Objective. To assess the differences between general practitioners (GP) and family and community medicine specialists (FM) in referring patients to the mental health unit (MHU) and the diagnostic agreement between both these groups of doctors and the mental health professionals.
Design. Observational crossover study.
Setting. Primary care. The 5 health centres in the city of Badajoz.
Patients and other participants. The 660 new patients sent to the MHU during 1994.
Measurements and main results. Primary care doctors (GP and FM) referred 660 new patients to the MHU, which amounted to 6.4 of the patients on their lists. GPs referred 6, as against 6.9 by FMs. Average number of patients referred by each GP to the MHU was 11.76±8.19; and by each FM, 13.34±8.37 (no significant differences). Nor were there any differences in the sociodemographic features of the patients referred by the two groups of doctors. 64.6% of the patients sent by GPs were actually seen by the psychiatrist and/or psychologist, against 73% of those referred by the FMs. The diagnostic hypothesis was recorded on 94.6% of the referral forms sent by FMs, against 87.3% of those sent by GPs. There was diagnostic agreement for 73.7% of the patients sent by FMs against 43% of those sent by GPs. The pathology diagnosed in the Mental Health Unit was similar for the patients referred by the two groups of doctors.
Conclusions. We found no significant differences between GP and FM in referral rates to the MHU in Badajoz, although there is greater diagnostic agreement for the patients referred by FMs.
Introducción
En la práctica cotidiana del médico de familia los problemas de índole psicosocial son muy frecuentes. Los pacientes con morbilidad psíquica representan un porcentaje importante de las consultas totales del médico general; los trastornos de ansiedad y depresión son la gran mayoría de la consulta por psicopatología en atención primaria1-5.
La apreciación de la prevalencia de los trastornos mentales depende de diversos factores, entre ellos la capacidad o sensibilidad del profesional para reconocerlos de manera precoz y el modelo de atención primaria que se practica. El adiestramiento posgraduado en psiquiatría y la especialización en medicina general son las únicas características asociadas con una buena capacidad de reconocimiento de enfermedades mentales entre los divesos colectivos médicos de atención primaria6.
El 81% de los médicos considera insuficiente su formación en el área de salud mental durante la licenciatura de medicina, a pesar de la importancia que le conceden y de su actitud positiva hacia la asunción de responsabilidades en el manejo de problemas psicosociales7-10. En nuestro país el programa de especialización en medicina familiar y comunitaria reconoce esta realidad y contempla un período de rotación variable en unidades de salud mental durante la residencia.
Este trabajo se diseñó con el objetivo de conocer las diferencias entre médicos generales (MG) y especialistas en medicina familiar y comunitaria (MF) en el grado de derivación de pacientes a la unidad de salud mental (USM) de referencia, así como la concordancia diagnóstica existente entre ambos colectivos de médicos y los profesionales de salud mental.
Material y métodos
En la ciudad de Badajoz existen cinco centros de salud, tres de ellos unidades docentes de medicina familiar y comunitaria. Como elemento de apoyo para problemas de salud mental disponen de una unidad en la que trabajan dos psiquiatras, dos psicólogos y dos diplomados universitarios de enfermería y a la que son remitidos los pacientes con un volante de derivación cumplimentado por su médico. El tamaño del impreso de derivación es el de DIN-A4 y contempla epígrafes referentes al motivo de consulta, anamnesis y síntomas, exploración física, pruebas complementarias, tratamiento previo e impresión diagnóstica. La ciudad también dispone de una unidad de agudos en el hospital regional, a la que pueden enviarse los pacientes que precisen atención psiquiátrica urgente.
A los pacientes enviados a la USM se les abre una historia clínica. Los datos de filiación, estado civil, situación laboral, nivel de estudios, etc., son cumplimentados por la enfermera antes de que el paciente sea visitado por el psiquiatra y/o psicólogo. En una base de datos se introducen estos parámetros y el diagnóstico definitivo (emitido por el psiquiatra y/o psicólogo) codificado según la clasificación DSM-III-R11.
La verificación de la concordancia diagnóstica entre la hipótesis diagnóstica aportada por el médico de cabecera en el modelo de derivación y el diagnóstico definitivo elaborado en la USM, se realizó por dos de los autores del trabajo tras la revisión exhaustiva de las historias de los pacientes y sin conocer la titulación del médico que enviaba al paciente. Se aceptaron como equivalentes las coincidencias en la categorización sindrómica del cuadro clínico del paciente.
En los centros de salud de Badajoz trabajan un total de 53 médicos de cabecera y 13 pediatras. De los primeros, 23 son especialistas vía MIR en medicina familiar y comunitaria (MF) y los 30 restantes carecen de esta forma de especialización (MG). Los MG atendían (a 1 de julio de 1994) a una población de 58.965 personas, con una media de 1.965,5 pacientes/médico frente a los 1.913 pacientes/médico que tienen asignados los MF (tabla 1).
Se analizan los datos aportados por los 660 nuevos pacientes derivados por los 53 médicos de atención primaria de los centros de salud a la USM durante el año 1994.
Los datos se procesaron en los programas informáticos dBASE-IV y Epi-Info (versión 6.02) y se aplicaron las pruebas de ji al cuadrado y de homogeneidad de medias y porcentajes.
Resultados
Los médicos de atención primaria (MG y MF) derivaron un total de 660 nuevos pacientes en 1994 a la USM, lo que equivale a decir que al 6,4 de los pacientes que tienen adscritos los enviaron a consultar con la citada unidad. Las características demográficas de los pacientes atendidos en la USM se muestran en la tabla 1. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes remitidos por MG y MF. En ambos grupos predominan las mujeres, los casados, con estudios primarios y con trabajo de ama de casa.
La distribución de indicadores por MG y MF se muestra en la tabla 2, sin que existan diferencias significativas en los porcentajes medios de pacientes derivados por cada colectivo ni tampoco en la media de pacientes que cada médico derivó en 1994, aunque los MG presentan tasas algo inferiores a los MF: 11,76±8,19 pacientes derivados al año por cada MG frente a los 13,34±8,37 pacientes remitidos por cada MF. El rango de pacientes que cada médico de cabecera envió en 1994 a la USM osciló entre 0 y 37 pacientes/año en los MF y entre 0 y 30 en los MG. Sin embargo, sólo un 64,6% de los pacientes derivados por los MG son realmente atendidos por el psiquiatra y/o psicólogo de la USM frente al 73% de los pacientes que derivan los MF (p<0,05).
La presencia de hipótesis diagnóstica aparece en el 94,6% de los impresos de derivación cumplimentados por MF frente al 87,3% de los realizados por MG (p<0,01). La concordancia diagnóstica entre la hipótesis emitida por el médico de atención primaria y el diagnóstico definitivo registrado en la USM se da en el 73,7% de los pacientes enviados por los MF frente al 43% de los que envían los MG (p<0,001; tabla 2).
La distribución de las enfermedades diagnosticadas en la USM (tabla 3) no reveló diferencias entre los porcentajes de las principales categorías diagnósticas individualizadas ni tampoco cuando éstas se agruparon en grandes grupos de trastornos (del estado de ánimo, por ansiedad, somatoformes, etc.) que contempla la clasificación DSM-III-R. El 4,5% de los pacientes que enviaron los MF quedaron sin diagnóstico o estado patológico en el eje II frente al 2,6% de los MG (diferencias no significativas).
Discusión
Con la cautela propia de los estudios descriptivos, nuestros resultados demuestran que no existen diferencias significativas en las tasas de derivación que realizan MF y MG a la USM ni tampoco en las enfermedades que son diagnosticadas en sus respectivos grupos de pacientes.
No hemos encontrado, por tanto, una mayor capacidad de resolución de problemas de salud mental en el colectivo de MF, como podría esperarse por su más completa formación y asumiendo que las poblaciones que atienden MF y MG son homogéneas en cuanto a condiciones sociodemográficas y prevalencia de trastorno mental.
Sin embargo, sí existen diferencias relevantes en la presencia de hipótesis y concordancia diagnósticas a favor de los MF y también en el porcentaje de pacientes remitidos a la USM que realmente son atendidos por el psiquiatra y/o psicólogo.
Varias consideraciones cabría hacer a estos resultados. La primera es que nuestro trabajo se circunscribe a una ciudad y, por tanto, a una muestra reducida del colectivo total de MF y MG del país, por lo que sus conclusiones deben ubicarse en este contexto. De hecho, incluso entre los MF de los centros de salud de la ciudad existe un porcentaje diferente de derivación, que osciló entre el 0,48% en los MF de la unidad docente más antigua y el 1,28% en los MF de un centro de salud no acreditado para la docencia.
En nuestro estudio existe un menor porcentaje de pacientes derivados con normalidad psíquica (tabla 3) que el 20% que aportan otros autores12, lo que podría indicar una mayor calidad de derivación. Sin embargo, se desconoce el grado de resolución de problemas mentales que puede considerarse indicativo de un funcionamiento adecuado de los dispositivos de atención primaria. Las tasas de derivación a la USM pueden variar dependiendo de características demográficas y culturales, además de la formación del médico de cabecera6,13.
El porcentaje de presencia de hipótesis diagnóstica que hemos encontrado en el impreso de derivación de MG y MF es superior al 48% referido en otros trabajos12. Es necesario insistir en la importancia de cumplimentar estos impresos, pues una de las formas de mejorar la comunicación entre los médicos de atención primaria y los profesionales de la USM es elevar la calidad de los volantes de interconsulta, que son los únicos documentos utilizados para intercambiar información12,13. La creación de grupos de trabajo de generalistas y profesionales de la salud mental también se muestra como un instrumento imprescindible para abordar y mejorar los problemas asistenciales14.
Desconocemos por qué los pacientes que envían los MF son visitados por el psiquiatra y/o psicólogo de la USM en un porcentaje mayor que los enviados por MG. Quizás la distinta capacidad de contención de pacientes entre ambos colectivos, ante la lista de espera de la USM, podría condicionar una diferente fuga de pacientes con trastornos mentales hacia otros canales asistenciales (medicina privada, urgencias hospitalarias...), aspecto que no ha sido estudiado en este trabajo. El aprecio que cada médico y/o colectivo tenga hacia la propia USM también estaría condicionando, posiblemente, el grado de cumplimentación de los pacientes con sus citas.
En resumen, no hemos observado diferencias llamativas en las derivaciones a la USM entre dos colectivos de médicos de atención primaria, lo que podría deberse tanto a una insuficiente formación en salud mental de ambos grupos como a una adecuada formación conseguida por diferentes vías. Como se desconoce la tasa óptima de derivación, sería importante que posteriores trabajos investigasen cuáles son esas tasas idóneas de derivación a una USM, lo que podría utilizarse como criterio de calidad en el funcionamiento de los centros de salud.
