Asociación de los factores de riesgo metabólico y presiones arteriales en una población natural (Mora de Toledo)

Objetivos. Valorar las relaciones existentes entre las siguientes variables en una población natural adulta: niveles séricos de colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, cociente colesterol total/HDL-colesterol, triglicéridos y glucosa con la presión arterial (sistólica y diastólica).

Diseño. Estudio transversal de observación con componente descriptivo y analítico.

Pacientes. Muestra aleatoria simple de 251 individuos extraída del censo y representativa de la población general adulta de Mora de Toledo (alrededor de 10.000 habitantes).

Emplazamiento. Consulta de medicina en un centro de salud.

Mediciones y resultados principales. A los pacientes elegidos se les midió la presión arterial, y se les determinó un perfil lipídico sérico y glucemia en ayunas. Se obtuvo una relación positiva y significativa en la población adulta de Mora de Toledo, entre presión sistólica y diastólica con las siguientes variables: niveles séricos de colesterol total, LDL-colesterol, cociente colesterol total/HDL-colesterol, triglicéridos y glucosa. Estas asociaciones son aún más fuertes en los sujetos jóvenes de 21-40 años. En cuanto a la relación con niveles séricos de HDL-colesterol, se presenta una débil asociación no significativa.

Conclusiones. Los resultados de este estudio en una población natural española son concordantes con los obtenidos en otros países y confirman la asociación entre presiones arteriales y los factores de riesgo cardiovascular metabólicos.

Objective. Evaluate relationships between the next variables in an adult natural population: total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglicerides, total cholesterol/HDL-cholesterol and glucose blood levels with blood pressure (systolic and diastolic).

Design. A crossover observation study with descriptive and analytic components.

Patients. Random sample of 251 individuals taken from census and representative of the adult general population from Mora de Toledo (with 10.000 inhabitants aproximately).

Setting. A medical station in a health centre.

Measurements and main results. Blood pressure measurements and lipids and glucose blood levels were got in the selected patients. Some positive and significant relationships were got in the adult population from Mora de Toledo between systolic and diastolic blood presure with the next variables: total cholesterol, LDL-cholesterol, total cholesterol/HDL-cholesterol, triglicerides and glucose blood levels. These associations are stronger in young people from 21-40 years-old. When we consider the relationship with HDL-cholesterol, we can see it is mildly positive but not significant.

Conclusion. These results agree with others encountered in different countries and support the hypothesis that there is an association between blood pressure and the cardiovascular metabolic risk factors.

Introducción

En diversos estudios epidemiológicos se ha observado una relación positiva y significativa entre colesterol total sérico (CT) y cifras de presión arterial (PA)^1,2, aunque algunos investigadores consideran esta relación poco relevante desde un punto de vista clínico. En 1985 MacMahon et al³ estudiaron los niveles de lípidos plasmáticos en 5.600 australianos adultos; este fue el primer estudio en demostrar que los hipertensos, incluso los no tratados, en los que no existe el factor de confusión que podrían representar los efectos adversos de algunos fármacos antihipertensivos sobre los lípidos plasmáticos⁴, tienen una mayor prevalencia tanto de concentraciones séricas demasiado elevadas de CT como del cociente CT/colesterol HDL (CT/cHDL) demasiado alto.

Posteriormente diversos estudios han confirmado este hecho, y así Aranda et al⁵ observaron que mientras que la prevalencia de niveles de CT iguales o mayores que 250 mg/dl era del 16% en 1.036 normotensos, dicha prevalencia aumentaba hasta casi el 26% en 349 hipertensos.

Recientemente, el estudio Tromso⁶ ha confirmado estos resultados en una población natural, en una muestra de unos 15.000 personas de ambos sexos, demostrando que la relación positiva entre los niveles de PA y CT es continua. Además, la interrelación entre CT y PA era más pronunciada en los jóvenes, singularmente en los varones, tal vez porque en ellos la hipertensión (HTA) suele acompañarse de un incremento de la actividad simpática^7,8.

Todos estos estudios revelan con claridad cómo los sujetos hipertensos tienen una mayor prevalencia de hiperlipoproteinemias que los normotensos. Más aún, los datos del estudio Tromso demuestran claramente que la relación entre HTA e hiperlipoproteinemia es continua, lo que sugiere claramente que tal relación va mucho más allá de una simple asociación.

Por otro lado, se ha visto que en la HTA existe un estado de resistencia a la insulina. Modan en 1985⁹ y Ferrannini en 1987¹⁰ demostraron que los hipertensos presentan con más frecuencia que los normotensos hiperglucemia e insulinorresistencia. Reaven en 1988¹¹ describió el síndrome X caracterizado por la presencia de resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, reducción de los niveles plasmáticos de cHDL y HTA.

En este trabajo nos proponemos como objetivos: valorar las relaciones existentes entre las siguientes variables en una población natural adulta: niveles séricos de CT, cLDL, cHDL, CT/cHDL, triglicéridos y glucosa con la PA (sistólica [PAS] y diastólica [PAD]).

Material y métodos

Para llevar a cabo este estudio se diseñó una muestra representativa de la población natural adulta (mayores de 20 años) de la localidad de Mora de Toledo en 1992, mediante la realización de un muestreo aleatorio simple a partir del censo de la población de 1986 (INE)¹².

El tamaño total de la muestra fue de 251 personas, estratificada por edad y por sexo, con una distribución similar a la de la población general adulta de Mora de Toledo. La edad media muestral fue de 51,8 años, lo que nos habla de una población relativamente envejecida.

A cada persona seleccionada se le midió la PA con un esfigmomanómetro de mercurio, siguiendo las recomendaciones de la Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial, considerando como buena la segunda de las dos tomas que se hicieron con un intervalo de 10 minutos entre ambas, lo cual se admite como válido para la realización de estudios epidemiológicos¹³. Se consideraron hipertensos a aquellos con PAS igual o superior a 140 mmHg y, además o indistintamente, la PAD igual o superior a 90 mmHg; también se incluyeron los que tenían algún tratamiento hipotensor aunque no cumplieran el anterior criterio. Además se determinaron en suero tras 12 horas de ayuno: CT, triglicéridos, cLDL, cHDL y glucemia; los resultados se obtuvieron con un autoanalizador CHEM-1 (Technicor) mediante colorimetría, y se sometieron a los controles de calidad internos habituales. Algunos individuos de la muestra estaban tratados con hipoglucemiantes e hipolipemiantes, pero el porcentaje respecto al total era tan bajo que no se tuvo en cuenta.

El tamaño muestral se determinó lo suficientemente grande como para que la media de la PA muestral no difiriera de la media de la PA poblacional, en términos absolutos, en una cuantía mayor que el 2% de la última (intervalo de estimación), con un nivel de confianza del 95%. La comparación de medias para dos variables cuantitativas se realizó mediante la t de Student¹⁴. Para estudiar la relación entre dos de estas variables, se utilizó el coeficiente de correlación. Para analizar la relación entre dos variables cualitativas se utilizaron tablas de contingencia y contraste de independencia entre ellas (ji al cuadrado). Para todos los contrastes realizados, el nivel de significación aceptado fue p<0,05.

Resultados

Mora de Toledo es una población de unos 10.000 habitantes en la que existe un relativo envejecimiento poblacional. Hay una proporción de personas mayores de 60 años de un 35% respecto a la población adulta mayor de 20 años, mientras que en el resto de España esa proporción es de un 26%. El tamaño total de la muestra fue de 251 personas (un 48,2% de varones y un 51,8% de mujeres), con una edad media de 51,8 años. Acudieron al llamamiento realizado un 91,2% del total. La prevalencia de HTA con cifras mayores que 160 y/o 95 mmHg es de un 25,8±5,1%, y de un 37,2% si consideramos cifras superiores a 140 y/o 90 mmHg. La media muestral de CT fue de 214,9±44 mg/dl.

Examinando las comparaciones de medias de las concentraciones séricas de CT en hipertensos y normotensos, vemos que son superiores en los primeros (229,8±43,5 y 206,0±41,9 mg/dl), alcanzando significacion estadística en el intervalo de 21-40 años de edad (p=0,003) y en el conjunto de los sujetos estudiados (p=0,001; tabla 1). En las tablas no se presenta ningún resultado según sexo, porque en algunos estratos de edad, la muestra de hipertensos por sexo quedaría muy reducida.

Por otra parte, los coeficientes de correlación entre niveles de CT con PAS y PAD son positivos en todas las edades, llegando a ser significativos en el intervalo de 21-40 años (r=0,368, con PAS; r=0,392, con PAD; tabla 3), y también en el total de la muestra (r=0,286, con PAS; r=0,341, con PAD; tabla 2).

Los niveles medios de cLDL también son superiores en hipertensos que en normotensos (149,0±44,0 y 130,0±39,4 mg/dl), alcanzando niveles significativos en el tramo intervalo de edad de 21-40 años de edad (p=0,003) y en la totalidad de los sujetos incluidos en el estudio (p=0,008; tabla 1), de forma similar a la observada con el CT.

Por otro lado, los coeficientes de correlación entre cLDL con PAS y con PAD son positivos en todas las edades, llegando a ser significativo en edades de 21-40 años (r=0,294, con PAS; r=0,354, con PAD; tabla 3), y también en el total de la muestra (r=0,232, con PAS; r=0,283, con PAD; tabla 2).

Revisando las comparaciones de niveles medios de CT/cHDL, vemos que son superiores en hipertensos que en normotensos (4,68±1,4 y 4,29±1,3), alcanzando niveles casi significativos entre los 21 y los 40 años (p=0,06), y significativos en el global (p=0,03; tabla 1).

Analizando los coeficientes de correlación entre CT/cHDL con PAS y PAD, vemos que llegan a ser significativos en el intervalo de 21-40 años (r=0,276, con PAS; r=0,308, con PAD; tabla 3), mientras que en el global es significativo respecto a la PAD (r=0,187), y se acerca a la significación para la PAS (r=0,126; tabla 2).

En cuanto a niveles medios de trigliceridemia, se comprueba que son mayores en hipertensos (141,7±50,7 y 128,4±45,2 mg/dl) haciéndose casi significativos en el total (p=0,06), y acercándose a la significación en el intervalo de 21-40 años (p=0,13; tabla 1).

Observando los coeficientes de correlación entre niveles de trigliceridemia con PAS y PAD, se ve que son positivos y significativos entre los 21 y los 40 años (r=0,440 y r=0,334, respectivamente; tabla 3) y en el total de la muestra (r=0,192 y r= 0,220, respectivamente; tabla 2).

En lo que se refiere a los niveles de cHDL, se observa que éstos no son menores en hipertensos, sino ligeramente mayores (51,2±11,8 y 50,8±11,9 mg/dl) pero sin acercarse a niveles significativos (p=0,79; tabla 1).

En cuanto a los coeficientes de correlación entre cHDL con PAS y PAD no son negativos sino ligeramente positivos en el total (r=0,049 y r= 0,014, respectivamente) pero sin acercarse a la significación (tabla 2). Por tramos de edad tampoco son significativos (tabla 3).

En lo referente a niveles medios de glucemia, éstos son superiores en hipertensos que en normotensos (96,1±29,8 y 87,7±46,3 mg/dl) alcanzando globalmente niveles casi significativos (p=0,08). También son significativos, o se acercan a la significación, en los diferentes intervalos de edad (p=0,05 y p=0,17) menos en el de mayores de 60 años (tabla 1).

Observando los coeficientes de correlación, vemos que hay una asociación positiva entre niveles de glucemia con PAS y PAD, alcanzando globalmente niveles significativos en el caso de la PAS (r=0,205), pero sin llegar a alcanzarlos en tal grado en el de la PAD (r=0,174; tabla 2). Donde esta asociación es más fuerte es en el grupo joven de 21-40 años (r=0,205 y r=0,088, respectivamente; tabla 3).

Discusión

La relativamente alta prevalencia de HTA en Mora de Toledo (25,8% con el criterio de PA>=160/95, y 37,2% con el criterio de PA>=140/90) es perfectamente explicable por el envejecimiento poblacional que sufre esta localidad. Los individuos seleccionados diagnosticados de hiperlipemias y tratados, así como los diabéticos seleccionados y tratados, eran muy pocos, por lo que el sesgo que pudiera conllevar el factor tratamiento médico es muy pequeño.

Los resultados obtenidos en este estudio son otra prueba de confirmación en la relación positiva y significativa entre HTA con hiperlipemia e hiperglucemia^1,2,6,15. Aunque en algunos estudios, esta asociación no es muy consistente, los datos de este trabajo demuestran, al igual que en el estudio Tromso⁶, que es en la población más joven en la que esta asociación alcanza una mayor significación.

Diversos mecanismos podrían contribuir a explicar este hecho. La hiperactividad simpática, como ya hemos comentado, es bastante común en el hipertenso, singularmente en el varón joven^7,8. Como el sistema adrenérgico interviene en la regulación del metabolismo de los lípidos, un aumento en la actividad de éste podría resultar en un aumento de los niveles séricos de triglicéridos y en un aumento de la síntesis hepática de las VLDL¹⁶. Este aumento de la actividad simpática podría explicar por qué la relación entre PA y fracciones lipídicas, singularmente CT, cLDL y triglicéridos, tiende a ser mayor en este estudio en los tramos de menor edad, coincidiendo con los resultados encontrados en el estudio Tromso⁶.

Los resultados de nuestro estudio, al comparar las concentraciones plasmáticas de CT, cLDL, triglicéridos, glucemia y CT/cHDL, indican que tienden a ser superiores en los hipertensos que en los normotensos, tal como había sido sugerido en otros estudios^3,5. Se ha señalado que este hecho pudiera ser consecuencia del aumento de la resistencia a la insulina que se encuentra en un elevado porcentaje de hipertensos esenciales^17,18.

En general los valores de cHDL encontrados en esta muestra son bastante elevados, similares a los descritos para la población española por Civeira^19,20. No hemos observado que los hipertensos tengan valores de cHDL que difieran de los normotensos. La ausencia de otros estudios que en población natural española hayan explorado estas relaciones entre PA y cHDL plasmático nos impide poder contrastar los datos en nuestro país. Sin embargo, en el estudio Tromso⁶ se encontró una tendencia a la elevación de los niveles plasmáticos de cHDL a medida que se incrementaba la PAS, sobre todo en los varones. Y en cualquier caso no se demostró en ninguno de los análisis de los diferentes subgrupos una tendencia a menores valores de cHDL en los sujetos con PA más altas. Los datos de este estudio, también poblacional, confirman los resultados encontrados en el estudio Tromso.

No nos es posible avanzar una explicación sobre estos resultados que, en definitiva, no demuestran que en los hipertensos se produzca ni siquiera una tendencia a la reducción de los niveles circulantes de cHDL en relación con los normotensos. Lo que diferencia este estudio y el de Tromso del resto de los que han observado un descenso de cHDL en los hipertensos es que ambos son poblacionales y realizados en muestras aleatorias representativas de la población, separándose hipertensos y normotensos de la muestra global; mientras que en otros, ambas categorías de sujetos son seleccionados independientemente y no con criterios poblacionales. Tal vez este hecho tenga importancia a la hora de explicar estas diferencias, pero se necesitan estudios específicamente diseñados para clarificar esta contradicción.

Los hipertensos de este estudio tenían, a cualquier edad que se considere, un índice de masa corporal (IMC) superior al de los normotensos, y en la totalidad éste era de 25,4±4 en los 152 normotensos y de 29,7±5 en los 93 hipertensos (p<0,00001). Éste podría ser un factor que tener en cuenta a la hora de valorar las comparaciones de las concentraciones lipídicas entre ambos grupos. Sin embargo, no explica los resultados obtenidos respecto al cHDL que al estar inversamente relacionado con el IMC⁶ debería ser menor en los hipertensos.

En conclusión, los datos de este estudio sugieren que la mayor prevalencia de hiperlipemia y de hiperglucemia, aunque esta última menos manifiesta, en la población hipertensa, probablemente se deba a la existencia de mecanismos fisiopatológicos comunes; a la vez, enfatiza la necesidad de evaluar todos los factores de riesgo presentes.