Objetivo. Diseño de un sistema de información útil para los profesionales de la atención primaria de las áreas básicas de salud de Barcelona, para conocer su población y poder organizar el trabajo asistencial, identificar necesidades, establecer un sistema de vigilancia y evaluar los programas implementados.
Diseño. Consulta a grupos de expertos.
Emplazamiento. Atención primaria de salud.
Participantes. Expertos relacionados con la atención primaria o con el conocimiento de la medición de salud de una población (médicos de cabecera, pediatras, técnicos de salud pública, gestores de atención primaria).
Mediciones y resultados principales. Se trabajó en sesiones de discusión en las que se definió la información que integraría el sistema. Las fuentes de información utilizadas debían ser accesibles desde el Institut Municipal de la Salut de Barcelona (padrón municipal de habitantes, censo de población, registro de vehículos, catastro, registros de mortalidad, de nacimientos, de vacunaciones y de enfermedades de declaración obligatoria). Se diseñó un sistema de información con base poblacional que aporta información sobre la población y su estado de salud.
Conclusiones. El sistema diseñado amplía el conocimiento referente a algunos de los determinantes en salud y de las necesidades en salud de las poblaciones de los equipos de atención primaria, pudiendo ser un instrumento de ayuda en la toma de decisiones de dichos profesionales.
Objective. To design an information system for the use of primary care professionals in the city of Barcelona´s health districts, which breaks down the population and so assists the organisation of health care, identifies needs, establishes a monitoring system and evaluates the programmes set up.
Design. By consulting groups of experts.
Setting. Primary health care.
Participants. Experts connected with primary care or with knowledge of community health measurement (general practitioners, paediatricians, public health technicians, primary care managers).
Measurements and main results. Discussion sessions defined the design of the information for the system. The information sources used needed to be accessible to the Municipal Health Institute of Barcelona (city roll of residents, population census, car, real estate, mortality, birth and vaccination registers and the register of notifiable diseases). An information system was designed with a population base which contributed information about community and health.
Conclusions. The system designed broadens our knowledge of certain health determiners and of the health needs of the primary care team's catchment community. It can aid doctors' decision-making.
Introducción
La atención primaria de salud ha presentado cambios importantes en los últimos años. El inicio de estos cambios se remonta a la conferencia de la OMS en Alma-Ata el año 1978, donde se propuso un modelo nuevo de atención primaria de salud que implicaba que ésta estuviera dirigida a la resolución de las necesidades y problemas de salud concretos y propios de cada comunidad1. Siguiendo estas directrices, la Ley General de Sanidad del año 1986 especifica que las Administraciones Públicas desarrollarán, entre otras, «la atención primaria integral de la salud, incluyendo, además de las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tienden a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad del individuo y de la comunidad»2. En 1990 se promulgó la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad Autónoma de Cataluña (LOSC) que asume también la atención primaria integral y asigna a las Áreas Básicas de Salud (ABS) la atención tanto al individuo como a la comunidad3. En la LOSC se define ABS como la unidad territorial elemental, delimitada según factores geográficos, demográficos, sociales, epidemiológicos y de comunicación homogéneos y que cuenta como mínimo con un centro de atención primaria. Las ABS cuentan con una estructura descentralizada de dirección, gestión y participación comunitaria que son los sectores sanitarios. En el resto del Estado Español las ABS se corresponden a las zonas básicas de salud, y las regiones sanitarias a las áreas de salud previstas en la Ley General de Sanidad3. El sector sanitario es una estructura intermedia propia de Cataluña.
Para poder realizar una atención adecuada a toda la población de una ABS es necesario disponer de información que permita conocer el estado de salud de dicha población, para posteriormente poder determinar y priorizar cuáles son los problemas de salud sobre los que es necesario intervenir y organizar el trabajo asistencial a partir de estas necesidades y de los recursos disponibles, y poder evaluarla4-8.
En la actualidad, y en nuestro ámbito de la ciudad de Barcelona, así como en otros ámbitos similares, se dispone de fuentes de información sobre diversos aspectos de la salud de los ciudadanos y sus determinantes, tales como el padrón municipal de habitantes, los registros de mortalidad, de enfermedades de declaración obligatoria, de drogodependencias, etc. Hasta el momento esta información no se ha trabajado a un nivel de desagregación de las ABS, principalmente debido a que la ABS no es un área administrativa municipal.
Los cambios experimentados por la atención primaria, así como las demandas suscitadas por sus profesionales sobre la población que atienden, planteó la necesidad de trabajar la información a partir de las poblaciones correspondientes a las ABS con la intención de que ésta llegara a sus profesionales9.
El objetivo del trabajo fue diseñar un sistema de información que facilite a los profesionales de la atención primaria de las ABS de la ciudad de Barcelona el conocimiento de su población, para así poder organizar el trabajo asistencial, identificar necesidades, establecer un sistema de vigilancia y evaluar los programas implementados.
Sujetos y métodos
Se realizó, en primer lugar, una revisión bibliográfica enfocada principalmente a saber cómo puede definirse y conocerse el estado de salud y las necesidades en salud de poblaciones pequeñas como son las que corresponden a las ABS10. Esta revisión ayudó a identificar las principales vertientes que se consideran actualmente necesarias para conocer el estado de salud y las necesidades sanitarias de una comunidad, que quedaron delimitadas en: a) las características demográficas, socioeconómicas y culturales de la población; b) el estado de salud de sus individuos, y c) los recursos disponibles y la utilización que de éstos hace la población. Posteriormente se formó una comisión de trabajo multidisciplinaria, dirigida y coordinada desde el Institut Municipal de la Salut del Ayuntamiento de Barcelona, integrada por diversos profesionales relacionados con la atención primaria en calidad de expertos11, pertenecientes a las áreas siguientes: a) área asistencial (médicos de cabecera y pediatras); b) área de salud pública (técnicos de salud del Servei Català de la Salut y de salud pública del Institut Municipal de la Salut); c) área de gestión (profesionales del PAMEM [mutua de funcionarios municipales que gestiona servicios sanitarios] y del Servei Català de la Salut), y d) área de bienestar y demografía (técnicos de estas dos áreas del Ayuntamiento de Barcelona). Esta comisión se dividió en tres grupos de trabajo, uno para cada una de las áreas de estudio mencionadas anteriormente. Cada uno de los grupos tenía la función de discutir y presentar una propuesta de indicadores de su área de estudio, la cual era puesta en común, discutida y consensuada por la comisión general, llegando a una propuesta final de los indicadores que integrarían el sistema de información.
El sistema tenía dos características básicas y comunes para los diferentes grupos de información: a) los indicadores seleccionados debían permitir identificar necesidades y organizar la práctica asistencial desde el ámbito de responsabilidad de atención primaria, y b) los indicadores elegidos debían ser lo suficientemente discriminantes para utilizarse en poblaciones pequeñas como son las correspondientes a las ABS. Las fuentes de información debían ser existentes y accesibles de ámbito poblacional. En las tres áreas de estudio se creyó conveniente la aportación tanto de datos brutos como de indicadores elaborados. Se decidió también que la información se presentaría a tres niveles de agregación: ABS de la ciudad de Barcelona (hay 66), sectores sanitarios (son 10 y coinciden con las divisiones administrativas municipales que son los distritos) y región sanitaria de Barcelona (coincidente con el área de la ciudad de Barcelona).
Describimos a continuación la metodología utilizada por cada uno de los grupos de trabajo.
Características demográficas, socioeconómicas y culturales de la población
Se plantearon dos objetivos. El primero era que la información debía definir las características demográficas de la población, y el segundo, que el sistema de información debía permitir conocer las condiciones de vida y las necesidades sociales, dado que son condicionantes del estado de salud.
Las fuentes de información accesibles y su periodicidad fueron el censo (periodicidad decenal), el padrón municipal de habitantes (quinquenal), datos sobre el movimiento natural de la población en cuanto a nacimientos y defunciones (anual), el censo de vehículos (anual) y el catastro (bi y trianual).
Mortalidad, enfermedades de declaración obligatoria y vacunaciones como una aproximación al estado de salud de una población
En esta área se definieron como objetivos básicos determinar aquellas características de salud que identificaran mejor las necesidades en salud de las poblaciones de las ABS y poder establecer un sistema de vigilancia del estado de salud, ambos dentro del marco de actuación de atención primaria.
Las fuentes de información accesibles fueron los registros de mortalidad, los registros de las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) y el registro de vacunaciones, todas ellas de periodicidad anual.
Un aspecto delimitador que tenían que cumplir los indicadores escogidos era que debían referirse a problemas del ámbito de la atención primaria de salud y que éstos fueran factibles de prevención y/o intervención.
Tanto en lo referente a la información sobre mortalidad como a la de las EDO, se consideró que la información de mayor utilidad para los profesionales de atención primaria sería aquella que hiciera referencia a lo que podrían considerarse enfermedades centinelas de la atención primaria; para su definición se tomaron como base las enfermedades consideradas evitables por Rutstein12.
Referente a la información sobre EDO sólo se incluyeron EDO nominales, ya que como se comenta en el apartado de la discusión referido a limitaciones, de momento, no pueden asignarse las EDO numéricas a las ABS.
La cuantificación de cada una de las enfermedades elegidas, tanto en mortalidad como en EDO, se ha realizado con números absolutos, tasas brutas por 100.000 habitantes y tasas de mortalidad estandarizadas por edad (por el método directo13, utilizando la población de toda Barcelona como referencia), con el fin de poder establecer comparaciones temporales y geográficas.
La información sobre vacunaciones debía poder reflejar el estado vacunal de la población infantil.
Servicios sanitarios
La información y los indicadores referentes a los servicios sanitarios (disponibilidad de recursos y utilización de éstos) fue trabajada por el grupo correspondiente, pero finalmente no se incluyó debido a que no era una información de base poblacional y asequible a todas las ABS, disponible desde el Institut Municipal de la Salut. Tal como se ha mencionado anteriormente la accesibilidad de la información era un requisito básico del sistema.
Resultados
Información demográfica, socioeconómica y cultural de la población
En la tabla 1 se muestran los indicadores referentes a esta área, junto con la fuente de información que los proporcionan y su periodicidad. Se aporta información referente a la demografía de la población, como es la estructura de población por sexo y los grupos de edad con diferente comportamiento e impacto en la atención primaria de salud. También se presentan indicadores directos de necesidad de atención, tales como el índice de sobreenvejecimiento y las personas ancianas que viven solas. Con el índice de sobreenvejecimiento (proporción que representa la población de 75 años o más sobre los de 65 o más años) se quiso diferenciar, dentro del colectivo de los mayores de 65 años aquellos que son de edades más extremas, dado que presentan características y necesidades específicas tales como mayor proporción de mujeres, mayor grado de soledad y de dependencia funcional y bajo nivel adquisitivo14. Son un grupo especialmente importante en lo que respecta a la organización y las características de la atención domiciliaria de un equipo de atención primaria. Por el mismo motivo se escogió el indicador referente a los hogares unipersonales de personas de 75 o más años.
El indicador de nacimientos en mujeres menores de 20 años da información indirecta acerca de la accesibilidad de la población, en concreto de las mujeres jóvenes, al sistema sanitario y a los servicios de planificación familiar.
Como indicador de hacinamiento se escogió el «tamaño medio del hogar», que corresponde al promedio de personas en cada piso, factor social con repercusiones sobre la salud y otros aspectos de la vida cotidiana. Se utilizan como indicadores indirectos de consumo y del poder adquisitivo de una población los referidos a los turismos. El indicador «tamaño de la vivienda» se utilizó como reflejo de calidad de vida y de las condiciones sociales.
En cuanto a la estructura socioeconómica se escogieron los grupos de jubilados, parados, amas de casa e incapacitados debido a que presentan características específicas y tienen una influencia propia en la frecuentación y en la carga de trabajo de los servicios de atención primaria. El porcentaje de parados se escogió por su importancia en el análisis socioeconómico, incluso teniendo en cuenta la limitación de ser un indicador decenal.
Por último, se escogieron los indicadores de nivel de instrucción e índice de inmigración (respecto a Cataluña) porque son características importantes para tener en cuenta cuando un equipo de atención primaria organiza su trabajo de cara a la comunidad (p. ej., idioma de los folletos educativos...); así como el indicador sobre inmigración extranjera diferenciando los grandes grupos de origen (Europa comunitaria, resto de Europa, América central y latina, EE.UU. y Canadá, países del Magreb, resto de países de África, Asia y Oceanía), que fue escogido por la razón de que a un equipo de atención primaria le es útil conocer si dentro de su población hay personas de diferente origen sociocultural para intentar facilitar su accesibilidad al sistema sanitario.
Información relativa a una aproximación al estado de salud
Información sobre mortalidad. Se escogieron los siguientes grupos de edad: de 0 a 14 años, de 15 a 64 años y mayores de 64 años, y las causas de mortalidad que se citan a continuación:
Entre las enfermedades infecciosas, las siguientes: tuberculosis, difteria, tos ferina, tétanos, poliomielitis, sarampión, rubéola, sífilis temprana, complicaciones principales de la sífilis, infección gonocócica, hepatitis A y hepatitis B. Fueron escogidas porque actualmente están cubiertas por programas de vacunación sistemática, o porque se dispone de tratamiento específico que debe iniciarse precozmente para controlar la cadena de transmisión, o por ser enfermedades cuya aparición requiere de una actuación inmediata sobre otras personas.
Otras enfermedades de origen infeccioso (fiebre reumática aguda, infecciones respiratorias agudas, neumonía y bronquitis en menores de 50 años, gripe y las infecciones de la piel y tejido subcutáneo) se escogieron por ser enfermedades que excepto en situaciones especiales han de ser controladas en el primer nivel de la atención.
El sida se escogió por el aumento de su importancia en la población y porque cada vez más la atención primaria de salud tiene un papel más importante en su prevención, seguimiento y control15.
Se escogieron las enfermedades neoplásicas malignas de las siguientes localizaciones: labio, superficie dorsal y ventral, márgenes y punta (no base) de la lengua, base de la boca, o mucosa oral, laringe, tráquea, bronquios y pulmón, vejiga urinaria, cuello uterino, cuerpo de útero y mama. Las primeras se escogieron por ser neoplasias atribuibles al tabaco y el cáncer de cuello de útero y el de mama por existir pruebas de cribado de eficacia probada. La atención primaria de salud tiene una función importante para ejercer en estos ámbitos de la prevención (consejo antitabáquico y cribados)16-19.
Se escogieron otras enfermedades, como: enfermedad crónica pulmonar, asma, diabetes mellitus con cetoacidosis o coma, enfermedad hipertensiva, enfermedad vascular cerebral, cardiopatía isquémica, efectos indeseables a medicamentos en uso terapéutico, accidentes infantiles, cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado.
Este grupo de enfermedades se escogió por ser procesos sobre los cuales el nivel primario de atención sanitaria tiene responsabilidad bien en su diagnóstico y tratamiento o en su prevención.
Información sobre EDO. El sistema de información presenta el número de casos y la tasa de incidencia de las causas siguientes: difteria, poliomielitis, tétanos, hepatitis A, hepatitis B, otras hepatitis, rubéola congénita, tuberculosis y sida. Estas enfermedades también se escogieron porque la atención primaria tiene responsabilidad sobre alguna de las fases de su proceso de salud-enfermedad.
La periodicidad de la información sobre mortalidad y enfermedades de declaración obligatoria será anual.
Información sobre vacunaciones. El sistema aporta el indicador de tasa de niños bien vacunados a los 3, 7, 12, 13 y 15 años de edad.
En las tablas 2-4 se muestra, a título de ejemplo, parte de los datos e indicadores que aporta el sistema de información diseñado referente a una de las ABS de Barcelona (ABS 1C Gòtic) indicando también la información del sector sanitario al que pertenece (Ciutat Vella) y la de la Región Sanitaria de Barcelona.
La información es la referida al año 1993, excepto la referente a población y características sociodemográficas, la cual proviene del último padrón municipal realizado en 1991.
A modo de resumen, puede decirse que en la población de dicha ABS predomina, respecto al conjunto de la ciudad, el número de personas ancianas, dato que queda reflejado también en el índice de sobreenvejecimiento y en la proporción de jubilados. Hay también un elevado porcentaje de personas mayores que viven solas. En esta población se encuentran empadronados 961 personas que han nacido en el extranjero, de los que destacan los grupos de América central y latina, países del Magreb, países de la Europa comunitaria y Asia. Tal como se comenta en la discusión hay que tener en cuenta que hay un porcentaje importante de inmigración que no está censada y por lo tanto infrarregistrada y ésta, además, puede estar en parte concentrada en la zona de ciudad a la que pertenece esta ABS.
En cuanto a las condiciones de vida destaca la cantidad de viviendas pequeñas (un 20% son menores de 50 m2), y sobre la información indirecta del poder adquisitivo destaca el mayor porcentaje que en el resto de la ciudad de vehículos de menor potencia y de mayor antigüedad. Referente al nivel de instrucción de la población destaca en conjunto un menor nivel que en el conjunto de la ciudad, aunque mayor que la media del sector sanitario. En lo que respecta a mortalidad, en la tabla 3 se observa que en las cuatro causas de muerte que se han escogido como ejemplo, las tasas de mortalidad son más altas que en el conjunto del sector sanitario y que en la región sanitaria de Barcelona. Lo mismo sucede con la incidencia de las EDO escogidas como ejemplo: tuberculosis, sida y hepatitis B (tabla 4). En resumen, puede concluirse que la población que pertenece a la ABS 1C Gòtic es una población envejecida, de bajo nivel socioeconómico y con peor calidad de vida, traduciéndose en un mayor impacto sobre la mortalidad y las enfermedades infecciosas, tanto en población joven como en mayor, respecto a Barcelona.
Discusión
En los últimos años ha habido un desarrollo importante de los sistemas de información sanitarios, principalmente de aquellos dirigidos al control de la gestión y de los recursos. En esta ocasión el objetivo es diferente y pensamos que esto es lo que lo hace innovador, el hecho de querer ser un instrumento de ayuda en la toma de decisiones del primer nivel de la atención sanitaria. Hay experiencias similares entre las que destacamos el sistema de información REBUS de la ciudad de Rotterdam y el sistema de información para la gestión SIG/7, de la región sanitaria Centro de Cataluña.
El sistema de información REBUS20,21 fue desarrollado para monitorizar la situación de salud y los factores relacionados, en el distrito y en el barrio de Rotterdam, además de servir como instrumento de ayuda para la gestión de la política sanitaria local de cara a reducir las diferencias de salud. Este sistema de información fue creado por el Servicio de Epidemiología del Servicio de Salud Municipal de Rotterdam. Los objetivos son, en gran parte, diferentes a los del sistema de información referido en este trabajo, pero también presentan puntos de conexión como, por ejemplo, que ambos tratan de extraer el mayor provecho posible de la información de que se dispone desde los niveles municipales para conocer a la población de forma diferencial en áreas geográficas pequeñas. Esto es importante porque es la manera de identificar, dentro de una ciudad, áreas con problemática específica ayudando a responder a estas necesidades6, de la misma manera que permite estudiar la relación entre el estado de salud de la población y las características del medio donde vive y poder comparar diferentes áreas de la ciudad19,22. Era ya conocido que en Barcelona había realidades diferentes sociales y sanitarias en cuanto a distritos y barrios23-25, por tanto es fácil pensar que la realidad de las 66 ABS no es la misma y el conocimiento de ésta puede ayudar a los profesionales que trabajan en este nivel a priorizar los principales problemas de salud y monitorizar el estado de salud de su población.
Más cercano a nuestro entorno encontramos el Sistema de Información para la Gestión (SIG/7) del Área de Gestión 7 de Cataluña (Área Centro)26-28. Fue creado en el año 1985 como instrumento para la planificación, la gestión y la evaluación de los servicios de atención primaria. A pesar de que el objetivo también es diferente al del sistema de información que se ha diseñado para Barcelona, el objetivo de uno de sus componentes (ACRES) es el conocimiento de las características demográficas de la población atendida y su morbilidad, objetivo compartido con el nuestro.
En Barcelona ciudad, el Institut Català de la Salut realizó en 1989 un análisis puntual de la información poblacional basada en el padrón de 1986 en cuanto a ABS29.
Vemos que hay otras experiencias similares a la nuestra pero excepto esta última ninguna está dirigida de forma específica a la atención primaria de salud, sino que mayormente se orientan a la gestión de servicios sanitarios y a la planificación referida a niveles superiores a los equipos de atención primaria.
Consideramos que este sistema de información además de ser un instrumento de ayuda para la evaluación inicial y monitorización de los problemas de salud de las poblaciones de las ABS, puede serlo también en el seguimiento y evaluación de los programas de salud, así como para el control de la calidad de la atención primaria.
Las limitaciones que presenta este sistema de información podemos agruparlas en dos grandes grupos: el que hace referencia a las fuentes de información y el que hace referencia al hecho de trabajar con números pequeños. En cuanto a las fuentes de información destacamos que en el censo y el padrón municipal de habitantes las poblaciones marginales están subregistradas; no será extraño que el propio equipo de atención primaria tenga un mejor conocimiento de estos grupos a través de su contacto con la comunidad que el que aporte el sistema de información. En lo referente a la fuente de información de las EDO, no ha podido contarse de momento con las EDO numéricas, dado que tal como se declaran en la actualidad no puede asignarse un caso a la población de una ABS; éste es un tema que en el futuro podrá ser subsanado cuando se establezca la reforma y las poblaciones adjudicadas a las ABS se mantengan estables. Por el mismo motivo no poder asignar el individuo a la población de una ABS no pudo utilizarse la información del registro de salud escolar. Por último, y puede ser la principal limitación de las fuentes de información del sistema diseñado, es que ofrecen una visión parcial y en consecuencia sesgada sobre la salud de una población. Parcial puesto que sólo recoge enfermedades infecciosas en cuanto a morbilidad y sesgada, puesto que la salud medida a través de la mortalidad ofrece una visión que, si bien en las ABS más desfavorecidas por sus determinantes las causas de mortalidad, aún siendo la punta del iceberg, pueden corresponderse bastante bien a la morbilidad existente, en las ABS más favorecidas la mortalidad y la morbilidad pueden ser discordantes.
Como limitación también cabe destacar la falta de aspectos importantes como son la morbilidad atendida por los profesionales de atención primaria y la utilización de servicios sanitarios. En el primer caso porque no se recoge de forma homogénea y rutinaria, y en el segundo caso porque no se tenía acceso a la información desde el Institut Municipal de la Salut. Esto no significa que si en algún momento mejora el acceso a las fuentes de información podrán añadirse los indicadores correspondientes; el sistema de información diseñado es un sistema abierto que permitirá futuras modificaciones.
Por otro lado, nos encontramos con la limitación de trabajar con números pequeños y el consecuente problema de aumento de variabilidad de los datos. El seguimiento y evaluación del sistema de información permitirá el estudio del comportamiento de los indicadores y de valorar su utilidad para los objetivos marcados, con la introducción de los cambios que se consideren necesarios.
Consideramos que la utilización de la información por parte de los profesionales de atención primaria será el principal mecanismo de mejora del propio sistema ya que aun habiendo contado con ellos mismos para su definición, no será hasta que realmente se ponga en práctica cuando su utilidad podrá ser evaluada. Existen controversias todavía sobre a quién debe dirigir sus esfuerzos la atención primaria de salud: a la población censal o a la población demandante30-32, pero consideramos que el hecho de que el equipo de atención primaria pueda disponer de información referente al conjunto de la comunidad sobre la que tiene responsabilidad, para decidir sus actividades y sus orientaciones, permitirá poder probar su uso e idoneidad.
Como conclusión cabe mencionar que a partir de este trabajo se ha construido un sistema de información para la atención primaria de salud en la ciudad de Barcelona que será gestionado por la Región de Barcelona del Servei Català de la Salut a partir de las aportaciones del Institut Municipal de la Salut i de los proveedores de servicios.
