Objetivos. Valorar la utilidad de un programa informático para la detección de interacciones farmacológicas (IF) en las cartillas de largo tratamiento (CLT) y analizar los posibles factores asociados a su aparición.
Diseño. Estudio observacional descriptivo.
Emplazamiento. Atención primaria de salud. Centro de salud urbano.
Características del paciente. El universo de referencia son 1.640 pacientes crónicos seguidos en consulta de enfermería. Seleccionamos 141 casos al azar tomando 10 CLT por cupo. (Riesgo alfa=0,05, intervalo confianza= 0,05)
Resultados. Se trata de una población mayoritariamente femenina (2:1) cuya media de edad es de 67 años. El diagnóstico más frecuente es diabetes e HTA. El 55% acumula 4 o más fármacos por cartilla, siendo en los varones más frecuente la polifarmacia. El programa permitió detectar 58 interacciones farmacológicas, que afectaron a un 34% de la CLT.
Conclusiones. Debemos prestar especial interés a las CLT con una prescripción igual o superior a 7 fármacos por asociarse a IF y VIN. La eficacia del programa aumentaría si precisara más la relevancia de las IF y si pudiera aplicarse masivamente en los tratamientos crónicos informatizándolos previamente.
Objectives. To evaluate a computer programme which was used to detect drug interactions (DI) from the Long Treatment Cards (LTC) and to analyse the factors possibly linked to these interactions.
Design. An observational, descriptive study.
Setting. Primary Health Care: an urban Health Centre.
Patients. The reference context was 1,640 chronic patients being cared for at a nursing clinic. We selected 141 cases at random by taking 10 LTCs from each list. (Alpha risk = 0.05; Confidence Interval = 0.05).
Results. The sample was mainly feminine (2:1), with an average age of 67. The most common diagnosis was Diabetes or AHT. 55% had accumulated 4 or more medicines per card, with multiple medication most common among men. The programme enabled 58 drug interactions, affecting 34% of the LTCs, to be identified.
Conclusions. Special attention should be paid to the LTCs with 7 or more drugs prescribed because of their association with DI and NIV. The programme's efficacy would increase, both if the DIs were more accurately defined and if the programme could be computerised and applied massively to chronic treatments.
Introducción
Los usuarios del documento de control de prescripciones crónicas conocido como la cartilla de largos tratamientos (CLT) son enfermos crónicos de cierta edad1 que se comportan como colectores de fármacos de origen y funciones diversas. Esta situación requiere por parte de los profesionales de la atención primaria una visión globalizadora y de vigilancia, para detectar efectos secundarios e interacciones farmacológicas (IF) y cuestionar fármacos de valor intrínseco nulo (VIN)2
Diversos estudios descriptivos sobre tratamientos crónicos en atención primaria muestran una elevada frecuencia de IF (Castillo, 41%3; Arroyo, 35%1; Gené, 10%4; Chrischilles, 26%5) en pacientes polimedicados. Por fortuna, la relevancia clínica suele ser baja2,3, o aun siendo alta el porcentaje de pacientes que experimentan síntomas atribuibles a las IF es pequeño6. Puesto que es manifiesta la dificultad para detectar IF al tratarse de un campo de conocimiento complejo y extenso, surge la necesidad de encontrar sistemas sencillos y rápidos que faciliten esta tarea en atención primaria.
En este sentido, hemos pretendido con el estudio valorar la utilidad de un programa informático en la detección de IF en una muestra de CLT, que de otra forma requiere un lento proceso de análisis.
La detección rápida de las IF permitiría revisar un elevado número de CLT, e intervenir precozmente para eliminarlas, aumentando la eficacia de los dispensarios de recetas y de las consultas de enfermería, aparte de ofrecer al equipo una herramienta de consulta7.
Objetivos secundarios del estudio son describir las prescripciones en nuestras CLT, y detectar posibles factores asociados a la presencia de IF.
Método
El Centro de Salud de «El Palo» atiende a una población de 33.895 personas de nivel socioeconómico medio-bajo, para lo que cuenta con 16 cupos de medicina general y enfermería.
La población objeto del estudio, de base institucional, son 1.640 pacientes con patologías crónicas seguidos actualmente en las consultas de enfermería. Dichas consultas funcionan desde la apertura del centro en 1986, realizando tareas de control, educación sanitaria, dispensación de recetas, etc.
Calculamos el tamaño muestral tomando una frecuencia del 10% de interacciones en las cartillas (p=0,1), dato obtenido de una evaluación previa de las CLT en 1990, realizada sin ayuda informática8.
Considerando que se trata de una variable cualitativa, para un riesgo alfa de 0,05 y un intervalo de confianza de 0,05 necesitaremos 140 casos para tener una muestra representativa.
Identificamos los casos mediante muestreo estratificado sistemático de cada consulta de enfermería, tomando al azar 10 CLT por cupo durante el mes de abril de 1995.
Aprovechamos las citas programadas de cada enfermero con sus pacientes crónicos en las consultas de enfermería para retirar momentáneamente y fotocopiar las CLT.
Recogimos con fines descriptivos las siguientes variables: edad y sexo, diagnósticos existentes, fecha de apertura de la CLT, número de fármacos por cartilla, fármacos VIN e IF.
Procesamos los datos mediante el paquete estadístico Epi info y utilizamos la ji-cuadrado y el análisis de la variancia para detectar asociación entre variables.
Para la detección de las IF utilizamos el programa informático de interacciones de los medicamentos del Colegio Oficial de Farmacia. Dicho programa analiza instantáneamente pares de medicamentos, introduciéndolos con sus nombres comerciales.
Resultados
Fueron revisadas 141 CLT de pacientes crónicos. La edad media es de 67 años ±9, con un 64% de mujeres y un 36% de varones. En cuanto a la antigüedad de las CLT, el 78% tiene menos de 3 años.
En la figura 1 se recogen los diagnósticos más frecuentemente encontrados.
Respecto al número de fármacos presentes en las CLT, el 45% reciben 1-3 fármacos; un 41%, 4-6, y un 14%, 7 o más. Este último grupo polimedicado se asocia significativamente a sexo varón (p=0,01). No apreciamos diferencias dependientes de la edad.
Encontramos asociación inversa entre el número de fármacos con la existencia de diagnósticos en la CLT (p=0,0004)
Utilizando la clasificación de Laporte9, catalogamos como fármacos VIN al 8% de las prescripciones existentes, afectando al 23% de los tratamientos. En la figura 2, en valores absolutos, los agrupamos en familias.
La presencia de VIN es mayor en las CLT con falta de diagnósticos (p=0,002) y con múltiples prescripciones (p=0,004).
El programa descrito permitió detectar un total de 58 IF, afectando al 34% de las CLT, que a su vez se desglosan en un 19% con una sola interacción y en un 13% con dos. Hubo una cartilla con 3 interacciones y otra con 4.
Las interacciones, por pares de grupos farmacológicos, tal y como las expresa el programa, se muestran en la tabla 1, donde también reseñamos las consideradas clínicamente relevantes, que suman 19 casos (32%). Destacan 2 casos de IF potencialmente graves en las que la vía de administración de uno de los fármacos fue tópica (colirios).
Encontramos asociación entre la presencia de interacciones con el número de fármacos (p=0,0000001) y con la inexistencia de diagnóstico (p=0,01).
Los grupos farmacológicos, según el número de veces que se ven implicados en interacciones, se recogen en la figura 3.
Discusión
Nuestras CLT pertenecen a una población mayoritariamente femenina (2:1), de 67 años de media, son de apertura relativamente reciente, casi siempre por hipertensión o diabetes. El 55% de ellas acumula 4 o más fármacos y, situando el punto de corte en CLT con 7 o más fármacos, al contrario de lo que ocurre en otros estudios2, existe en los varones una tendencia a la polimedicación superior al de las mujeres (p=0,01). No encontramos, sin embargo asociación entre el número de fármacos totales presentes en las CLT y la edad, como sucede en otras publicaciones1-3, lo que puede explicarse bien porque es una muestra homogénea en cuanto a edad o por un error beta subsanable ampliando el número de casos.
La frecuencia de VIN encontrados es del 8%, la mitad que en otros estudios7, si bien estos autores incluyen en este grupo los AINE orales y los antidiabéticos orales (ADO).
El porcentaje de IF detectado no es tan alto como el de Castillo et al (41,5%)3 pero coincide con Arroyo (35%)1. La más detectada por el programa es la de «IECA con ADO», por la potenciación del efecto hipoglucemiante, que ha sido descrito de forma puntual y que en nuestra opinión es de mínima relevancia si consideramos los beneficios que ofrecen los IECA en los diabéticos, disminuyendo el desarrollo de proteinuria, etc. En cuanto a la segunda IF en frecuencia, aunque se ha observado que el nifedipino puede aumentar la resistencia a la insulina10, parece igualmente un fenómeno aislado, siendo considerados en grupo como primer escalón en pacientes con HTA y diabetes tras los IECA y bloqueadores alfa11-13.
Es fuerte la asociación directa existente entre el número total de fármacos por una parte, con la presencia de interacciones (p=0,0000001) (obviamente las probabilidades se multiplican), pero también con la falta de diagnóstico (p=0,0004) y con la presencia de VIN (p=0,004); por tanto, conforme aumenta el número de prescripciones empeora el control de los tratamientos.
Es también lógica la asociación entre el número de fármacos VIN con la falta de diagnóstico (p=0,002), ya que muchos de estos tratamientos son sintomáticos, y por tanto difícilmente catalogables.
Probablemente, otras asociaciones encontradas como la relación entre el número de fármacos VIN con el número de interacciones (p=0,01) o del número de interacciones con la falta de diagnóstico (p=0,01) son factores de confusión dependientes del número total de fármacos. El análisis multivariante podría ser de utilidad en este sentido.
Sin duda la utilidad del programa de detección de IF aumentaría si tuviese más precisión discriminando entre IF relevantes de las que no lo son, y si pudiésemos aplicarlo automáticamente sobre tratamientos de pacientes crónicos previamente informatizados. Puesto que no es así, propondremos crear un sistema de captación de la CLT con múltiples fármacos (mayor o igual a 7) para que un miembro del equipo, con conocimientos en este campo, filtre las de menor importancia, antes de intervenir, informando al médico encargado, avisando telefónicamente al paciente, etc.
