre de la enfermedad) de toda la cohorte mediante tablas de supervivencia y el método de Kaplan-Meier y, la función de la supervivencia se obtuvo mediante la estratificación de la cohorte según las pacientes hubiesen tenido o no antecedentes personales de depresión.
Se estimó la hazard ratio (HR) y se construyeron curvas de supervivencia. Se consideró supervivencia hasta que las personas presentaron DPP o hasta que fueran exluidas por finalización del seguimiento o por pérdida. Las curvas se compararon mediante las pruebas de rangos logarítmicos y de Wilcoxon.
Todas las variables consideradas de confusión se probaron para la construcción de un modelo de tasas proporcionales (regresión de Cox), en el que finalmente se realizaron pruebas de bondad de ajuste.
Resultados
Descripción de la cohorte
De las 299 mujeres contactadas, 11 no aceptaron participar y 2 fueron excluidas por encontrarse deprimidas. De las 286 restantes, 6 no completaron el tiempo de seguimiento.
Las 11 mujeres que no aceptaron tenían características similares a las de las participantes. De las 6 pérdidas, 4 tenían antecedentes personales de depresión; sin embargo, la diferencia no fue significativa con respecto a las demás (prueba exacta de Fisher; p = 0,10).
En ninguna paciente seleccionada, de las que puntuaron < 10 en la prueba de Edimburgo, entrevistada por el psiquiatra se estableció el diagnóstico de depresión.
La tasa de incidencia global de DPP fue de 1 caso por cada 1.000 días-persona de seguimiento (IC del 95%, 0,5-1,7). Entre las personas que tenían antecedentes personales de depresión, la tasa de incidencia fue de 2,3 casos por cada 1.000/días-persona de seguimiento, mientras que entre las personas que no los tenían fue de 0,4. La razón cruda de tasas fue de 6,2 (IC del 95%, 1,6-35,8). La fracción atribuible a la exposición fue del 84% (IC del 95%, 35,8-97,2).
La paciente de menor edad tenía 14 años y la mayor, 43 (mediana, 25; rango intercuartílico [RI], 11). El máximo nivel de educación formal que habían alcanzado fue 17 años y el menor fue 1, con una mediana de 9 y un RI de 6. El 63,6% de las mujeres provenía de niveles socioeconómicamente deprimidos y las restantes, de niveles intermedios. Éste fue el primer parto para 122 mujeres (el 42,7%) y el séptimo para una de ellas. Treinta (el 10,5%) no realizaron ninguna consulta médica durante su embarazo.
La edad gestacional de los recién nacidos varió entre 27 y 42 semanas (mediana, 39; RI, 2). Antes de las 36 semanas nació el 7,4% de los niños. El peso varió entre 876 y 4.700 g (mediana, 3.204,5; RI, 550). La talla se situó entre 31 y 57 cm (mediana, 50; RI, 3).
En la tabla 1 se describen las características de la cohorte y en la tabla 2, las variables asociadas con la DPP.
En el modelo final permanecieron los antecedentes personales de depresión, la falta de asistencia a las consultas médicas de control prenatal y la presencia de disforia en las primeras 2 semanas posparto (tabla 3). Las pacientes con baja autoestima y antecedentes personales de depresión durante la gestación fueron exluidas del modelo por colinealidad. En la figura 1 se muestra la curva de superivencia libre de DPP ajustada, y en la figura 2 se expone el modelo ajustado según los antecedentes personales de depresión.
Figura 1. Curva de supervivencia libre de depresión posparto, ajustada en toda la cohorte.
Figura 2. Curva de supervivencia libre de depresión posparto ajustada según el antecedente personal de depresión (APD).
El modelo mantuvo la proporcionalidad de la razón de tasas sobre el tiempo y ajustó los datos de manera aceptable, aunque este ajuste se pierde parcialmente con el transcurso del tiempo (datos no mostrados).
Discusión
Muchos estudios realizados en todo el mundo comunican cifras de prevalencia de DPP en diferentes momentos20-22, pero sólo algunos indican datos de incidencia23. Las diferencias, en cuanto a prevalencia, han sido favorecidas por el uso de distintas escalas de medición, con puntos de corte diferentes, y definiciones disímiles de la enfermedad. Por tanto, los valores han fluctuado de forma importante, con un 5,5% a las 6 semanas22 en la población china, un 25% a las 4 semanas en mujeres de minorías étnicas de Londres24 o un 32,5% a las 12 semanas en mujeres chilenas8. Igualmente, la incidencia presenta variaciones sustanciales, desde el 3,7% al año en Minessota23 hasta el 38,2% en mujeres nulíparas de nivel socioeconómico bajo de Montreal25.
En el presente trabajo se utilizó, como método de cribado, la escala de DPP de Edimburgo, mediante administración directa en la entrevista inicial. El nivel de corte para definir la posibilidad de presencia de la enfermedad fue de 10 puntos, límite en el cual algunos estudios realizados en Latinoamérica han comunicado la presencia de DPP con una sensibilidad cercana al 100%26. La entrevista semiestructurada con el psiquiatra, considerada la prueba de referencia, fue el método de clasificación de la enfermedad en las mujeres de la cohorte. No obstante, se escogió al azar una muestra de mujeres que puntuaron por debajo de 10 en cada momento de administración de la prueba de Edimburgo con el fin de entrevistarlas y corregir posibles sesgos por mala clasificación.
Se encontró una tasa de incidencia de DPP, para el área metropolitana de Bucaramanga (Colombia), de 1 caso por cada 1.000/días-persona de seguimiento, lo que corresponde a una incidencia acumulada de 4,2 por 100 personas en riesgo durante el puerperio. Esto se traduce en una incidencia en la ciudad cercana a 640 casos nuevos cada año. No se conocen estadísticas de detección de los casos, pero es posible que muchos de ellos pasen inadvertidos y, posteriormente, en el mejor de los casos, se diagnostiquen como un episodio depresivo independiente.
Son escasos los trabajos que garantizan que la paciente no presenta un episodio depresivo en el momento del parto y que la enfermedad ha empezado durante el primer mes de puerperio. Esto puede haber llevado a sesgos de clasificación en el diagnóstico. Por tanto, no se sabe si lo que se denomina DPP es un continuo de la misma enfermedad iniciada tiempo atrás o una entidad clínica que se inicia gracias a las condiciones favorecedoras de la gestación y al nacimiento de un hijo.
En este estudio se excluyó a las mujeres que presentaban un episodio depresivo durante el parto y se verificó que éste hubiese durado al menos 2 semanas, según los criterios del DSM IV.
Se han aceptado múltiples variables como factores de riesgo para desarrollar depresión puerperal. Entre ellas se incluyen factores biológicos27, medioambientales y psicológicos6-10.
En el presente estudio se encontró, al igual que en otros9,10, una asociación significativa entre los antecedentes personales de síntomas depresivos y la aparición de DPP. Otras manifestaciones de enfermedad depresiva o factores asociados con ella, como la baja autoestima, los antecedentes de depresión durante la gestación y la presencia de síntomas disfóricos, aparecieron igualmente asociados, como también se ha mencionado en otros estudios9. Estos hechos indican la hipótesis de que, efectivamente, la DPP no sería un cuadro diferente, sino más bien formaría parte de una enfermedad depresiva que, gracias a los cambios hormonales del embarazo y el puerperio, al estrés generado por el nacimiento del niño y al proceso de adaptación familiar, se inicia o reaparece como un nuevo episodio depresivo mayor.
En el estudio se encontró, por otra parte, una fuerte asociación de la DPP con la falta de asistencia de la gestante a las consultas de control prenatal, lo que permite deducir que a las bondades conocidas de dicha acción se podría sumar la detección temprana y la prevención de episodios depresivos. Un poco más del 25% de las pacientes no realizó control prenatal y, de ellas, cerca del 40% fueron madres adolescentes que, a su vez, constituyen el 25% de la muestra. Aunque no se demostró asociación con la edad, es llamativo el riesgo que pueden presentar las madres adolescentes, según lo expresado por otros autores20.
En un trabajo realizado en Colombia14, no se exploró explícitamente la ausencia de control prenatal, pero se concluye que la falta de soporte social adecuado fue el principal factor asociado con la DPP. En otros estudios tampoco se discute específicamente la ausencia de consultas de control durante la gestación en relación con la DPP pero, al igual que en el estudio mencionado, se plantea la importancia de un adecuado soporte social durante la gestación10,28.
Una debilidad del presente estudio fue el reducido tamaño de la muestra para detectar la verdadera importancia que podrían tener variables como la ausencia o la calidad del trabajo desarrollado por la paciente y la presencia de acontecimientos vitales durante la gestación. Estos factores estuvieron presentes en todas las mujeres que desarrollaron depresión puerperal y han sido mencionados por algunos autores6,29 como variables importantes en el desarrollo de la enfermedad.
La población con más ingresos tuvo escasa representación en la muestra, hecho que limita la inferencia que pueda hacerse de los resultados.
Creemos que los resultados del estudio son válidos. Se minimizó el sesgo de mala clasificación mediante la utilización de la entrevista psiquiátrica semiestructurada. No se presentó sesgo de selección, pues las pérdidas fueron escasas y las pacientes que se perdieron tenían características similares a las que permanecieron en el estudio. Finalmente, se realizó análisis multivariable para evitar fenómenos que pudieran confundir los resultados. Otra posible debilidad estriba en que la versión utilizada de la escala de Edimburgo no tuvo un proceso previo de validación; sin embargo, este problema trató de solucionarse con la ayuda de una enfermera para mejorar la comprensión del instrumento. Además, en caso de haberse presentado un sesgo de clasificación, éste sería no diferencial, pues los procedimientos utilizados para la obtención de información fueron similares para todas las participantes.
En futuros estudios con un mayor tamaño de muestra se podría dilucidar la verdadera importancia de factores como la falta de empleo o la presencia de acontecimientos vitales durante la gestación en la frecuencia de aparición de cuadros depresivos posparto. Igualmente, las escalas de medición utilizadas deberían ser validadas previamente en las diferentes poblaciones.
Creemos, como conclusión final, que los hallazgos deben ser extrapolados con prudencia a otras poblaciones, ya que diferencias culturales y sociales pueden influir en los resultados de cada región. Recalcamos la importancia que tiene desarrollar un adecuado seguimiento de la mujer gestante, la vigilancia estrecha de la puérpera durante la primera semana posnatal y la sensibilización del personal de salud para que se detecten los casos y no se minimice esta situación clínica.
Recomendamos que se inicie o se fomente la asistencia de las mujeres gestantes a programas de control prenatal que permitan, entre otras cosas, la detección, el tratamiento y la remisión oportuna de las que estén en riesgo de presentar DPP. Creemos que la implantación en la consulta prenatal de una prueba de cribado rápida y sencilla, como el cuestionario de Edimburgo, sería de gran ayuda para lograr esta meta.
